Clinical & Medical Case Reports

Las enfermedades parasitarias constituyen una de las causas de morbilidad más importantes a nivel mundial, reflejando las deficiencias sanitarias propias de las zonas pobres, con hacinamiento y manejo inadecuado del agua y las excretas. La amibiasis representa un importante problema de salud pública, especialmente en México como zona endémica. Se trata de la tercera enfermedad parasitaria más importante del mundo.2,3 La prevalencia es de alrededor del 10%, llegando al 50-80% en países en desarrollo y zonas tropicales. La letalidad asociada a las complicaciones se estima entre el 0,1 y el 0,25%. La amibiasis invasiva se concentra en algunos países como México, el sur de América, el sur de Asia, el este y el oeste de África.2,3 Aunque las enfermedades diarreicas han presentado un descenso en México, y la incidencia de esta patología ha disminuido en los últimos 20 años, sigue estando entre las primeras veinte causas de morbilidad, actualmente en el sexto lugar.2 Según la ubicación geográfica en el país, los estados del sur y sureste tienen la mayor incidencia en México. La amibiasis afecta al colon, pero el hígado es el órgano extraintestinal más frecuentemente afectado. Las infecciones incluyen una amplia variedad de presentaciones como estado de portador asintomático, colitis y formación de abscesos o perforación. Se ha demostrado que la Entamoeba trofozoitos histolytica viaja del colon al hígado a través del sistema venoso portal, y es responsable de la enfermedad invasiva. La invasión intestinal se caracteriza por úlceras en forma de «botón de camisa» en la superficie mucosa.4,5 En raras ocasiones, los pacientes con una larga evolución de la enfermedad desarrollan lesiones exofíticas, inflamatorias y asustadas conocidas como «amebomas» o granulomas, con una incidencia del 1,5 al 8,4%.5-7 El tejido necrótico durante la colitis amebiana es sustituido por una extensa reacción inflamatoria y una lesión pseudotumoral, probablemente secundaria a una infección bacteriana sincrónica. Los amebomas pueden ser únicos o múltiples, y suelen presentarse en varones de entre 20 y 60 años. La localización más frecuente es en ciego, apéndice cecal y unión recto-sigmoidal en este orden. Otras localizaciones descritas son la flexura hepática, el colon transverso y la flexura esplénica.8 En nuestra revisión de la literatura, no hemos identificado ningún informe previo de ameboma pancreático o de la ampolla de Vater. En el presente caso no se sospechó por estudios de imagen y porque la presentación fue sin ictericia aunque la lesión infiltra la ampolla de Vater, lo que hace más difícil su sospecha, con remoción quirúrgica por procedimiento de Whipple pero sin consenso en el manejo por la rareza del caso. El diagnóstico diferencial incluye el tumor ileocecal como el tuberculoma, el linfoma, el adenocarcinoma, la enfermedad de Crohn, la enfermedad fúngica atípica, las malformaciones arteriovenosas y la diverticulitis.9,10 Histológicamente se puede observar que los frascos parecen úlceras que se extienden hasta la capa submucosa, asociadas a un exudado extenso necrótico e inflamatorio. A menudo la capa mucosa adyacente es normal y no hay granulomas.10

El diagnóstico preoperatorio parece ser muy difícil y generalmente se pasa por alto el enema opaco que revela múltiples cambios en un paciente con colitis amebiana la presencia de estenosis o una imagen de aspecto tumoral puede confundirnos para el informe final.11 La ecografía y la tomografía computarizada contrastada podrían detectar una lesión de colon indistinguible de un cáncer y no pueden permitirnos sospechar una amibiasis invasiva, y para ello se requeriría una colonoscopia, preferiblemente con luz verde indocianina e imagen directa, más el examen histopatológico.12 En un escenario de emergencia con presentación de abdomen agudo, como en este caso, la sospecha diagnóstica de ameboma no es esencial y de acuerdo a los hallazgos quirúrgicos se resolvería, con análisis histopatológico posterior si se identificó y resecó la lesión.13 En México Rodea y cols analizaron 25,840 cirugías abdominales urgentes de 1970 a 2007, con 129 casos con complicaciones colónicas secundarias a amibiasis. De los anteriores, sólo se reportaron seis casos de ameboma, todos ellos en colon derecho, presentados con abdomen agudo o signos de obstrucción intestinal, sólo diagnosticados después de la cirugía por examen histopatológico.14 En el caso presentado, por la presencia de un tumor de colon derecho probablemente maligno y complicado con perforación, se justificó una hemicolectomía extendida con criterio oncológico. Los amebomas deben incluirse en el diagnóstico diferencial de los tumores colónicos insospechados, además no requiere resección, justificando no resecar en caso de hallazgo incidental hasta estudios complementarios, a menos que se presente una complicación como hemorragia masiva, obstrucción o perforación.15

Frecuentemente los amebomas pueden ser tratados médicamente con buenos resultados. Sin embargo, en casos complicados como la perforación colónica se puede presentar una mala respuesta y la cirugía debe ser la única opción.16 El tratamiento médico recomendado incluye 5 a 10 días de metronidazol por vía oral (750 mg cada 8 horas), más un fármaco antiamibiano intraluminal como Furoato de Diloxanida o Paromicina.17 Después de cuatro meses de tratamiento se debe realizar una colonoscopia para visualizar las mejoras, y la remisión total a los ocho meses.18,19

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