Disregulación de las emociones en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y el trastorno límite de la personalidad

Estudios de la comorbilidad entre el TDAH y el TLP

La comorbilidad psiquiátrica se encuentra comúnmente en todos los trastornos de salud mental y se define como la presencia de dos o más trastornos en el mismo individuo en un momento dado. En principio, cada uno de los trastornos debería hacer una contribución única a la presentación clínica del individuo . Sin embargo, las estimaciones de la prevalencia de la comorbilidad pueden estar infladas si hay un marcado solapamiento en los criterios sintomáticos de dos trastornos, lo que lleva a una mala delimitación del diagnóstico, es decir, a una comorbilidad artefactual. Además, no está claro hasta qué punto los diagnósticos psiquiátricos reflejan trastornos completamente distintos, en lugar de síndromes superpuestos. Este es un problema particular para la psiquiatría, ya que todavía no existen biomarcadores validados u otros marcadores objetivos con suficiente sensibilidad o especificidad para ser utilizados en la práctica clínica para distinguir condiciones de salud mental etiológicamente distintas. En lo que respecta al TDAH y al TLP, aunque los síntomas específicos utilizados para clasificar los dos trastornos son diferentes, se comparten muchas características clínicas, como la disfunción eréctil, la conducta impulsiva de riesgo y las relaciones interpersonales inestables.

En la literatura se informa sistemáticamente de una alta prevalencia de TDAH y TLP concurrentes. En una gran cohorte de pacientes internos y externos de 372 adultos con TDAH remitidos para la evaluación y el tratamiento del TDAH en un centro de referencia terciario, el 27,2% también cumplía los criterios de TLP evaluados por la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV II (SCID II) . Del mismo modo, en otra muestra de 335 adultos remitidos por médicos de familia, clínicas de salud comunitarias o remitidos por ellos mismos, el TLP, evaluado por la SCID-II, estaba presente en el 10% de los participantes con el subtipo de TDAH inatento del DSM-IV (seis o más síntomas de inatención) y en el 24% de los participantes con el subtipo de TDAH combinado (seis o más síntomas tanto de inatención como de hiperactividad/impulsividad) . Asimismo, en una muestra de 181 pacientes adultos diagnosticados de TLP por médicos generales y remitidos para su tratamiento, el 38,1% tenía TDAH comórbido, y el 22,7% cumplía los criterios del tipo combinado.

En una muestra de 118 mujeres adultas de clínicas ambulatorias que buscaban tratamiento para el TLP, se informó de una alta tasa de co-ocurrencia: El 41,5% cumplía criterios de TDAH en la infancia (evaluado retrospectivamente), y el 16,1% cumplía criterios actuales del subtipo combinado del DSM-IV, además de cumplir criterios de TDAH en la infancia . Sin embargo, a diferencia de los estudios anteriores en los que los diagnósticos se confirmaron mediante entrevistas clínicas , la gravedad del trastorno límite de la personalidad y los síntomas del TDAH se evaluaron mediante cuestionarios de autoinforme .

En una muestra de adolescentes (n = 107) con TLP emergente extraída de un proyecto de investigación europeo que investigaba la fenomenología del TLP en la adolescencia, la prevalencia del TDAH fue del 11%, una estimación que no se atenuó incluso cuando se excluyeron los síntomas de impulsividad teniendo en cuenta el posible solapamiento de síntomas . Esta tasa fue cercana a la tasa del 16% encontrada por Philipsen y sus colegas, donde los síntomas actuales de TDAH fueron evaluados por medidas de autoinforme, en contraposición a las entrevistas basadas en el médico. Además, las muestras diferían significativamente con respecto a la edad de los participantes.

Con respecto a las muestras de población, los resultados de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre el Alcohol y las Condiciones Relacionadas de más de n = 34.000 adultos, encontraron que la comorbilidad de por vida con TLP en la población con TDAH fue del 33.Hay una superposición considerable de los síntomas del TLP y las características asociadas del TDAH (Tabla 3). Teniendo en cuenta el inicio y la trayectoria evolutiva, ambos trastornos pueden considerarse «evolutivos» en el sentido de que ambos surgen durante la infancia o la adolescencia y reflejan síntomas y comportamientos duraderos de tipo rasgo (no episódicos). Los rasgos generales compartidos de los síntomas de tipo rasgo que caracterizan tanto al TDAH como al TLP significan que la diferenciación entre estos diagnósticos no puede establecerse fácilmente teniendo en cuenta la edad de inicio y el curso de los síntomas. Esto significa que, en gran medida, el diagnóstico diferencial se basa en los síntomas y comportamientos específicos utilizados para definir los dos trastornos.

