Controversias en el diagnóstico y manejo de la celulitis
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Usted está pluriempleado en el servicio de urgencias local una tarde, cuando se encuentra con la señora X, una mujer de 40 años con artritis reumatoide, para la que toma metotrexato. Tres días antes de la presentación, estaba trabajando en el jardín cuando sufrió un pequeño corte en el tobillo izquierdo por una pala mal colocada. al día siguiente, había un eritema de leche alrededor de la herida, que ha progresado. Ahora tiene enrojecimiento, calor e hinchazón leve en la parte lateral del tobillo y en la parte distal de la pantorrilla, sin signos de linfangitis y sin fluctuación. La articulación del tobillo se mueve con facilidad y sin dolor. Como está afebril y con buen aspecto, usted habla con su médico de cabecera y le envía Bactrim y Keflex, para cubrir tanto las especies de estreptococos como el SARM.
El siguiente paciente que conoce es el Sr. Y, un hombre obeso de 50 años con ICC. Ha tenido hinchazón en ambas piernas durante bastante tiempo, atribuida en el pasado a un linfedema crónico y a una ICC, pero ahora tiene enrojecimiento y dolor en ambos tobillos y en la parte inferior de las piernas. Dada la gravedad del enrojecimiento y la hinchazón, usted decide tratar al paciente por celulitis y pedirle vancomicina, y a continuación pedir el ingreso. El hospitalista piensa que tal vez la paciente tenga una dermatitis por estasis venosa, pero admite que probablemente sea mejor tratarla por una posible celulitis.
Pensando en ambas pacientes más tarde en el día, usted comienza a preocuparse por sus planes de tratamiento. ¿Debería la mujer inmunodeprimida haber sido ingresada por su celulitis? ¿Qué factores hacen que los pacientes sean más propensos al fracaso del tratamiento? ¿Es necesario recetar siempre Bactrim y Keflex para la celulitis (véanse las directrices de la IDSA para las ITS)? Y por último, ¿podría el segundo paciente haber tenido una dermatitis por estasis, y si es así, realmente necesitaba antibióticos e ingreso? Usted decide buscar en la evidencia para tratar de responder a estas preguntas, y se sumerge de lleno en la literatura.
PICO Question
Dada la naturaleza del club de revistas de este mes, no se idearon preguntas PICO específicas. En su lugar, se analizaron varios temas controvertidos en torno al manejo de la celulitis, incluyendo la precisión diagnóstica, la selección de antibióticos, los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento y las prácticas de prescripción
Estrategia de búsqueda
De nuevo, debido a la naturaleza del club de revistas, no se llevó a cabo una estrategia de búsqueda específica. Se seleccionaron artículos recientes de alto impacto de la literatura médica, algunos debido a su naturaleza altamente controvertida.
Artículos
Artículo 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31
CLAVE DE RESPUESTA
Artículo 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. infecciones kin y administración de antibióticos: análisis de las prácticas de prescripción del departamento de emergencias, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY
Artículo 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY
Artículo 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cullulitis: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
Clave de búsqueda
Línea de fondo
La celulitis, una infección cutánea común, provoca alrededor de 2,3 millones de visitas a urgencias en Estados Unidos anualmente. Esta cifra ha aumentado a lo largo de los años con la creciente prevalencia del SARM adquirido en la comunidad (CA-MRSA) (Pallin 2008). A pesar de estas cifras crecientes, sigue habiendo una importante controversia con respecto al diagnóstico y el manejo de esta afección común, en parte debido a la falta de criterios de diagnóstico objetivos, la presencia de varios imitadores difíciles de distinguir (Weng 2016) y las dificultades para determinar la etiología bacteriana en la mayoría de los casos (Jeng 2010).
