Convulsiones de ruptura: enfoque de la prevención y el diagnóstico

Por qué es necesario centrarse en las convulsiones de ruptura?

A: Cuando un paciente con epilepsia experimenta un período sostenido de ausencia de convulsiones (control de las mismas) y, a continuación, experimenta repentinamente una convulsión, este suceso se denomina comúnmente convulsión de ruptura. Cuando se producen estas crisis, puede haber consecuencias clínicas graves para el paciente. Por ejemplo, los pacientes pueden necesitar ser examinados en un hospital o evaluados en la sala de emergencias. A veces pueden producirse fracturas o lesiones en la cabeza, que podrían justificar la hospitalización. Los casos en los que una convulsión inicial evoluciona hacia un estado convulsivo continuado, o «estado epiléptico», requieren una serie bien establecida de intervenciones para salvar la vida, que incluyen la evaluación de las vías respiratorias y las constantes vitales, el establecimiento de un acceso intravenoso, la realización de análisis de sangre y la carga de medicamentos antiepilépticos para intentar detener el estado convulsivo. Esto es muy importante, ya que el estado epiléptico se asocia a una elevada morbilidad y, potencialmente, a la mortalidad.
Las crisis epilépticas tienen su propio conjunto de etiologías potenciales que deben ser consideradas cuidadosamente por el clínico, como comentaré más adelante.

¿Qué causa las crisis epilépticas?

Existen varias causas potenciales de la aparición inesperada de una crisis epiléptica. Un factor importante que los médicos pueden olvidar examinar es la posibilidad de la falta de adherencia (incumplimiento) a los fármacos antiepilépticos (FAE) prescritos. Si bien la adherencia a la medicación es importante en todos los trastornos, es especialmente importante en la epilepsia, ya que la falta de adherencia puede conducir a la aparición de crisis epilépticas y todas las complicaciones asociadas. A la hora de evaluar las causas de una crisis epiléptica, el clínico debe establecer en primer lugar si el paciente en cuestión ha cumplido con los FAE prescritos.
Tanto los factores del paciente como los de la medicación pueden contribuir a la aparición de una crisis epiléptica. Los factores del paciente incluyen la aparición de una infección, el estrés emocional grave, la privación del sueño o los acontecimientos metabólicos como la disminución de los niveles de sodio o los cambios graves en el nivel de azúcar en sangre. También se sabe que factores provocadores, como las luces intermitentes o los videojuegos, pueden inducir una convulsión. Un descenso en el nivel sérico de DEA puede provocar una convulsión, y existen diversas causas potenciales para un nivel reducido. Por ejemplo, la introducción de un agente que induce el metabolismo hepático puede reducir el nivel de algunos FAE que se metabolizan en el hígado, lo que conlleva un mayor riesgo de sufrir una convulsión. También hay ciertos medicamentos que se sabe que reducen el umbral de las convulsiones, y la adición de un agente de este tipo ciertamente predispondría a los pacientes a una convulsión intermitente; en la Tabla 1 se presenta una lista completa de factores. Otras posibilidades son la interrupción o la reducción de un FAE, que podría dar lugar a posibles crisis de abstinencia. Paradójicamente, ha habido casos raros en los que la elevación de los niveles de FAE también ha inducido convulsiones. Por ejemplo, esto se ha descrito en el caso de la toxicidad de la fenitoína. A veces, no pueden identificarse causas específicas más que la manifestación del trastorno epiléptico subyacente.

¿Cuáles son los factores que conducen a la pérdida de adherencia o a la interrupción del tratamiento con fármacos antiepilépticos?

