Dimensionamiento ecocardiográfico del anillo aórtico para el TAVR
La anatomía del anillo aórtico se ha convertido en un componente crucial de la planificación previa al procedimiento en los procedimientos de sustitución de la válvula aórtica por catéter (TAVR).1 El dimensionamiento del anillo es esencial para el éxito del procedimiento y para evitar complicaciones como la regurgitación perivalvular, la disrupción anular, la embolización de la válvula y la oclusión coronaria.2-4 Cada vez hay más pruebas de que el dimensionamiento ecocardiográfico del anillo aórtico es preciso y comparable al de la tomografía computarizada multidetector (TCMD).5-8 En este artículo se describen métodos ecocardiográficos bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) para medir el anillo aórtico con el fin de obtener un dimensionamiento anular preciso.
DESAFÍOS EN LA MEDICIÓN DEL ANULO AÓRICO
El anillo aórtico es una estructura dinámica que cambia de forma durante el ciclo cardíaco. En sístole, el anillo aórtico se vuelve menos elíptico debido al desplazamiento de la continuidad aortomitral desde el septo membranoso. Durante la diástole, el anillo aórtico se vuelve más elíptico.9 Debido a los cambios dinámicos del anillo aórtico, cualquier medición lineal, especialmente si se realiza en la dimensión más pequeña, puede subestimar el tamaño del anillo aórtico. Algunos estudios han propuesto incluso que el perímetro anular puede ser una mejor forma de dimensionar el anillo aórtico porque integra los diámetros anulares y muestra una variación mínima durante el ciclo cardíaco.9 Además, tras la implantación de una válvula transcatéter, el propio anillo aórtico cambia de forma, pasando de una estructura más elíptica a una estructura circular, especialmente con las válvulas transcatéter expandibles con balón.10,11
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
La ecocardiografía bidimensional desempeña un papel crucial en los procedimientos de implantación de válvulas transcatéter y también puede utilizarse en el dimensionamiento del anillo aórtico. De hecho, la TCMD y la ecocardiografía pueden ser técnicas complementarias en esta situación. Según la Sociedad Americana de Ecocardiografía, el anillo aórtico se mide en la vista de eje largo paraesternal en la ecocardiografía transtorácica (ETT) o en la vista de eje largo midesofágica en la ecocardiografía transesofágica (ETE).12 La distancia se mide entre las inserciones de la valva en la parte superior de la imagen a la de la parte inferior de la imagen (Figura 1A).
Figura 1. Medición bidimensional por ETE del anillo aórtico (A). La medición se realiza por debajo de la válvula aórtica desde el punto de articulación de una valva a otra. Esta medición debe realizarse en la vista midesofágica de eje largo de la ETE. La flecha naranja (B) demuestra que se está midiendo una dimensión menor que la del anillo. Esta es una de las limitaciones de la medición de la dimensión anular en la ETE 2D. La flecha blanca (B) muestra la verdadera medición sagital. Sin embargo, como el anillo no es un círculo perfecto, la medición coronal puede ser mayor, subestimando de nuevo el tamaño anular. Obsérvese que la medición lineal 2D es perpendicular al eje largo de la aorta (C). Las imágenes en biplano a través del eje corto de la válvula aórtica pueden ayudar a evitar algunos de los problemas de las mediciones fuera del eje del anillo aórtico (D).
El problema de esta técnica es que las mediciones realizadas utilizando las inserciones de las valvas pueden no transeccionar el diámetro completo del anillo aórtico; en su lugar, la medición podría ser una tangente a través del anillo aórtico, subestimando así el tamaño del anillo (Figura 1B). Al medir el anillo aórtico, se debe tener cuidado de excluir o medir alrededor de la calcificación significativa que puede estar presente con frecuencia a lo largo de las inserciones de los velos en pacientes con estenosis aórtica grave. Además, hay que asegurarse de que la medición del plano anular sea perpendicular al eje largo de la aorta, ya que esto puede evitar algunos de los problemas que se encuentran con las mediciones tangenciales del anillo (figura 1C).