La superposición más notable entre los síntomas centrales utilizados para clasificar ambos trastornos es la impulsividad . Sin embargo, existen importantes diferencias cualitativas en la manifestación de la impulsividad utilizada en la clasificación del TDAH y del TLP. En el TDAH, la impulsividad se refiere a la dificultad para esperar o respetar el turno, a la irrupción en las conversaciones (por ejemplo, interrumpiendo o hablando por encima de la gente) y a la intromisión en los demás (por ejemplo, entrando en las conversaciones o en las actividades, apropiándose de lo que hacen los demás) . Estos síntomas de impulsividad no siempre son graves en los adultos con TDAH, pero cuando son severos pueden conducir a un deterioro del funcionamiento social y a un comportamiento perjudicial para uno mismo o de riesgo. Las consecuencias de la impulsividad grave en el TDAH incluyen la conducción temeraria, la promiscuidad, los problemas en las relaciones interpersonales y el comportamiento agresivo . En el TLP, la impulsividad se define por un comportamiento perjudicial para uno mismo, como la conducción temeraria, el robo en tiendas, el gasto, los atracones, el abuso de sustancias y la promiscuidad. Por lo tanto, las personas con cualquiera de estos trastornos pueden mostrar conductas impulsivas de riesgo, pero desde el punto de vista del diagnóstico son un síntoma central del diagnóstico de TLP, pero sólo una característica asociada del TDAH.

La otra área clave de superposición de síntomas es la DE. Esta refleja un dominio de síntoma central en la clasificación diagnóstica del TLP , mientras que en el TDAH se reconoce como una característica clínica asociada que apoya el diagnóstico . Sin embargo, la disfunción eréctil suele acompañar al TDAH, incluso en casos no comórbidos, y es una fuente independiente de deterioro psicosocial. Esto permite establecer fuertes comparaciones con la DE en el TLP, especialmente cuando la DE que acompaña al TDAH es grave . A nivel descriptivo, los síntomas emocionales del TDAH fueron bien captados por Wender, Reimherr y sus colegas en los primeros criterios de Wender-Utah para el TDAH, y muestran una superposición sustancial con los síntomas de DE en los criterios del DSM-5 para el TLP.

El DE es un constructo dimensional, que se refiere a cambios rápidos y exagerados en los estados emocionales, como la irritabilidad exacerbada o el mal genio . Una revisión realizada por Asherson y sus colegas informó de que la DE está presente en el 72-90% de los adultos con TDAH, e independientemente de otros síntomas del TDAH predice las deficiencias en los ámbitos social, educativo y ocupacional . Por el contrario, la disfunción eréctil es uno de los principales dominios sintomáticos de los individuos con TLP, que casi siempre padecen una inestabilidad afectiva grave y persistente, tensión interna y dificultad para controlar emociones como la ira. A pesar de las similitudes, se ha sugerido que los pacientes con TLP tienen una mayor frecuencia e intensidad de inestabilidad afectiva y reacciones impulsivas agresivas, en comparación con los adultos con TDAH . Otros describen a los pacientes con TDAH como grandes buscadores de novedades, que regulan sus emociones a través de la estimulación externa extrema (por ejemplo, la actividad sexual, el comportamiento agresivo), a diferencia de los que padecen TLP, que tienden a adoptar comportamientos automutilantes para aliviar el afecto negativo y la tensión interna . Sin embargo, en la literatura reciente se ha destacado la conducta autolesiva y el suicidio en el TDAH. Sin embargo, fenomenológicamente, la disfunción eréctil es un constructo complejo, con características compartidas tanto en el TDAH como en el TLP, especialmente en lo que se refiere a los sentimientos de ira exacerbada y la dificultad para controlar la ira (criterio ocho en el TLP). Otros sugieren que la inestabilidad emocional refleja un patrón de temperamento ciclotímico similar en ambos trastornos… En general, sigue sin estar claro si el tipo de DE que se observa en el TDAH realmente es cualitativamente similar o diferente del que se observa en el TLP. Una forma de investigar esta cuestión con precisión es utilizando evaluaciones ambulatorias.

La DE en las evaluaciones ambulatorias

Las emociones son procesos dependientes del tiempo y del contexto que no se captan adecuadamente en los informes retrospectivos y transversales . Sin embargo, dentro de los entornos clínicos, la evaluación de la disfunción eréctil se basa enteramente en entrevistas y escalas de calificación de autoinforme, que pueden ser muy subjetivas y estar basadas en el recuerdo retrospectivo. Estos métodos limitan la validez de las evaluaciones de los síntomas emocionales fluctuantes al depender de la memoria del individuo y de las habilidades del entrevistador, y pueden estar influidos por su estado mental en el momento de la evaluación. Por ejemplo, se ha informado de que los pacientes con TLP no recuerdan sus cambios de humor más extremos e intensos. Un enfoque con mayor validez ecológica es el uso de evaluaciones ecológicas momentáneas (EMA), también conocidas como evaluaciones ambulatorias o muestreo de experiencias, que utilizan calificaciones repetidas de experiencias en tiempo real . La EMA proporciona una forma eficaz de medir con precisión la dinámica emocional y la variación dentro de los individuos, a lo largo del tiempo.