Hay muchas causas potenciales de no adherencia en la epilepsia. Los efectos adversos como la disfunción cognitiva o la fatiga se asocian comúnmente con el uso de FAE, y la aparición de estos eventos puede obligar a los pacientes a tomar menos de su medicación, a veces incluso sin notificarlo a su médico. Otros efectos adversos pueden ser el aumento de peso o la disfunción sexual, temas de los que los pacientes pueden ser reacios a hablar. La complejidad del régimen de dosificación puede contribuir al problema. Por ejemplo, el gran número de pastillas que hay que ingerir, las diferentes dosis en distintos momentos del día o la frecuencia con la que el paciente tiene que interrumpir su rutina diaria para automedicarse pueden reducir la adherencia. Las barreras lingüísticas también pueden dificultar la capacidad del clínico para transmitir eficazmente al paciente la importancia de la adherencia y las instrucciones de dosificación. La falta de familiaridad del paciente con sus planes de prescripción y las cuestiones relacionadas con el seguro también pueden influir.
Olvidarse de tomar una medicación también contribuye a la falta de adherencia, y aunque esto puede ocurrirle a cualquiera (incluidos los clínicos), puede tener ramificaciones potencialmente devastadoras para los pacientes con epilepsia. También existe la posibilidad de que los pacientes simplemente no comprendan del todo la naturaleza del tratamiento y la importancia de mantener la adherencia; si un paciente pasa por un largo período en el que está libre de convulsiones ante la falta de adherencia, ese paciente puede ser inducido a una falsa sensación de confianza de que saltarse la medicación tendrá consecuencias mínimas.

¿Cuáles son las consecuencias asociadas a las convulsiones por ruptura relacionadas con la falta de adherencia?

Además del riesgo de lesiones que requieren hospitalización y seguimiento, existen efectos significativos en los costes económicos y la mortalidad. Se utilizaron datos de los Servicios Integrados de Información Sanitaria en un análisis retrospectivo en el que se examinó la prevalencia y el impacto en los costes de la falta de adherencia en una población de ancianos de 65 años o más con epilepsia.1 La adherencia se evaluó utilizando el ratio de posesión de la medicación (MPR), una herramienta de análisis estándar aceptada que estima el ratio de días totales suministrados de una medicación sobre los días entre reposiciones de DEA. Un ratio de MPR mayor o igual a 0,8 se utiliza tradicionalmente como punto de corte para designar una buena adherencia, y un ratio inferior a 0,8 como no adherencia. Los resultados del estudio fueron muy preocupantes, ya que casi el 41% de los pacientes estudiados tenían un ratio de TPM inferior a 0,8, lo que significa que prácticamente la mitad de la población de pacientes tenía una adherencia deficiente. Esta falta de adherencia también estaba fuertemente correlacionada con la aparición de convulsiones graves, lo que condujo a un aumento general del número de visitas a la consulta del médico, al servicio de urgencias y al hospital. También hubo un aumento sustancial del riesgo de hospitalización, lo que supuso un aumento de los costes de aproximadamente 2.400 dólares por paciente como resultado de las intervenciones adicionales que fueron necesarias debido a la falta de adherencia. Estas estadísticas pueden ser incluso una subrepresentación de los problemas asociados a la falta de adherencia en los pacientes con epilepsia, porque es concebible que algunos pacientes, incluso ante un ataque importante, no buscaran atención adicional en los hospitales.
Los riesgos asociados a la falta de adherencia a los FAE también se han demostrado gráficamente en el estudio Research on Antiepileptic Non-adherence and Selected Outcomes in Medicaid (RANSOM), publicado recientemente.2 Este examen retrospectivo de los datos de Medicaid estudió la adherencia a los FAE de los pacientes con epilepsia mayores de 18 años que utilizaban el MPR, y encontró una asociación entre los períodos de no adherencia y una incidencia significativamente mayor de visitas a los servicios de urgencias, hospitalizaciones, fracturas y lesiones relacionadas con accidentes de tráfico en comparación con los períodos de adherencia. Además, los pacientes no adherentes a los FAE mostraron un riesgo tres veces mayor de mortalidad en comparación con los pacientes adherentes.

¿Qué recomendaría usted para reducir la aparición de convulsiones intercurrentes?