En las imágenes biplano, la bisección del eje corto de la válvula aórtica produce una imagen longitudinal y puede ayudar a obtener el diámetro anular mayor (figura 1D). Esto puede superar algunos de los problemas de las mediciones tangenciales del anillo. A pesar de la limitación de la ecocardiografía 2D para el dimensionamiento anular, puede dar una idea rápida de cuál sería el tamaño adecuado de la válvula para un paciente determinado. Por ejemplo, en el caso de las válvulas expandibles con balón, una medición lineal 2D de 24 mm implicaría el uso de una válvula de 26 mm, y una medición lineal 2D de 27 mm implicaría el uso de una válvula de 29 mm.
Sin embargo, los estudios han demostrado que existen diferencias incluso entre el área del anillo aórtico derivada de la ETT y la ETE. Aunque la ETE 2D proporciona una medición lineal del anillo aórtico, la ETE 3D, al igual que la TCMD, proporciona mediciones sagitales y coronales del anillo. Las mediciones sagitales son más pequeñas que las coronales, por lo que se subestima el anillo cuando se utiliza la eco 2D. Se ha demostrado que las mediciones coronales y sagitales derivadas de la ETE tridimensional se correlacionan bien con las mediciones del anillo derivadas de la TCMD.13
ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
La ETE tridimensional tiene muchas ventajas con respecto a las imágenes 2D y se ha demostrado que se correlaciona estrechamente con las mediciones de la TCMD. No sólo mide los planos sagital y coronal del anillo, sino que también permite la planimetría directa del eje corto del anillo. Esto último no es posible con las imágenes 2D, ya que el operador puede no estar completamente en el plano anular al realizar la medición. La Sociedad Americana y Europea de Ecocardiografía proporcionan directrices sobre la adquisición de imágenes cuando se utiliza la ecocardiografía 3D para dimensionar el anillo aórtico.14
La obtención de imágenes TEE tridimensionales sigue dependiendo de imágenes 2D óptimas; las imágenes 2D subóptimas producen imágenes 3D poco fiables. Existen tres modos básicos de adquisición de imágenes cuando se utiliza el sistema de ultrasonidos iE33 (Philips Healthcare). La función 3D en vivo proporciona una visión fácil de la válvula aórtica; sin embargo, a pesar de la mayor frecuencia de imágenes, sólo permite un ancho de sector estrecho. Además, no permite realizar mediciones fuera de línea del anillo aórtico. El segundo tipo de función 3D de este equipo es el zoom 3D. Esta función permite la adquisición de imágenes cuando hay arritmias, aunque a expensas de la resolución espacial y de una baja frecuencia de cuadros. Existe un modo de adquisición de volúmenes completos en el que se adquieren múltiples volúmenes 3D a lo largo de varios latidos y se unen. Esto proporciona una mejor resolución temporal y espacial, pero esta función requiere un ritmo y una electrocardiografía estables. También se ve afectada por la respiración del paciente. Por lo tanto, cuando se adquieren imágenes para medir el anillo aórtico, se puede seleccionar una captura de uno o dos latidos para superar el problema de un artefacto de sutura (creado por la desalineación de los distintos volúmenes 3D). Existe otro modo, el modo de adquisición de alta tasa de volumen, en el que la imagen puede capturarse en una adquisición de un solo latido, lo que es especialmente ventajoso en el entorno de las arritmias. Sin embargo, la contrapartida de esta capacidad es una menor resolución espacial.
Figura 2. Una adquisición 3D de volumen completo obtenida en una vista de eje largo en ETE (A). La pantalla inicial de 2 X 2 que aparece cuando se accede a QLAB y a la función 3DQ (B).
