Detección de complicaciones tras la colocación de una endoprótesis aórtica

Durante las últimas décadas, la reparación endovascular de aneurismas aórticos (EVAR) ha revolucionado el tratamiento de los aneurismas aórticos torácicos y abdominales. Desde 1991, cuando Parodi et al.1 comunicaron la primera serie de reparaciones endovasculares de aneurismas abdominales con éxito en humanos, se han producido enormes avances en las técnicas, los materiales y los equipos. Las técnicas más delicadas y los materiales más sofisticados han hecho posible el tratamiento de la mayoría de los casos difíciles (con anatomía de cuello proximal corto, saco aneurismático que afecta a los orígenes de las principales ramas arteriales y acodamiento de la aorta).

Las comparaciones aleatorias con la cirugía abierta han demostrado que la RVA tiene una menor mortalidad periprocedimiento (reducción del riesgo relativo de 3,1), menos complicaciones periprocedimiento y una reducción sostenida de la mortalidad relacionada con el aneurisma a los cuatro años (4% para la RVA, 7% para la reparación abierta).2,3 Sin embargo, la EVAR tiene sus limitaciones, entre las que destaca la necesidad de reintervención, ya que las tasas de complicaciones pueden alcanzar el 41%.2 Las complicaciones tardías que requieren reintervención son mucho menos frecuentes, con tasas de aproximadamente el 2,1-2,8%.4 Las complicaciones más graves son las fugas internas, la infección, la migración del injerto y la rotura.

Debido a estos problemas potenciales inherentes a la EVAR, actualmente se recomienda la vigilancia de por vida utilizando diferentes métodos de imagen. Las imágenes deben centrarse en los siguientes parámetros: medición del diámetro del saco aórtico, detección y clasificación de las fugas internas y detección de cualquier fallo de la integridad estructural del endoinjerto.5 La modalidad de seguimiento ideal debe ser barata, ampliamente disponible, reproducible y precisa, sin exposición a la radiación.

Complicaciones después de la colocación de endoprótesis aórtica

Ruptura

La ruptura es la complicación más temida que puede encontrarse después de la EVAR;6 aunque no se produce con frecuencia (1% al año),7 debido a su elevada tasa de mortalidad debe tenerse siempre presente. Los factores que predisponen a la rotura son las fugas internas (normalmente de tipo I y III), la migración de la endoprótesis, la desintegración y la infección. La rotura del aneurisma puede producirse mucho tiempo después de la intervención, y se ha encontrado incluso en casos en los que se ha demostrado la contracción del saco. Se cree que un acontecimiento adverso, como una fuga interna de tipo III o I, la desintegración del stent-injerto o la migración del dispositivo, da lugar a un aumento repentino de la presión endosacular, lo que conduce a la rotura.

Desde que se publicaron los resultados del estudio EUROpean collaborators on Stent-graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR)7 , en el que se informó de una tasa acumulativa anual de rotura de alrededor del 1% al año, con los recientes stent-grafts y técnicas/protocolos de seguimiento la tasa ha disminuido a alrededor del 0,5% al año8. La tasa de mortalidad asociada a la rotura es elevada (60%), independientemente de la opción de tratamiento (reparación quirúrgica endovascular o abierta).8

