Clips para aneurismas: Lo que todo residente debe saber Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: LA BÚSQUEDA – COMENTARIO

Año : 2015 | Volumen : 63 | Número : 1 | Página : 96-100

Los clips para amnias: Lo que todo residente debe saber
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Departamento de Neurocirugía, Instituto Jawaharlal de Educación e Investigación Médica de Postgrado, Pondicherry, India
2 Neurocirujano Consultor, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, India
3 Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, India

Dirección de correspondencia:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Source of Support: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno

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DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Cómo citar este artículo:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Lo que todo residente debe saber. Neurol India 2015;63:96-100

Cómo citar esta URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Clips de aneurisma: Lo que todo residente debe saber. Neurol India 2015 ;63:96-100. Disponible en: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

» Evolución de los clips para aneurismas y principios básicos

La evolución de los clips para aneurismas es un testimonio de la tenacidad y el ingenio de los neurocirujanos vasculares, y de su búsqueda para desarrollar una cura para una enfermedad, que antes se creía insuperable. Los clips para aneurismas han sufrido muchos cambios, tanto en los materiales con los que se fabrican como en el intrincado diseño de sus mecanismos. A medida que los métodos endovasculares de tratamiento de los aneurismas intracraneales ganan más aceptación y uso, el conocimiento de la evolución y los principios fundamentales del uso de los clips para aneurismas puede resultar cada vez más oscuro para los actuales aprendices de neurocirugía. Este artículo es un intento de inspirar al neurocirujano en ciernes contándole la historia de cómo evolucionó este increíble instrumento. También describiremos los principios básicos de su uso.

» Evolución del diseño y la mecánica del clip

El clip de aneurisma moderno es el resultado de casi un siglo de innovación, desde los clips de plata maleables de Cushing y los clips reposicionables con resorte de Mayfield hasta su avatar moderno actual. Dandy fue el primero en utilizar un clip en un aneurisma. En 1937, aplicó un clip de plata maleable en forma de V en el cuello de un aneurisma de la arteria carótida interna (ACI) y obtuvo excelentes resultados.

Hay cuatro diseños principales de clips disponibles actualmente en el mercado, que son el McFadden Vari-Angle, el Sundt Slim-Line y los clips tipo Sugita y Yasargil. De estos, los dos últimos son los que están disponibles habitualmente.
El mecanismo de apertura y cierre del clip es la base para dividir los clips en tipo U/V, pivote, fulcro móvil y tipos alfa.
El clip de configuración U/V, cuando fue diseñado originalmente por Cushing, era maleable a. Olivecrona añadió bridas al clip para que pudiera abrirse en caso de aplicación incorrecta. Un avance importante fue la incorporación de un mecanismo de resorte para permitir la apertura y reaplicación repetida. Según McFadden, el mecanismo de resorte fue desarrollado en 1840 por el fabricante de instrumentos francés Joseph Charriere. Lo describió como una de las alteraciones más significativas en el diseño básico del fórceps. La modificación del diseño de Charriere invirtió la acción del fórceps, abriendo las hojas cuando se comprimían y dejando que se cerraran cuando se soltaban.

Figura 1: Diagrama esquemático de varios diseños de pinzas. (a) Pinza en V con pestaña olivecrona. Al presionar las hojas se deforma el clip y se cierra el aneurisma. Las fuerzas peligrosas generadas podrían lacerar el cuello. El tipo U reduce este riesgo y mejora la fuerza de sujeción en la punta. (b) Clip de tipo pivote con un punto de pivote central y un muelle externo. (c) Clip de fulcro móvil. Las hojas se tocan entre sí, pero no se cruzan en la base. (d) Pinza alfa. Obsérvese que las hojas se cruzan Haga clic aquí para ver

El clip de pivote se asemeja a una pinza de la ropa con un pivote central y un mecanismo de resorte externo para permitir la apertura b. Entre los ejemplos de estos se incluyen los clips Heifetz y Lougheed-Kerr.
El siguiente desarrollo en el diseño de clips fue el desarrollo de clips que no tenían resortes externos, sino que estaban diseñados para abrirse y cerrarse basándose en las propiedades elásticas del metal y la forma del propio clip. El primero de ellos fue el clip Scoville de fulcro móvil, que tenía la ventaja de no atrapar las ramas o la pared del vaso en su punto de fulcro c. Sin embargo, el clip Scoville tenía tendencia a deslizarse.
El clip alfa es el diseño más extendido hoy en día d. Los populares clips Yasargil y Sugita siguen este diseño. Se trata simplemente de un diseño de eje cruzado que se asemeja a la primera letra griega ‘α’.
Los clips también se clasifican en estándar y mini en función de su tamaño. Están disponibles en una gran variedad de formas y tamaños. Los clips Sugita y Yasargil, tan de moda, están disponibles en tamaños estándar, mini y extralargo. También están en una gran variedad de formas: rectas, curvadas hacia delante, hacia atrás y hacia los lados, dobladas hacia delante, hacia atrás y hacia los lados, y en forma de bayoneta.