Las directrices más recientes de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) no recomiendan añadir la cobertura del SARM para el tratamiento de las infecciones leves o moderadas de la piel y de los tejidos blandos (es decir, celulitis y erisipela). El documento PGY-4 (Moran 2017) encontró que entre los pacientes tratados como pacientes ambulatorios por celulitis, la cefalexina sola dio lugar a tasas de curación similares a la cefalexina más trimetroprim-sulfametoxazol, apoyando las recomendaciones de la IDSA. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta recomendación no se aplica a los pacientes con fiebre o leucocitosis, ni a los pacientes inmunodeprimidos. En nuestro trabajo PGY-2 (Pallin 2014), los autores determinaron, entre otras cosas, que el 63% de los pacientes con celulitis recibieron regímenes antibióticos que incluían la cobertura de CA-MRSA. Lamentablemente, no intentaron determinar cuántos de estos pacientes tenían criterios que los excluyeran de la recomendación de la IDSA, sino que insinúan que casi todos ellos estaban siendo tratados de forma inadecuada. Incluso llegan a recomendar el uso de esto como una medida de calidad reportada para el Sistema de Informes de Calidad de Médicos de Medicare, una sugerencia que es tanto prematura como potencialmente peligrosa.
Nuestro artículo PGY-3 (Went 2016) fue un paso más allá, tratando de determinar los costos asociados con el diagnóstico erróneo de la celulitis de las extremidades inferiores en los Estados Unidos. Informan que el 30,5% de los pacientes ingresados en el hospital con celulitis de las extremidades inferiores en su estudio fueron diagnosticados erróneamente, y que la mayoría de estos pacientes no requirieron ingreso hospitalario. utilizando una revisión de la literatura, por lo tanto, determinaron que tales diagnósticos erróneos cuestan entre $ 195 y $ 515 millones de dólares anualmente en todos los EE.UU.. Desgraciadamente, todas estas conclusiones se basan en un estudio retrospectivo muy defectuoso desde el punto de vista metodológico, en el que el diagnóstico final se determinó mediante una revisión de la carta hasta treinta días después del alta. Es muy probable que la conclusión retrospectiva del diagnóstico erróneo fuera, en muchos casos, un diagnóstico erróneo en sí mismo. Además, los autores no ofrecen ninguna orientación sobre cómo evitar este tipo de diagnósticos erróneos, sin tener en cuenta la cantidad de datos disponibles 30 días después de la presentación que no estarían disponibles para el médico de urgencias en el momento de la presentación (por ejemplo, la respuesta al tratamiento), y no observan que entre los pacientes con diagnóstico erróneo que se consideró que no requerían ingreso hospitalario en absoluto (determinado retrospectivamente por los dermatólogos), la duración media de la estancia fue de más de 4 días. Esta información sugiere que, o bien estos pacientes necesitaron, de hecho, ser ingresados, o bien que la capacidad de diferenciar la celulitis de la «pseudocelulitis» no se hizo evidente hasta que pasaron varios días de observación. Un editorial escrito en respuesta a esta revisión señala muchos de estos problemas, pero también pide que se mejore la capacidad diagnóstica y la discusión entre los médicos de urgencias y de admisión (Moran 2017), lo que parece más que razonable.
Nuestro trabajo de PGY-1 (Peterson 2014) encontró que la fiebre (odds ratio 4.3), las úlceras crónicas en las piernas (OR 2,5), el edema crónico o el linfedema (OR 2,5), la celulitis previa en la misma zona (OR 2,1) y la celulitis en el lugar de la herida (OR 1,9) eran predictores de fracaso en el tratamiento ambulatorio de la celulitis.
Toda esta evidencia sugiere que la celulitis puede ser un diagnóstico difícil y cargado de controversia. Hay que tener cuidado a la hora de diagnosticar la celulitis de las extremidades inferiores, ya que hay muchos imitadores que no requieren antibióticos. También debe tenerse cuidado en aquellos pacientes con factores de riesgo de fracaso del tratamiento ambulatorio, con un seguimiento estrecho y buenas precauciones de retorno a dichos pacientes. Además, la mejora en el cumplimiento de las directrices actuales de la IDSA probablemente daría lugar al uso de menos antibióticos con menos efectos adversos.