Fugas internas

Una fuga interna se define como un flujo sanguíneo externo a la endoprótesis y dentro del saco del aneurisma. Las fugas internas pueden ser a veces difíciles de diagnosticar y tratar. Se han descrito cinco tipos de fuga interna.9 La fuga interna de tipo I está causada por la ausencia de un sello entre el endoinjerto y la pared de la arteria; el flujo sanguíneo se origina en un lugar de fijación de la endoprótesis (proximal o distal). Las fugas internas inmediatas de tipo I se detectan inmediatamente después del despliegue en la angiografía de sustracción digital (ASD), en la que se muestra la opacificación del saco del aneurisma a pesar de la colocación del endoinjerto. Las causas más frecuentes de las fugas internas inmediatas de tipo I son la angulación del cuello proximal o distal, la presencia de trombos murales o calcificaciones o las dimensiones defectuosas del endoinjerto. Las fugas internas de tipo I retardadas pueden deberse a la ampliación de la zona de aterrizaje proximal o distal, y/o a la migración del cuerpo del endoinjerto o de la rama (véase la figura 1). Las fugas internas de tipo II se atribuyen a un flujo de rama a rama, que provoca un flujo retrógrado a través de las ramas aórticas (por ejemplo, las arterias mesentérica inferior y lumbar) hacia el saco del aneurisma. Las fugas internas de tipo II son las más frecuentes. El número de ramos permeables se correlaciona con el riesgo de aparición de fugas internas10 (véase la figura 2). Las fugas internas de tipo III se producen cuando hay un fallo estructural del stent-injerto (fractura del stent-injerto, agujeros, separaciones de la unión observadas en los dispositivos modulares)9 (véase la figura 3). Las fugas internas de tipo IV están causadas por la porosidad de la endoprótesis, mientras que las fugas internas de tipo V (también denominadas endotensiones) se diagnostican cuando hay una expansión continua del saco, aunque los estudios de imagen no muestren una perfusión visible del mismo. Las endofugas de tipo I y III requieren tratamiento inmediato, mientras que las de tipo II suelen ser benignas y sólo requieren tratamiento en casos de crecimiento persistente del saco.9

Infección del injerto

La infección del injerto durante la EVAR se considera bastante rara, y se produce con una incidencia de alrededor del 0,4%11,12 frente al 1,3% durante la reparación abierta.13 La infección del injerto suele producirse en los primeros cuatro meses tras la implantación del injerto. La contaminación (Staphylococcus aureus) durante el procedimiento se considera la principal causa de infección.

Los pacientes suelen presentar una fístula aorto-entérica o aorto-bronquial por aneurismas abdominales y torácicos, respectivamente, absceso abdominal, fístula inguinal y embolización séptica. En aproximadamente un tercio de los pacientes, la infección se manifiesta inicialmente con síntomas vagos (malestar, fiebre, pérdida de peso). La tomografía computarizada (TC) muestra signos de infección del injerto: inflamación periaórtica y retroperitoneal de gravedad variable, edema de los tejidos grasos circundantes y colecciones de líquido. La presencia de burbujas de aire en el saco aórtico es un fuerte indicador de infección de la endoprótesis. Las opciones de tratamiento para la infección del endoinjerto incluyen la terapia conservadora (antibióticos, drenaje guiado por TC) y la retirada quirúrgica de la prótesis (seguida de un bypass extraanatómico o una reconstrucción protésica in situ). La mortalidad global es alta (alrededor del 27%).12,14

Migración

La tasa de incidencia de la migración del injerto varía considerablemente entre los estudios, con un rango entre el 5 y el 45% y un tiempo medio de presentación de 20 meses después de la reparación endovascular.8,15-18 La migración es menos frecuente con la tecnología más reciente de injertos de stent y más alta con los injertos de primera generación y los injertos sin ganchos. Con menor frecuencia, la migración puede implicar la migración cefálica de la extremidad.

Encajamiento de la endoprótesis y complicaciones relacionadas con el acceso

Las arterias aorta/ilíaca gravemente enfermas, estenosadas o anguladas y la bifurcación aórtica estenosada (<20 mm) son factores que predisponen al encajamiento de la endoprótesis, a la trombosis tardía del injerto y a la oclusión (debido al encajamiento de la endoprótesis o a la restricción del flujo de salida).8,19 Además, cuando las arterias de acceso (femoral e ilíaca) están estenosadas y gravemente enfermas, el riesgo de disección, formación de pseudoaneurismas e incluso de rotura es elevado.

Por lo tanto, es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Para los pacientes con arterias gravemente enfermas o anguladas, debe preferirse la reparación abierta. En los casos en los que no se puede realizar una cirugía abierta, se pueden proponer complementos intraoperatorios (angioplastia de la arteria ilíaca, uso de sistemas de endoinjerto aorto-mono-ilíaco con bypass femoro-femoro).8 Cuando se presenta una angulación grave del injerto después del despliegue, el inflado con balón o la colocación de stents expandibles con balón pueden ayudar a remodelar la endoprótesis doblada.

