Complicaciones asociadas a la cirugía de bichectomía
DISCUSIÓN
En 1802, Marie-Francois Xavier Bichat, un anatomista francés muy respetado en la época, describió el aspecto graso de la almohadilla de grasa bucal . A partir de sus estudios de autopsia, se introdujeron varias estructuras que recibieron su nombre, como la fosa pterigopalatina, llamada inicialmente fosa de Bichat y la protuberancia de Bichat, conocida popularmente como bola de Bichat, que hace referencia a la almohadilla grasa bucal . Se localiza en el llamado espacio masticatorio presentando un peso medio de 9,3 gramos y un volumen medio de 9,6 ml, con poca variación entre el lado derecho y el izquierdo (alrededor de 1,5 gramos) , y, habitualmente, se extraen entre 4 y 6 gramos en ambos lados . Para Kahn et al. en adultos, la almohadilla de grasa bucal es una grasa blanca pura, con pocas trabéculas fibrosas, diferenciándose de la grasa subcutánea, que es más fibrosa. Por lo tanto, fue descrita por primera vez como una glándula por Heister en 1732.
La almohadilla de grasa bucal está compuesta por el cuerpo principal y cuatro extensiones, que son la bucal, la pterigoidea, la superficial y la temporal profunda. Teniendo en cuenta la encapsulación, los ligamentos y la nutrición de las arterias, la almohadilla grasa bucal puede dividirse en tres lóbulos, que son el anterior, el intermedio y el posterior. Del lóbulo posterior de la almohadilla grasa bucal derivan las extensiones bucal, pterigoidea, pterigopalatina y temporal.
Cada lóbulo de la almohadilla de grasa bucal está rodeado por una membrana fibrosa, o cápsula, unida por algunos ligamentos y nutrida por diferentes fuentes de arterias, y existe un plexo vascular por debajo de la cápsula del lóbulo . Esta cápsula separa los grupos de lóbulos adiposos entre sí, convirtiéndolos en compartimentos independientes, creando así un espacio natural entre los lóbulos. Según Stuzin y Matarasso, esta cápsula debe romperse suavemente, con la ayuda de tijeras o pinzas, durante la intervención quirúrgica de la bolsa de grasa bucal.
La extensión bucal del lóbulo posterior de la bolsa de grasa bucal es la que proporciona el contorno facial y la plenitud a la mejilla. Corresponde a la parte inferior del lóbulo posterior, justo por debajo del conducto parotídeo, por lo que su volumen puede afectar al aspecto facial a lo largo de la vida del individuo . La prolongación temporal profunda y la prolongación pterigoidea son accesibles por encima del arco cigomático y parecen tener poca influencia en el contorno facial .
Por lo tanto, la porción de la almohadilla de grasa bucal que se manipula en las intervenciones quirúrgicas, ya sea para su extirpación o no, es la extensión bucal del lóbulo posterior de la almohadilla de grasa bucal, por lo tanto, debe haber una mayor discusión considerando esta extensión.
Considerando la anatomía de la extensión bucal de la almohadilla de grasa bucal, es importante revisar los músculos masticatorios . La extensión bucal es el segmento más superficial de la almohadilla grasa bucal, situada en la mejilla, justo debajo del conducto parotídeo, extendiéndose a lo largo del borde anterior del músculo masetero, mientras desciende hasta la región retromolar mandibular. Cubre la parte principal del músculo buccinador cuando cruza la mejilla. En los informes presentados en este estudio, el músculo buccinador fue separado para acceder intraoralmente a la extensión bucal del cuerpo adiposo de la mejilla.
La arteria facial, la vena facial transversa y la arteria maxilar interna y sus anastomosis son los vasos que nutren la almohadilla de grasa bucal . El límite anterior de la extensión bucal de la almohadilla de grasa bucal está marcado por el paso de la arteria y la vena facial, que están en el mismo plano que la extensión bucal de la almohadilla de grasa bucal . La rama de extensión bucal de la arteria facial media se extiende hacia adelante desde el espacio, entre la parótida y el músculo masetero, y entra en la extensión bucal . La arteria inferior del buccinador, rama de la arteria facial, se divide en ramas anterior y posterior en la superficie del músculo buccinador. La rama anterior nutre el lóbulo intermedio del cuerpo adiposo bucal, mientras que la rama posterior de la arteria buccinadora nutre el lóbulo posterior del cuerpo adiposo bucal . Durante las intervenciones para acceder intraoralmente a la almohadilla de grasa bucal, los hematomas pueden estar relacionados con un traumatismo en la rama inferior del buccinador de la arteria facial. En el caso 2, comunicado en este trabajo, los hematomas están posiblemente relacionados con un traumatismo en esa rama de la arteria facial.