Es intuitivo que la selección de un FAE se base principalmente en la eficacia, y muchos de los agentes disponibles son bastante comparables en su eficacia. Sin embargo, hay otros factores que el clínico debe tener en cuenta a la hora de seleccionar el FAE óptimo, como los posibles efectos secundarios, la facilidad y la frecuencia de administración, la rentabilidad y las interacciones farmacológicas. Yo animaría a cualquier clínico que prescriba un FAE a revisar los efectos secundarios comúnmente asociados con los FAE en general, así como los posibles efectos secundarios específicos de cada agente individual que se esté considerando. Al familiarizarse con la información sobre el fármaco, los clínicos estarán mejor capacitados para revisar las características del fármaco con el paciente y advertirle de los posibles efectos secundarios, así como de la necesidad de ponerse en contacto con el médico antes de interrumpir la medicación de forma autónoma.
En cuanto a la reducción de la aparición de crisis epilépticas debidas a la falta de adherencia, existen estrategias que los clínicos pueden utilizar para mejorar la adherencia del paciente. Entre ellas se encuentran un mayor esfuerzo en la promoción de una mejor relación médico-paciente y tomarse el tiempo necesario para asegurarse de que los pacientes entienden por qué se necesitan los medicamentos, cuál es la naturaleza de la dosis, las posibles interacciones de los medicamentos y los posibles efectos secundarios. También puede ser útil proporcionar instrucciones e información por escrito.
La comunicación juega obviamente un papel importante. Es importante evitar los términos médicos técnicos que los médicos solemos utilizar y, en su lugar, emplear términos más sencillos. A menudo utilizo la «técnica del talkback» para descomponer los conceptos confusos en ideas sencillas: Le doy las instrucciones al paciente y luego le pido que me repita lo que entiende que es la naturaleza del tratamiento y cuál debe ser la dosis. El concepto general aquí es el de promover la educación del paciente y enfatizar las consecuencias para la salud de una mala adherencia a los FAE.
Cuando hay preocupación por el riesgo de una posible falta de adherencia en un caso individual, se pueden utilizar llamadas telefónicas de seguimiento para asegurarse de que el paciente está tomando sus medicamentos. El uso de pastilleros como herramienta organizativa también puede ayudar.
Además de abordar la adherencia del paciente, existe un importante y muy controvertido debate en curso sobre la sustitución de medicamentos de marca por genéricos. Aunque puede ser atractivo sustituir un FAE de marca por un genérico desde el punto de vista de la reducción de costes, existen muchos problemas potenciales al hacerlo, principalmente en torno al tema de la bioequivalencia. Los medicamentos genéricos deben tener una equivalencia de entre el 80 y el 125% con la versión de marca antes de recibir la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), y la sustitución de un medicamento de marca por uno genérico significa que los pacientes que renueven su medicación podrían recibir una formulación genérica diferente cada vez. Esta variación en la bioequivalencia podría, por lo tanto, dar lugar a grandes diferencias en el nivel efectivo del fármaco en el torrente sanguíneo del paciente de un mes a otro, lo que podría dar lugar a una convulsión de ruptura.
La Academia Americana de Neurología y la Fundación para la Epilepsia han expresado sentimientos similares, y estudios recientes parecen corroborar esta preocupación3-8 (véanse las tablas 2 y 3). Los pacientes a los que se les cambia a genéricos sin su conocimiento o el de su médico se enfrentan a una gran desventaja.

¿Qué se necesita en la investigación y el desarrollo de fármacos en el futuro para abordar las convulsiones intercurrentes?

Creo que la investigación en esta área debe estar orientada a las causas específicas de las convulsiones intercurrentes. Por ejemplo, en el caso de la adherencia, se necesitan más estudios para obtener una mejor comprensión de la actitud y las preocupaciones de los pacientes con respecto a sus FAE y qué factores específicos están interfiriendo con su logro de una adherencia óptima a los FAE. Los estudios han demostrado que la adherencia es mejor si la dosificación es menos frecuente, de ahí el valor de algunas formulaciones de liberación prolongada para promover una mejor adherencia.9 En cuanto a las interacciones farmacológicas, se necesitan estudios rigurosos para cada agente en su introducción en el régimen farmacológico.
Con respecto a otras afecciones del sistema nervioso central que pueden provocar crisis epilépticas, hay mucho que aprender sobre los mecanismos potenciales por los que estos trastornos pueden provocar crisis; a través de una mejor comprensión de estos mecanismos, encontraremos formas de prevenir el desarrollo de la epilepsia. ■