En general, la función 3D de volumen completo con una adquisición de uno o dos latidos proporciona imágenes que pueden dar mediciones anulares fiables. La profundidad y la ganancia deben optimizarse, y la imagen de ETE debe adquirirse en la vista de eje largo, capturando la válvula aórtica, el anillo aórtico, el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la raíz aórtica y parte de la aorta ascendente (figura 2A). Una vez obtenida esta imagen, el software QLAB disponible en el mercado (Philips Healthcare) permite manipular los volúmenes 3D, donde se puede obtener una vista de eje corto del anillo ajustando las vistas sagital y coronal de la imagen de eje largo. Después de abrir el paquete de cuantificación 3D (3DQ) en QLAB, se pueden realizar los siguientes pasos para obtener el anillo aórtico:
1. Una vez abierto el paquete 3DQ, aparece una pantalla de 2 X 2, que proporciona una vista coronal, sagital y transversal del anillo aórtico (Figura 2B).
2. Desplácese por la imagen y seleccione el marco sistólico medio.
3. Seleccione la imagen de eje largo y comience a ajustar los planos arrastrando el plano rojo para que se sitúe justo en el punto de bisagra de la válvula aórtica con el plano azul perpendicular al plano rojo (y paralelo a la aorta) (Figura 3A).
4. Ahora seleccione el plano rojo en la Figura 3B y alinéelo debajo de la válvula aórtica, justo en el punto de bisagra de la válvula aórtica, luego alinee el plano verde para que sea perpendicular al plano rojo y paralelo a la aorta.
5. Se puede seleccionar una imagen de eje corto (Figura 3C), junto con la función «Área», y entonces se puede trazar el área de forma continua.
6. Las mediciones coronal y sagital se muestran en la Figura 3C, que también muestra el área y las dos mediciones lineales.
Figura 3. Después de seleccionar un marco sistólico medio, el plano rojo se alinea inicialmente justo debajo de la válvula aórtica cerca de los puntos de bisagra de las valvas aórticas (A). A continuación, el plano azul se alinea paralelo a la aorta y perpendicular al plano rojo. Del mismo modo, en esta figura, el plano rojo se alinea por debajo de la válvula aórtica en las inserciones de las valvas, y luego el plano verde se alinea paralelo a la aorta y perpendicular al plano rojo (B). Tras alinear los planos rojo, azul y verde, se obtiene la vista de eje corto del anillo aórtico (C). Este cuadro puede ampliarse para facilitar la medición. Las dimensiones sagital y coronal también pueden medirse a partir de esta función, junto con el área. Este paciente tenía una dimensión anular de 29 X 31 mm, con un área de 682 mm2.
Este método tiene algunas limitaciones obvias. Además de la falta de imágenes óptimas y de la resolución espacial adecuada, la medición del anillo puede resultar difícil cuando hay calcio voluminoso que se extiende hacia el TSVI. También requiere una considerable familiaridad y experiencia con las funciones y la manipulación de los planos y las imágenes para garantizar que el anillo se mide en el plano correcto. Además, requiere que el usuario esté familiarizado con las limitaciones de la física de los ultrasonidos y que sea consciente de los abandonos debidos a la sombra acústica.
Las ventajas de la ETE 3D para el dimensionamiento anular es que evita la necesidad de administrar contraste durante la exploración por TC, especialmente en pacientes con disfunción renal. También puede realizarse en tiempo real durante el procedimiento. Hay otros proveedores de ultrasonidos que disponen de paquetes automatizados que, con sólo pulsar unos botones, deberían eliminar la necesidad de ajustar ampliamente los distintos planos. Los proveedores afirman que este método automatizado de obtención del anillo se ha probado en varios pacientes frente a las exploraciones de TC. Sin embargo, los ecocardiografistas deben seguir asegurándose de que las imágenes obtenidas por estos paquetes de software automatizados miden correctamente el verdadero anillo aórtico y comprender que, incluso en los mejores paquetes de software, pueden producirse errores significativos debido a imágenes subóptimas o a sombras acústicas. Además, en la actualidad existen paquetes 3D que pueden adquirir múltiples volúmenes para obtener una imagen más limpia y suave al tiempo que eliminan el artefacto de puntada.
