Conjuntiva
I.
La conjuntiva (Fig. 7.1) es una membrana mucosa, similar a las membranas mucosas de otras partes del cuerpo, cuya superficie está compuesta por un epitelio escamoso no queratinizante, entremezclado con células caliciformes (moco), células de Langerhans (células de apariencia dendrítica que expresan antígeno de clase II) y melanocitos dendríticos ocasionales.
A.
Células madre
Las células madre del epitelio se localizan cerca del limbo y su pérdida puede provocar el agotamiento de la población epitelial conjuntival. Esta pérdida de células madre, que puede presentarse como una complicación tardía, puede tener muchas causas, incluyendo el uso de antimetabolitos en la cirugía de filtración del glaucoma.
La positividad inmunohistoquímica de K12 es altamente específica para el epitelio corneal, mientras que la positividad de K7/K13/MUC5AC refleja la diferenciación conjuntival. Estas características son útiles en el diagnóstico de la deficiencia de células madre limbales en la que las células conjuntivales migran a la superficie corneal central.
En los casos de deficiencia de células madre sin un origen identificable, como la aniridia, la queratopatía neurotrófica, el pterigión y la pérdida o ausencia de glándulas de meibomio, puede ser que la fuerza de los párpados durante el parpadeo provoque microtraumatismos repetidos en el limbo superior, ya sea directamente o en asociación con el uso de lentes de contacto, lo que provoca un fallo de las células madre del limbo superior.
Las células madre del limbo también se caracterizan por un «ciclo lento», lo que ayuda a asegurar que están protegidas del daño del ADN.
La deficiencia de células madre idiopática es rara, se encuentra más comúnmente en las mujeres, y puede ser familiar en algunos casos. Los pacientes presentan una fotofobia grave y, en el examen clínico, tienen una vascularización corneal acompañada de la pérdida de las empalizadas limbares de Vogt, un epitelio corneal periférico nebuloso y la presencia de células caliciformes conjuntivales por citología de impresión. En raras ocasiones, se ha descrito en niños.
B.
La homeostasis de la conjuntiva depende, en parte, del mantenimiento de una película lagrimal normal, que se compone de capas lipídicas, acuosas y mucoides (la capa mucoide está más próxima al epitelio corneal y la capa lipídica está en la interfaz película lagrimal:aire). Se han documentado anomalías de la película lagrimal en relación con el tabaquismo, el síndrome de pseudoexfoliación y el glaucoma de pseudoexfoliación, que se reflejan en una citología de impresión conjuntival anormal y en una morfología alterada de las células caliciformes.
El tabaquismo tiene un efecto deteriorante sobre la película lagrimal en general, y sobre su capa lipídica en particular. Da lugar a una disminución de la cantidad y la calidad de la película lagrimal, a una disminución de la sensibilidad de la córnea y a una metaplasia escamosa, y este deterioro está relacionado con la cantidad de tabaco.
El patrón de expresión del antígeno leucocitario humano (HLA)-DR en los ojos secos leves y moderados parece reflejar la progresión de la enfermedad, y sugiere que la inflamación puede ser una causa primaria del daño de la superficie ocular.
La metaplasia escamosa del epitelio de la superficie ocular y las anomalías de la función lagrimal ocular se han asociado al tratamiento con interferón y ribavirina para la hepatitis C. Del mismo modo, la conjuntiva en la beta-talasemia presenta pérdida de células caliciformes y metaplasia escamosa conjuntival.
La inflamación desempeña un papel importante en la patogénesis del ojo seco.
El síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos puede promover la disfunción de las glándulas de meibomio y aumentar los signos y síntomas del ojo seco. En los pacientes con ojo seco, el grado de metaplasia conjuntival, caracterizado por un aumento de la estratificación, el tamaño celular epitelial y una pérdida general de células caliciformes, se correlaciona con la gravedad clínica de su trastorno.
Los niveles de expresión del gen de la mucina, en particular el MUC1, están disminuidos en el ojo seco, y son biomarcadores, que pueden evaluarse utilizando muestras de citología de impresión.
La línea de Marx representa una estrecha línea de células epiteliales posterior a los orificios de la glándula tarsal a lo largo de la zona marginal del párpado, con una anchura media de 0,10 mm, y se tiñe con tinte verde de lisamina. Se cree que es el sitio natural de contacto por fricción entre el margen del párpado y las superficies de la conjuntiva bulbar y la córnea, más que el borde del menisco lagrimal o la ubicación del borde del río lagrimal.
II.
El epitelio conjuntival descansa sobre un tejido conectivo, la sustancia propia.
III.
La conjuntiva se divide en tres zonas: tarsal, fornical-orbital y bulbar.
A.
La sustancia propia de la conjuntiva tarsal se adhiere fuertemente al tejido conjuntivo tarsal subyacente, mientras que la sustancia propia de la conjuntiva bulbar (y más aún la sustancia propia conjuntival fornical-orbital) se adhiere de forma suelta al tejido subyacente (la conjuntiva fornical-orbital se lanza en pliegues).
La conjuntiva bulbar se inserta anterior a la cápsula de Tenon hacia el limbo. Pequeñas glándulas lagrimales ectópicas de Krause se encuentran en los fornices superior e inferior, con muy pocas en el lado nasal; las glándulas de Wolfring se encuentran alrededor del borde superior del tarso en la mitad nasal del párpado superior, y en menor número, en el párpado inferior cerca del borde inferior del tarso; y las glándulas de Popoff residen en la plica semilunaris y la carúncula.
B.
Las células caliciformes positivas a la tinción con ácido periódico-Schiff (PAS) son más numerosas en los fornices, el pliegue semilunar y la carúncula. Esta última está compuesta por una conjuntiva modificada que contiene pelos, glándulas sebáceas, acinos de células similares a las de las glándulas lagrimales, glóbulos de grasa, en ocasiones fibras de músculo liso y raramente cartílago.
C.
La conjuntiva tarsal se une al epitelio escamoso queratinizado de la piel en la superficie intermarginal del párpado cerca de su borde posterior.