Clave de Radiología

Artefactos

Los artefactos en la ecografía musculoesquelética se refieren a las características de la imagen ecográfica que no representan de forma fiable la estructura anatómica que se encuentra debajo del transductor. El conocimiento de los artefactos es fundamental para interpretar de forma fiable las imágenes de la ecografía musculoesquelética. Algunos artefactos, como la anisotropía, pueden minimizarse con una técnica de exploración adecuada. Otros simplemente deben reconocerse para una interpretación adecuada de las imágenes. Los artefactos pueden incluso proporcionar pistas clínicas para la patología subyacente en algunas circunstancias. Una discusión detallada de todos los artefactos potenciales que se pueden encontrar con el ultrasonido está más allá del alcance de este texto; sin embargo, se mencionan los más comunes.

ANISOTROPÍA

La anisotropía es el artefacto más significativo y comúnmente encontrado con las estructuras superficiales en el ultrasonido musculoesquelético y es particularmente potencialmente problemático cuando se utilizan transductores lineales. Se refiere a la propiedad del tejido de conducir o reflejar diferencialmente las ondas sonoras hacia el transductor en función del ángulo de incidencia de las ondas sonoras. El artefacto anisotrópico se refiere al oscurecimiento y la pérdida de resolución de la imagen (Figuras 4.7 y 13.1). Se produce cuando la aproximación de las ondas sonoras es inferior a la perpendicular (es decir, el ángulo de incidencia es superior a 0 grados) (figura 2.7). Por lo tanto, el examinador debe intentar mantener la dirección del haz lo más cerca posible de la perpendicularidad.

Los tendones son especialmente propensos al artefacto anisotrópico debido a su alta reflectividad y a su orientación lineal uniforme (figura 9.10) (véase el capítulo 7). La mayoría de los demás tejidos presentan cierto grado de anisotropía. La anisotropía también afecta a la visibilidad de la aguja. Debe hacerse un esfuerzo para mantener la onda sonora incidente lo más cerca posible de la perpendicularidad de la aguja. Esto se trata con más detalle en el capítulo 14. Para reducir la anisotropía se deben utilizar técnicas como el cambio de transductor y el balanceo de talón a punta. Estas maniobras se tratan en el capítulo 5.

FIGURA 13.1 Sonograma que demuestra un ejemplo de cambio de señal debido a un artefacto anisotrópico. La imagen muestra una vista de eje largo de un tendón de Aquiles normal con inserción en el calcáneo. Las flechas amarillas representan la dirección de las ondas sonoras de aproximación del transductor. La arquitectura fibrilar normal del tendón se ve hacia la izquierda de la pantalla, donde el ángulo de incidencia es ortogonal al tendón. Obsérvese el aspecto hipoecoico de las fibras del tendón cuando se curvan en un ángulo pronunciado para insertarse en el calcáneo. Se trata de un artefacto anisotrópico relacionado con esta porción del tendón que no es perpendicular al haz de sonido incidente. Este artefacto puede resolverse realizando un balanceo de talón a dedo con el transductor para cambiar el ángulo de incidencia hacia la porción distal. Si no se reconoce el efecto de la anisotropía en una imagen como ésta, se podría llegar a una conclusión errónea de patología.

INADECUADO MEDIO DE CONDUCCIÓN

La ultrasonografía requiere una cantidad suficiente de medio de conducción entre el transductor y la piel del paciente para que las ondas sonoras se desplacen adecuadamente desde el transductor hasta el tejido y de vuelta para proporcionar una imagen clara. Esto suele hacerse con gel de conducción (figura 13.2) o, con menor frecuencia, con almohadillas de separación. Esto es necesario porque las ondas de ultrasonido no se conducen bien a través del aire. Necesitan un medio como el gel o el líquido para crear una buena imagen. El examinador debe utilizar una cantidad abundante de gel de conducción para evitar el artefacto causado por la falta de transmisión efectiva de las ondas sonoras (figura 13.3).

FIGURA 13.2 Imagen que demuestra el uso de gel de conducción para mejorar la transmisión de las ondas sonoras entre el tejido y el transductor.

FIGURA 13.3 Ecografía que demuestra el efecto de un gel de conducción inadecuado en la imagen ecográfica. El tejido es un músculo superficial relativamente uniforme. El lado derecho de la imagen tiene gel bajo el transductor (el gel es la región superficial anecoica en el lado derecho de la pantalla etiquetada como G). Observe que el tejido a la derecha de la flecha amarilla está bajo el gel y es claramente visible. La zona oscura de la izquierda está bajo la parte del transductor sin el gel. Esta imagen deteriorada es el resultado de la falta de transmisión de ondas sonoras entre el tejido y el transductor en el campo donde no hay un medio de conducción adecuado.

Sombreado acústico posterior

El sombreado acústico posterior se refiere a un oscurecimiento de la imagen de ultrasonido debajo de una estructura con una gran cantidad de reflectividad. Ejemplos de ello son la disminución de la señal debajo de tumores, calcificaciones o cuerpos extraños (figura 13.4). El tejido que se encuentra debajo de un objeto de mayor impedancia recibe menos de las ondas sonoras incidentes que el tejido circundante que no está debajo de ese objeto y aparece más oscuro. El estudio de toda la imagen ecográfica en lugar de enfocar simplemente una sola estructura puede ayudar a identificar la sombra acústica posterior al reconocer el oscurecimiento en toda la imagen en una línea vertical. Este artefacto es a veces más evidente que la apariencia de la estructura real que causa la sombra acústica posterior y puede utilizarse para ayudar a identificar la ubicación de un tumor o cuerpo extraño.