Además, los clips también pueden ser fenestrados. Un clip fenestrado tiene un segundo bucle aparte del alfa para incorporar una rama si es necesario. Kees fabricó un clip fenestrado de la noche a la mañana cuando el profesor Drake le pidió que creara un clip especial para un aneurisma de bifurcación basilar que, de otro modo, sería imposible de cerrar. La arteria cerebral posterior ipsilateral se conservó dentro de la fenestración.
Los tipos de clip que merecen ser mencionados son los clips de refuerzo, los clips de barra en T y los clips de injerto de Sundt. Un clip de refuerzo se utiliza para aumentar un clip largo colocado en el cuello de un aneurisma gigante. Los clips largos tienen poca fuerza de cierre en la punta. Un clip de refuerzo se ajusta sobre el clip largo reforzando el cierre a través del cuello y evitando su deslizamiento. Los clips de barra en T ayudan a la reconstrucción de la arteria matriz al tener un segmento horizontal que es perpendicular a la dirección del propio clip. El segmento horizontal ocluye el cuello mientras la arteria madre se incorpora a una fenestración. El clip de Sundt incorpora una malla de dacrón para reparar la pared del vaso desgarrada accidentalmente durante la cirugía. Estos clips, aunque rara vez están disponibles en la actualidad, pueden utilizarse en aneurismas ampollares o durante desgarros catastróficos del cuello del aneurisma.

» Ciencia de los materiales en los clips para aneurismas

Los primeros clips para aneurismas se fabricaban con materiales tradicionalmente considerados biológicamente inertes, como la plata. Durante un período prolongado, la plata tiene la propensión a causar una reacción tisular sustancial y una tendencia a corroerse in vivo. El acero fue el siguiente material elegido. Las aleaciones de acero inoxidable, como la 301 SS, se utilizaron para fabricar los primeros clips de tipo Drake y Yasargil. Los cirujanos han llegado a fabricar clips con oro procedente de tiendas de suministros dentales. A medida que se popularizó el uso de la resonancia magnética (RM), creció la demanda de clips compatibles con la RM, lo que llevó al uso de aleaciones especiales como MP 35 N (Sundt Slim-Line), aleaciones de cobalto como Phynox (Yasargil FE) o Eligiloy (Sugita Standard). En la práctica actual, tanto los clips Yasargil como los Sugita se fabrican con titanio de calidad médica. Los clips de titanio tienen una interferencia mínima con la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética en comparación con el Phynox. Recientemente también se han creado clips de cerámica para reducir aún más las posibilidades de degradación de la imagen por RM debido a los artefactos de susceptibilidad.

Los clips temporales y permanentes se clasifican según la fuerza de cierre que generan. Esta distinción es importante cuando se considera la necesidad de una oclusión temporal del vaso principal o proximal antes de asegurar el aneurisma.
Los últimos clips temporales de Yasargil y Sugita muestran una presión de cierre de entre 0,88-1,08N (90-110g) y 0,69N (70g), respectivamente. Los clips permanentes tienen una presión de cierre de 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) y 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). La presión de cierre es la más baja en la punta y la máxima en el pivote. Los estudios han demostrado que la presión de cierre podría ser peligrosamente alta cerca del pivote y podría provocar la rotura de un aneurisma incluso cuando se aplica un clip temporal.
En los últimos años, los clips para aneurisma han evolucionado para ser más seguros; más versátiles; y muestran una rica variedad de tamaños, formas y materiales. El armamento ampliado ayuda al cirujano neurovascular a abordar casi cualquier configuración de aneurisma.