Técnicas de imagen para la detección de complicaciones después de la reparación endovascular del aneurisma aórtico

Radiografía

A pesar de la presencia de modalidades de imagen avanzadas, muchos médicos siguen considerando que las radiografías simples son la piedra angular de la vigilancia del endoinjerto aórtico. La integridad del dispositivo, la migración y la conformación del injerto pueden estudiarse con múltiples proyecciones radiográficas. Las proyecciones anteroposteriores y laterales se utilizan para evaluar la posible migración de la endoprótesis y la separación de los componentes, así como para la detección de torceduras. Las radiografías oblicuas también se utilizan para buscar fracturas de alambre.

En las radiografías simples, el endoinjerto debe colocarse siempre en el centro de la radiografía para minimizar la distorsión geométrica,20,21 y al evaluar la migración del dispositivo se debe tener cuidado, ya que la posición del dispositivo está sujeta a un error de paralaje. Además, la verdadera migración puede ser difícil de diagnosticar en las radiografías comparativas si se han producido cambios en la altura vertebral, como la fractura por aplastamiento o la pérdida de espacio discal. El punto más fiable para comparar la posición del stent-injerto es la propia pared arterial, representada por las zonas de calcificación.21

La reducción del solapamiento del stent en las radiografías comparativas puede deberse a la dislocación de las partes modulares del dispositivo y puede dar lugar a la dislocación de la extremidad. Los endoinjertos con fijación proximal obtenidos mediante una endoprótesis proximal con púas descubiertas que se extiende hacia la aorta suprarrenal pueden estar sujetos a la separación de la endoprótesis de anclaje superior y el extremo superior del material del injerto. Esto puede demostrarse fácilmente en la radiografía.21

En comparación con las imágenes de TC, las radiografías no están sujetas a artefactos metálicos que deterioran la imagen y dificultan la detección de las fracturas de los struts.9,21 Obviamente, la radiografía simple no proporciona información en cuanto al diámetro del aneurisma y la presencia de fugas internas; por lo tanto, no puede utilizarse como modalidad independiente para el seguimiento de la EVAR.21 Cuando se realiza un examen por TC con medios de contraste, las radiografías deben preceder siempre a la angiografía por TC (ATC) para evitar el oscurecimiento del endoinjerto por el material de contraste extraído en los sistemas colectores.9

Agiografía por tomografía computarizada multidetector

La ATC multidetector con medio de contraste (ATCM) es la modalidad de seguimiento más establecida para la EVAR.

El diámetro máximo del aneurisma puede medirse de forma fiable, consistente y reproducible con una sensibilidad y especificidad de casi el 100%. Las reconstrucciones multiplanares y la medición del tamaño del aneurisma a un nivel perpendicular a la línea central del vaso ayudan a evitar los errores causados por la marcada tortuosidad aórtica.22 Algunos investigadores han defendido la medición del volumen del aneurisma como parámetro de seguimiento en lugar de las mediciones del diámetro máximo del aneurisma.23 Un aumento del tamaño del aneurisma suele estar asociado a una fuga interna.

La AMDC tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 90% para la detección de fugas internas.24 En algunos casos, las fugas internas pueden escapar a la detección de la ATC y causar un agrandamiento del saco.25 La clasificación de las fugas internas no siempre es precisa con la TCMD; se ha informado de una tasa de clasificación incorrecta del 14% en comparación con la ASD convencional, mientras que la reclasificación del tipo de fuga interna con la ASD dio lugar a un cambio de tratamiento en el 11% de los pacientes.26

La detección de fugas internas depende del protocolo de la TCMD. Se han propuesto diferentes combinaciones de imágenes sin realzar y realzadas (fase arterial o retardada): fase arterial única, bifásica (incluyendo arterial y retardada, o sin contraste y arterial) o trifásica (incluyendo sin contraste, arterial y retardada). El objetivo es mantener la mayor sensibilidad y precisión posible con la menor exposición a la radiación posible; sin embargo, hasta ahora no hay consenso sobre el protocolo ideal. En general, un protocolo de fase arterial única es menos preciso que uno bifásico,27 mientras que el protocolo trifásico se asocia obviamente con la mayor carga de radiación. Por lo tanto, la ATC bifásica es la técnica más utilizada para la detección de fugas internas, pero no existe un acuerdo universal sobre si deben incluirse la fase arterial y la fase retardada o la exploración sin contraste y la fase arterial para obtener datos precisos. Algunos autores han observado que las fugas internas de tipo II de bajo flujo pueden pasar desapercibidas con mayor frecuencia cuando se utilizan imágenes arteriales en lugar de la exploración retardada, pero la presencia de fugas internas de tipo II de bajo flujo sin aumento de tamaño del saco aneurismático asociado no parece estar asociada a un aumento general del riesgo de rotura y, por tanto, no requiere tratamiento28.-En la mayoría de los centros, los protocolos de seguimiento incluyen el control de la TCMD al primer, tercer, sexto y duodécimo mes, y posteriormente cada año. La dosis efectiva total con los protocolos anteriores es de unos 145-204mSv durante un período de cinco años. Para una dosis total de 204mSv, el riesgo de cáncer para un paciente de 70 y 50 años de edad es de 0,60 y 1,03, respectivamente (uno de cada 170 y uno de cada 100 pacientes, respectivamente).16 Por lo tanto, la dosis de radiación de la TCMD es realmente un tema de preocupación cuando es necesaria la vigilancia a largo plazo.