El conducto parotídeo atraviesa toda la superficie lateral de la almohadilla adiposa bucal o la penetra . La prolongación bucal es la parte inferior del lóbulo posterior, por debajo del conducto parotídeo . El conducto parotídeo se localiza superficialmente en la almohadilla de grasa bucal, penetrando en ella y en el músculo buccinador, y luego se abre en la cavidad oral, mesial al segundo molar superior. En el caso 1, reportado en este estudio de investigación, se observó lesión del conducto parotídeo, con edema debido a la acumulación de exudado salival, requiriendo drenaje.
Directamente debajo del conducto parotídeo, se encuentran varias ramas pequeñas del nervio facial y la gran rama bucal . Las ramas bucales del nervio facial presentan dos localizaciones en la almohadilla de grasa bucal: en primer lugar, se cruzan superficialmente con la grasa bucal y, en segundo lugar, pasan por toda su extensión . En el caso 3, comunicado en este estudio de investigación, la parálisis estaba posiblemente asociada a lesiones de las ramas bucales del nervio facial.
Como se ha descrito anteriormente, la no observación de las estructuras anatómicas que rodean la extensión bucal del cuerpo de la mejilla durante la técnica quirúrgica puede causar daños estructurales y complicaciones graves. Así, en 1991, Matarasso propuso una técnica de extirpación segura, que consiste en la identificación de la papila del conducto parotídeo, situada por encima y, aproximadamente, 1cm lateral al campo operatorio. Así, se realiza una incisión de 2,5 cm, 1 cm por debajo y lateral a la papila del conducto parotídeo. Se expondrán las fibras del músculo buccinador separadas por un instrumento no cortante, se expondrá la grasa y se penetrará en ella la membrana que la recubre. Se establecerá una maniobra, ejerciendo una presión externa sobre la cara, por debajo del arco cigomático, para forzar el cuerpo adiposo bucal hacia la dirección intraoral. En 1990, Stuzin et al. informaron que la incisión preferida era la intraoral, en el fondo del vestíbulo, comenzando por encima del segundo molar y extendiéndose, posteriormente, 2cm, exponiendo las fibras del músculo buccinador. Por lo tanto, de acuerdo con Matarasso , la grasa está involucrada por una fascia y debe ser rota suavemente con pinzas o tijeras. En los tres casos descritos, la incisión se realizó de forma intraoral, siguiendo la técnica propuesta por Matarasso . Sin embargo, en el caso 2, debido a la imposibilidad de localizar el cuerpo graso bucal, el clínico optó por la técnica recomendada por Stuzin et al. , aunque sin éxito. Stuzin et al. informaron de que las complicaciones de la extracción del cuerpo graso bucal son mínimas y, teniendo en cuenta los aspectos de la técnica intraoral, no hubo ningún informe que describiera una lesión del nervio facial, un hematoma o una infección. Sin embargo, el edema postoperatorio es común y se resuelve en 2-4 meses. Sin embargo, en los casos presentados en este estudio, se observaron las siguientes complicaciones: lesión de las ramas orales del nervio facial, hematomas y edemas, infección con supuración externa a la mejilla y obstrucción del conducto parotídeo.
A pesar de que la intervención quirúrgica de la almohadilla de grasa bucal se produce para armonizar el contorno facial, ya que esta estructura anatómica proporciona plenitud a la mejilla y es responsable del contorno facial, en Odontología, se enumeran en la literatura muchas otras aplicaciones clínicas para el uso de la almohadilla de grasa bucal como: armonización del contorno facial en casos de hipertrofia de maseteros; reparación de defectos causados por resecciones tumorales, quistes maxilares y comunicación oro-antral; corrección de defectos postraumáticos; reconstrucción del paladar blando y de los defectos del paladar duro; uso como relleno estético para proporcionar volumen labial, premaxilar y paranasal; en la región malar uso como relleno en casos de perforación de la membrana del seno maxilar . En los casos 1 y 3 reportados en este estudio de investigación, el propósito de la intervención quirúrgica fue cambiar el contorno facial de los pacientes, haciéndolo más suave y agradable. En el caso 2, la paciente tenía como queja principal la asimetría facial, por lo que se extirpó unilateralmente el cuerpo adiposo bucal para establecer la simetría facial.