» Principios básicos del clipaje

El clipaje de un aneurisma requiere planificación y disección deliberada. Un cirujano tranquilo, sentado en una silla de operaciones, apoyando los codos y las manos en una posición ergonómica puede controlar los temblores y aumentar su eficiencia motora. El control del microscopio con la boca facilita los cambios minúsculos en el ángulo de visualización sin quitar las manos. La disección aracnoidea aguda y el sondeo suave con un disector redondeado revelan la anatomía del cuello del aneurisma, las ramas asociadas y las perforadoras, al tiempo que evitan la cúpula.
Las maniobras arriesgadas, como la liberación de un vaso adherido a la frágil cúpula del aneurisma o el avance de un clip permanente, se llevan a cabo después del clipado temporal para suavizar el aneurisma.
El cirujano necesita ver ambos lados del cuello y las dos hojas del clip en el momento de la aplicación. El microscopio debe estar inclinado para lograr este objetivo. Sin embargo, esta vista no suele mostrar la punta de las cuchillas una vez que han avanzado y se han cerrado. Después de la aplicación, el microscopio se inclina oblicuamente para verificar que las hojas de la pinza han pasado el cuello por completo. Cuando el cuello del aneurisma es cerrado por las hojas del clip, el diámetro del cuello aumenta aproximadamente un 50%. Por lo tanto, las hojas del clip deben ser mucho más largas (1,5 veces el diámetro del cuello). El cierre incompleto del cuello en la parte distal del cuello del aneurisma es la causa más común del llenado persistente de la cúpula. En la mayoría de los casos, el clip puede avanzar para cerrar el cuello por completo. También se han notificado casos muy raros de llenado persistente del aneurisma a través del diminuto hueco de la parte proximal de un clip de tipo Yasargil o Sugita relativamente corto que se aplicó demasiado lejos.

También puede producirse un cierre incompleto de las puntas de la hoja, porque las partes proximales de las hojas se mantienen abiertas por el tejido aneurismático voluminoso o ateromatoso. En esta situación se puede realizar un clip en tándem con un clip fenestrado. Se coloca primero un clip fenestrado y luego se cierra la parte proximal del cuello con clips rectos adicionales.

» Dirección del clip

Es importante recordar las reglas de Rhoton sobre la formación de aneurismas mientras se comprenden los principios fundamentales de la aplicación de clips. Las reglas establecen que (i) los aneurismas surgen en los lugares de ramificación de la arteria matriz (rama lateral o bifurcación), (ii) los aneurismas surgen en los giros o curvas de la pared externa de la arteria donde el estrés hemodinámico es mayor, (iii) los aneurismas apuntan en la dirección en la que la sangre habría ido si la curva en el lugar del aneurisma no estuviera presente, y (iv) cada aneurisma está asociado con un conjunto de arterias perforantes que deben ser preservadas. Por lo tanto, según la regla 1, los clips deben aplicarse perpendicularmente a la arteria aferente y paralelamente a las ramas eferentes con aneurismas en bifurcación, mientras que según las reglas 2 y 3, el clip se aplica paralelamente a la arteria matriz con aneurismas en curva (aneurismas de la arteria oftálmica y de la arteria hipofisaria superior (AHS)). Según la regla 4, el clip se aplica en paralelo a la línea de las perforadoras a través de la base del aneurisma.
En la medida de lo posible, la dirección del clip debe ser paralela a la dirección del vaso matriz y del cuello. Este ángulo impide que se produzcan pliegues en el vaso principal y también evita que las perforadoras queden atrapadas en la punta del clip. Hay más posibilidades de que se rompa el cuello del aneurisma si el clip se coloca perpendicular a la arteria principal. Para los aneurismas de la arteria comunicante anterior, la arteria cerebral media (ACM), la bifurcación basilar, la arteria oftálmica de la ACI y muchos otros aneurismas, la colocación paralela de los clips es crucial. Para los aneurismas de la ACI que apuntan hacia abajo, como los aneurismas hipofisarios superiores, es preferible un clip fenestrado en ángulo recto, que incorpore la ACI en la fenestración. Sin embargo, para algunos aneurismas como el aneurisma comunicante posterior (PCOM), una colocación perpendicular del clip suele ser suficiente y segura.

» Clip temporal: ¿Una regla o una elección?

Muchos cirujanos abogan por el uso casi rutinario de clips temporales en el vaso madre, especialmente en aneurismas rotos, antes de la disección final y la colocación del clip permanente. El clip temporal ablanda el aneurisma y hace que el cuello sea más flexible, facilitando la disección de los vasos adheridos. La colocación planificada del clip temporal reduce el riesgo de pérdida masiva de sangre y el oscurecimiento del campo operatorio en caso de rotura. Una situación particular en la que se podría considerar evitar la aplicación de clips temporales es cuando los vasos son muy ateroscleróticos. Sin embargo, algunos cirujanos evitan la colocación rutinaria de clips temporales y reservan su uso sólo cuando se produce una rotura aneurismática intraoperatoria.
Clips tentativos
Un clip colocado de forma subóptima puede utilizarse normalmente en nuestro beneficio como clip tentativo no retirándolo apresuradamente, sino apilando otro clip encima o debajo y retirando después el primer clip. Esta maniobra es especialmente útil cuando un aneurisma sangra prematuramente. Un clip provisional puede utilizarse como medio de control temporal del flujo cuando no se establece el control proximal.