FIGURA 13.4 Ecografía que demuestra el efecto de la sombra acústica posterior (flechas amarillas) debajo de un cuerpo extraño altamente reflectante (flecha azul).

REALZAMIENTO ACÚSTICO POSTERIOR

El realce acústico posterior, también conocido como aumento de la transmisión, se produce como resultado de un área focal de impedancia disminuida que conduce a un aumento de la transmisión de las ondas sonoras al tejido inmediatamente inferior. Es esencialmente el recíproco de la sombra acústica posterior. Los quistes y las venas son ejemplos de estructuras que pueden provocar un realce acústico posterior (figura 13.5). Debido a que una mayor cantidad de ondas sonoras regresan al transductor desde el tejido con menor inpendencia por encima de él, ese tejido suele aparecer más hiperecoico. Si la fuente del artefacto puede comprimirse, como una vena, el aumento de la presión del transductor puede reducirlo o eliminarlo. Al igual que ocurre con otros artefactos, debe analizarse toda la imagen para reconocer el brillo focal que se observa en todo el tejido en una línea vertical por debajo de la zona de impedancia disminuida. En algunas circunstancias, el realce acústico posterior puede utilizarse para proporcionar pistas clínicas para la evaluación al aumentar la conspicuidad de las estructuras subyacentes (figura 13.6).

FIGURA 13.5 Sonograma de una vista de eje corto de la vena yugular (flecha amarilla). Obsérvese que el tejido directamente debajo de la vena yugular anecoica (puntas de flecha amarillas) es más hiperecoico que el tejido lateral a ésta. El efecto se produce porque la vena tiene menos atenuación de las ondas sonoras que el tejido sólido circundante.

FIGURA 13.6 Sonogramas que demuestran ejemplos de realce acústico posterior que proporcionan pistas clínicas adicionales. La imagen de (A) es una vista de eje largo del tendón del supraespinoso. En esta imagen, la disminución de la densidad del tejido suprayacente como resultado del desgarro del tendón (flecha azul) da lugar a un realce acústico posterior y a una mejor visualización del borde del cartílago articular (flecha amarilla). El realce del borde del cartílago es un indicio clínico que sugiere la existencia de un desgarro del manguito de los rotadores subyacente, incluso en circunstancias en las que el desgarro es menos conspicuo. La imagen de (B) es una vista de eje largo del tendón del infraespinoso con un quiste labral posterior. Esta imagen muestra una buena visualización del nervio supraescapular que se encuentra debajo del quiste. El nervio suele ser difícil de ver con tanta claridad en circunstancias ordinarias.

ARTIFICIO DE REVERBERACIÓN

El artefacto de reverberación se produce como resultado de la reflexión repetitiva de ida y vuelta entre dos superficies altamente reflectantes (figura 13.7). En la ecografía musculoesquelética, se encuentra con mayor frecuencia con la guía de agujas y los implantes metálicos (figura 13.8). Este artefacto aparece como líneas hiperecoicas igualmente espaciadas que difuminan la imagen. Es especialmente importante reconocer que este artefacto hace que la estructura metálica parezca más gruesa y profunda de lo que realmente es.

FIGURA 13.7 Ilustración del desarrollo del artefacto de reverberación. Las ondas sonoras rebotan de un lado a otro entre un objeto superficial con alta impendencia y el transductor.

FIGURA 13.8 Sonograma que demuestra una vista en el plano de una aguja con artefacto de reverberación. La punta de la aguja se identifica por la posición de la flecha amarilla. El artefacto hiperecoico igualmente espaciado (flechas azules) está debajo de la aguja real.

Otras formas de descripciones específicas del artefacto de reverberación incluyen el artefacto de cola de cometa y de anillo. El artefacto de cola de cometa suele producirse debido a la reflexión entre dos estructuras estrechamente situadas. La apariencia de cola cónica es el resultado de la atenuación del artefacto a medida que se desplaza más profundamente (Figura 13.9). El artefacto de cola de cometa tiene un aspecto similar, pero está relacionado con bolsas de aire profundas.

FIGURA 13.9 Sonograma que demuestra un aspecto parecido al artefacto de cola de cometa (flechas azules). El artefacto se encuentra debajo de una estructura altamente reflectante (flecha amarilla) y se estrecha con la atenuación a medida que se extiende más profundamente.

Otros artefactos

Hay muchos otros tipos de artefactos que se observan con la ecografía y una descripción detallada está fuera del alcance de este texto. Muchos de ellos están relacionados con las variaciones de la señal entre tejidos de diferentes densidades. Las imágenes de ultrasonido se basan en la suposición de que las ondas sonoras viajan a través del tejido a una velocidad relativamente uniforme (1.540 m/s en el tejido humano). La variación de los tejidos con densidades significativamente diferentes puede «engañar» al instrumental para crear una imagen que no represente completamente la estructura anatómica. La refracción y la atenuación excesivas también pueden producirse con tejidos de diferentes densidades. Estos tipos de artefactos suelen ser más problemáticos en la ecografía de estructuras más profundas que las que se suelen ver en una evaluación musculoesquelética.