CONCLUSIÓN
La ecocardiografía es una herramienta esencial en los procedimientos de válvula aórtica transcatéter. Tanto las imágenes 2D como las 3D pueden utilizarse para dimensionar el anillo aórtico, y la ETE 3D ofrece ciertas ventajas sobre las imágenes 2D. La obtención de imágenes tridimensionales y el dimensionamiento del anillo requieren una experiencia considerable, y es crucial que los ecocardiografistas que participan en estos procedimientos estén muy familiarizados con estas técnicas. Con el aumento de estos procedimientos y la creciente necesidad de ser eficiente durante estos casos, hay un aumento en los paquetes de software automatizados que permiten la evaluación rápida del anillo; sin embargo, el ecocardiógrafo debe ser consciente de las ventajas y limitaciones de estas tecnologías también.
1. Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement: developed in collaboration with the American Heart Association, American Society of Echocardiography, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Heart Failure Society of America, Mended Hearts, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Ann Thorac Surg. 2012;93:1340-1395.
2. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al. Incidencia, predictores y resultados de la regurgitación aórtica después del reemplazo de la válvula aórtica por transcatéter: metaanálisis y revisión sistemática de la literatura. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1585-1595.
3. Ribeiro HB, Nombela-Franco L, Urena M, et al. Obstrucción coronaria tras la implantación de una válvula aórtica transcatéter: una revisión sistemática. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:452-461.
4. Hahn RT, Khalique O, Williams MR, et al. Predicción de la regurgitación paravalvular tras el reemplazo valvular transcatéter: utilidad de un método novedoso para las mediciones ecocardiográficas tridimensionales del anillo aórtico. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:1043-1052.
5. Janosi RA, Kahlert P, Plicht B, et al. Medición del tamaño del anillo aórtico mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2011;20:85-94.
6. Tsang W, Bateman MG, Weinert L, et al. Precisión de las mediciones del anillo aórtico obtenidas mediante ecocardiografía tridimensional, TC y RM: estudios humanos in vitro e in vivo. Heart. 2012;98:1146-1152.
7. Smith LA, Dworakowski R, Bhan A, et al. La ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real añade valor a la implantación de la válvula aórtica transcatéter. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:359-369.
8. Khalique OK, Kodali SK, Paradis JM, et al. Dimensionamiento del anillo aórtico mediante un nuevo método ecocardiográfico tridimensional: uso y comparación con la tomografía computarizada cardíaca. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:155-163.
9. Hamdan A, Guetta V, Konen E, et al. Deformation dynamics and mechanical properties of the aortic annulus by 4-dimensional computed tomography: insights into the functional anatomy of the aortic valve complex and implications for transcatheter aortic valve therapy. J Am Coll Cardiol. 2012;59:119-127.
10. Ng AC, Delgado V, van der Kley F, et al. Comparación de las dimensiones y geometrías de la raíz aórtica antes y después de la implantación de la válvula aórtica transcatéter mediante ecocardiografía transesofágica de 2 y 3 dimensiones y tomografía computarizada multicorte. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:94-102.
11. Schultz CJ, Weustink A, Piazza N, et al. Geometría y grado de aposición del sistema CoreValve ReValving con tomografía computarizada multicorte tras su implantación en pacientes con estenosis aórtica. J Am Coll Cardiol. 2009;54:911-918.
12. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28:1-39.
13. Altiok E, Koos R, Schroder J, et al. Comparación de las técnicas de imagen bidimensional y tridimensional para la medición de los diámetros del anillo aórtico antes de la implantación de la válvula aórtica transcatéter. Heart. 2011;97:1578-1584.
14. Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:1-46.
Nishath Quader, MD
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Disclosures: Ninguna.