En cuanto a la capacidad de la ATC para detectar los cambios estructurales del endoinjerto, esto se puede conseguir con la TCMD disponible actualmente, aunque no se pueden identificar las fracturas sutiles no desplazadas.31,32

Doppler en color no mejorado y ecografía mejorada

La ecografía Doppler en color (CDUS) se ha utilizado con éxito en el cribado poblacional del aneurisma aórtico abdominal, y sería ideal para el seguimiento de la EVAR (no es invasiva, está ampliamente disponible y es barata y no conlleva riesgo de radiación ni nefrotoxicidad). La medición del diámetro aórtico puede realizarse de forma fiable con la ECD, aunque se ha observado que la ecografía puede dar lugar a una subestimación del diámetro máximo en comparación con la ATC.33 Sin embargo, la ECD tiene un bajo rendimiento en la detección de fugas internas,34,35 y, según dos estudios de revisión sistemática, las tasas de sensibilidad y especificidad agrupadas fueron del 66-69% y del 91-93%, respectivamente36,37 (véase la figura 4). Una ventaja específica de la EAC es la detección de la dirección del flujo, que es importante en la clasificación y el tratamiento de las fugas internas.

Recientemente, muchos investigadores se han centrado en el papel de la ecografía con contraste (EAC) en la vigilancia de los pacientes después de la EVAR y la detección de las fugas internas. Los agentes de contraste US consisten en burbujas de gas que son intensamente ecogénicas y tienen un excelente perfil de seguridad. Los signos evidentes de una fuga interna son la presencia de un realce del contraste dentro del saco del aneurisma con o sin identificación del origen o de los vasos colaterales de entrada y salida. El tiempo de retraso entre la inyección y el realce del saco, así como la morfología del realce (difuso o concentrado en una pseudocavidad dentro del saco trombosado), pueden tener un papel potencial en el origen de la fuga interna. El uso de agentes recientemente desarrollados y de imágenes armónicas tisulares ha mejorado la sensibilidad de la CEUS. Aunque Napoli et al.25 y Benedick et al.38 informaron de excelentes resultados sobre la sensibilidad de la ECE con la detección de fugas internas incluso en casos en los que las otras modalidades (CECT) habían fracasado, los resultados de otros investigadores no son tan alentadores.

McWilliams et al.39 informaron de una sensibilidad del 50% y una tasa de falsos positivos relativamente alta de la ECE utilizando la CECT como técnica de comparación de referencia. AbuRahma et al.35 encontraron que la sensibilidad global de la ECE para la detección de fugas internas era del 68%. La detección de fugas internas de tipo II fue significativamente menor (sensibilidad del 50% para el tipo II frente al 88% para el tipo I).

Recientemente, Chaer et al.40 publicaron un enfoque interesante en el ámbito de la vigilancia de la EVAR y el papel de la ultrasonografía. Los autores evaluaron la seguridad de la ecografía dúplex en color en una categoría específica de pacientes después de la EVAR, concretamente en aquellos con aneurisma estable o en contracción, y concluyeron que la vigilancia sólo con ecografía después de la EVAR era segura en esta población y podía iniciarse pronto después del tratamiento.