» Ejemplos de diferentes tipos de clips utilizados en varios aneurismas: Escenarios de casos

Aneurismas de la arteria PCOM
La mayoría de los aneurismas del PCOM se clipan utilizando un clip recto simple. La arteria PCOM suele nacer proximal al cuello del aneurisma a. Un aneurisma que apunte más ventralmente puede requerir un clip fenestrado en ángulo recto.

Figura 2: (a) El aneurisma de la arteria PCOM que se proyecta lateralmente se clipa con un clip recto. Las dos hojas del clip y los lados del aneurisma deben visualizarse y los orígenes de la arteria PCOM y la arteria coroidea anterior deben estar libres. (b) Los aneurismas de la ACM suelen tener una base amplia, son ateroscleróticos y pueden requerir múltiples clips. Aquí, la parte de proyección anterior del aneurisma de la ACM derecha se clipó con un clip recto paralelo a la M1 y la parte de proyección posterior se obliteró con un clip fenestrado. (c y d) Obsérvese que el talón del clip fenestrado se cruza con el clip recto. PCOM = comunicante posterior, ACM = arteria cerebral media Haga clic aquí para ver

Aneurismas de ACM
Los aneurismas de ACM se recortan de muchas maneras: Recorte simple, recorte múltiple, recorte fenestrado y reconstrucción del vaso b, c y d. Es importante colocar las hojas del clip paralelas a las ramas. En un aneurisma de base ancha, esto puede requerir un clip curvo, que coincida con la curva de la bifurcación. Un pequeño cuello residual puede cliparse con un miniclip adicional.

Aneurismas de la arteria comunicante anterior
Los aneurismas de proyección inferior pueden cliparse fácilmente con un simple clip recto, teniendo cuidado de no coger el A1 contralateral en el extremo distal del clip a-d. Del mismo modo, el aneurisma de proyección anterior se aborda con un simple clip recto o curvo. Al clipar aneurismas de proyección superior, el A2 ipsilateral puede interponerse en el cuello. Una opción es manipular un clip recto anterior o posterior al A2 cerrándolo en paralelo al segmento comunicante. Si esto no es posible, un clip recto fenestrado puede ser apropiado, salvando el A2 ipsilateral en la fenestración. Los aneurismas que apuntan hacia atrás son los más difíciles y suelen requerir un clip fenestrado en ángulo, que rodee el A1, A2 y/o el propio complejo ACOM ipsilateral.

Figura 3: Los aneurismas de proyección inferior y anterior del ACOM se clipan con clips rectos. Los aneurismas de proyección inferior ocultan el A1 contralateral. (a) Obsérvese que las hojas del clip se detienen antes del A2 contralateral, que queda oculto por el aneurisma de proyección anterior (b). El clip se manipuló por delante del A1 ipsilateral. En el caso de la proyección superior (c) se utilizó el clipaje en tándem para que los clips no sean perpendiculares a las perforadoras. En el caso de un aneurisma de proyección posterior que rodea el A1 ipsilateral (D) se utiliza un clip fenestrado angulado. ACOM = Comunicante anterior Haga clic aquí para ver

Aneurismas de la ACI supraclinoide
Estos aneurismas se clipan tras perforar la apófisis clinoide anterior y cortar el anillo dural distal para visualizar completamente el cuello. Los aneurismas ICA-oftálmicos se suelen clipar con un simple clip de ángulo lateral a y b. A veces hay que tomar la arteria oftálmica en la fenestración. En cambio, los aneurismas hipofisarios superiores requieren un clip fenestrado en ángulo recto, tomando la ACI dentro de la fenestración. Es importante preservar el PCOM y la arteria coroidea anterior en este clipaje.

Figura 4: (a) Los aneurismas ICA-oftálmicos requieren una clinoidectomía. Se observa el remanente del puntal óptico y el anillo dural. Un pequeño aneurisma ha sido recortado con un clip ligeramente curvado. (b) El cuello de un aneurisma de la arteria hipofisaria superior se aleja del cirujano por detrás de la ACI. Se cierra con un clip fenestrado. El clip puede avanzar correctamente por el cuello más allá del anillo proximal sólo si el anillo dural distal está bien disecado. ICA = Arteria carótida interna Haga clic aquí para ver

Aneurismas de la bifurcación basilar
Los aneurismas que se proyectan superiormente se clipan con un clip recto, paralelo a ambas ACP. Del mismo modo, los aneurismas de proyección anterior se clipan con una trayectoria de clip lateral, con un clip recto. Con aneurismas de proyección más posterior, se puede requerir un clip fenestrado, tomando la PCA ipsilateral en la fenestración.

» Referencias

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Figuras

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