En general, la ecografía tiene ventajas y limitaciones específicas. Por un lado, la técnica es cómoda y segura (sin exposición a la radiación) y barata, y los agentes estadounidenses no causan alergia ni nefrotoxicidad (a diferencia de los agentes de contraste radiopacos). Por otro lado, depende del operador y del paciente (la obesidad y los gases intestinales pueden interferir con la exploración por US y siempre se requiere la colaboración del paciente), y no proporciona información sobre la integridad del endoinjerto ni sobre los cambios morfológicos del aneurisma (acodamiento).25 Además, aunque la obtención de imágenes por CE puede realizarse para el análisis de una zona previamente definida del saco aneurismático, si no hay evidencia del lugar de la fuga interna, la selección del campo a visualizar puede ser problemática.25

Agiografía por Resonancia Magnética

La ARM se utiliza como método de seguimiento después de la RVA, sobre todo en pacientes con deterioro de la función renal o con alergia conocida a los medios de contraste yodados. Se ha demostrado que la RM puede utilizarse con seguridad con stent-injertos no ferromagnéticos en cuanto a la desviación y el calentamiento del stent.41 Los stents basados en nitinol son compatibles con la RM sin artefactos importantes que puedan causar un deterioro de la imagen.

La mayoría de los estudios utilizan secuencias 3D mejoradas con gadolinio dinámico y secuencias 2D retardadas con eco de gradiente. Se han aplicado nuevas técnicas (secuencias resueltas en el tiempo) con buenos resultados para una mejor caracterización del tipo de fuga interna42 (véase la figura 5). Se ha sugerido que la ARM y la TCMD pueden detectar fugas internas con la misma sensibilidad.43-45 Algunos autores43,46 han informado de que la ARM puede tener incluso una mayor sensibilidad para detectar fugas internas de tipo II en comparación con la TCMD monofásica o bifásica. Cohen et al.42 encontraron un nivel de concordancia muy alto (hasta el 97%) entre la ARM y la ASD en cuanto a la clasificación de las fugas internas. La angiografía por ARM también puede utilizarse con seguridad para el seguimiento de los pacientes tras la implantación de un stent en la aorta torácica.45

En general, la ARM carece de las desventajas de la ATC, como la nefrotoxicidad asociada al medio de contraste, la posible reacción anafiláctica y la exposición a la radiación ionizante. Por otro lado, los agentes de contraste a base de gadolinio se han relacionado con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) o dermopatía fibrosa nefrogénica (DFN). Esta enfermedad se ha producido en pacientes con enfermedad renal moderada o terminal tras la administración de agentes de contraste a base de gadolinio.47 Los pacientes con marcapasos y otros implantes metálicos no son aptos para la vigilancia por RM.

La angiografía por sustracción digital

La ASD se considera el patrón de oro para la detección y clasificación de las fugas internas.26 Debido a su carácter invasivo, suele utilizarse para delinear mejor una fuga interna ya probada (con TCMD o ARM), o en casos con agrandamiento del saco aneurismático y sin fuga interna aparente en la TCMD, la ARM o la CEUS. La principal ventaja de la ASD es su capacidad para determinar la dirección del flujo sanguíneo y diferenciar así las fugas internas de tipo I y III de las de tipo II. La ASD debe realizarse siempre antes de que una fuga interna se caracterice como de tipo V (endotensión) y antes de que el paciente sea remitido para una reparación quirúrgica abierta por endotensión. Por último, la ASD ofrece la mayor ventaja del tratamiento terapéutico de las fugas internas comprobadas.

Conclusión

La vigilancia permanente es obligatoria después de la EVAR para detectar posibles complicaciones. Las estrategias y modalidades actuales para el seguimiento de los pacientes después de la EVAR están lejos de ser satisfactorias. La comunidad médica sigue buscando el método de seguimiento ideal. La TCMD se considera el patrón de oro para el seguimiento de los pacientes tras la EVAR, pero el riesgo de exposición a la radiación es motivo de preocupación y la necesidad de contar con modalidades de imagen alternativas48 , protocolos de TC de adquisición de dosis bajas49 y un seguimiento adecuadamente ajustado es acuciante. Algunos autores sugieren que podría recomendarse el uso de imágenes de EE.UU. en pacientes con vigilancia de aneurismas estables o en contracción.40 La ARM tiene una tasa de sensibilidad similar a la de la TCMD para la detección de fugas internas, sin riesgo de exposición a la radiación. La ASD debe utilizarse para una mejor delimitación y posible tratamiento de una fuga interna una vez detectada.