En el TLP, varios estudios de EMA han investigado la dinámica de la inestabilidad emocional . En un estudio de 50 TLP y 50 controles sanos que utilizó una monitorización ambulatoria de 24 horas (intervalos de 15 minutos), se descubrió que el grupo con TLP sobrestimaba las emociones con valencia negativa y subestimaba las emociones con valencia positiva, comparando las valoraciones retrospectivas con las del EMA . Por el contrario, la muestra de controles sanos sobreestimó las emociones con valencia positiva y subestimó las emociones con valencia negativa . También se ha encontrado que los individuos con TLP informan de mayores niveles de variabilidad intraindividual y fluctuaciones a corto plazo en la valencia afectiva general. En otro estudio en el que se compararon 34 pacientes ambulatorios con TLP y 26 con depresión actual, utilizando el EMA durante casi un mes, las valoraciones indicaron una mayor inestabilidad (es decir, más cambios de una evaluación a la siguiente) a lo largo del tiempo para el miedo, la hostilidad y la tristeza en el grupo con TLP . También se ha informado utilizando el EMA que, en comparación con los controles sanos, los pacientes con TLP experimentan una mayor frecuencia e intensidad del afecto negativo y una menor frecuencia e intensidad del afecto positivo . Además, una revisión reciente de 34 estudios de EMA encontró que los pacientes con TLP experimentan una mayor duración de la tensión aversiva y, por lo tanto, un retorno más lento a su estado afectivo basal.

Hasta donde sabemos, sólo ha habido un estudio de EMA que analiza la dinámica de la inestabilidad emocional en adultos con TDAH . En comparación con los controles sanos (n = 47), los pacientes con TDAH (n = 41) mostraron una inestabilidad e intensidad de las emociones negativas (irritabilidad, frustración e ira) significativamente mayores. También mostraron una mayor reactividad de las emociones negativas, como la ira, ante los «malos» acontecimientos de la vida. Este estudio incluyó sólo a varones y excluyó específicamente a los pacientes con afecciones comórbidas.

Críticamente, desde el punto de vista del contraste de la DE en poblaciones de pacientes con TDAH y TLP, no ha habido estudios del fenómeno en ambos grupos de pacientes utilizando el método EMA. Además, también se podría recoger información adicional sobre el contexto naturalista y la situación en la que se producen los cambios emocionales (por ejemplo, dónde están, con quién están, qué acaba de ocurrir); lo que podría identificar los desencadenantes contextuales específicos del trastorno para los cambios emocionales en los diferentes trastornos. Está claro que esta área necesita más investigación antes de poder sacar conclusiones sobre la similitud o las diferencias de la DE en el TAP y el TDAH.

Correlatos neurobiológicos de la DE en el TDAH y el TAP

El solapamiento de los síntomas de desregulación emocional en el TDAH y el TAP plantea la cuestión de un sustrato neurobiológico común para la DE en las dos condiciones. En el TDAH se han propuesto dos hipótesis que compiten por la DE. En primer lugar, la «hipótesis del descontrol» propone que la DE es impulsada por los mismos procesos cognitivos y neuronales que impulsan el TDAH; por ejemplo, déficits en el control ejecutivo descendente, o factores de regulación del estado ascendente. En este modelo, la DE refleja una expresión alternativa de los mismos déficits neurocognitivos subyacentes que conducen a los síntomas del TDAH. La «hipótesis de la afectividad» alternativa afirma que la DE refleja déficits en los procesos neuronales relacionados directamente con la regulación emocional, separados de los que conducen a los síntomas del TDAH . Hasta la fecha, las pruebas acumuladas apuntan a la hipótesis de la afectividad. Dos publicaciones clave apoyan esta conclusión . En primer lugar, una investigación sobre los déficits de rendimiento cognitivo en el TDAH (incluyendo la inhibición, la memoria de trabajo, la respuesta impulsiva, los tiempos de reacción lentos y variables) encontró que éstos se asociaban con los síntomas del TDAH independientemente de la DE. Esto sugiere que diferentes procesos explicarían la presencia de DE en el TDAH. Posteriormente, un estudio de imágenes de resonancia magnética funcional en estado de reposo en niños con TDAH descubrió que la DE, independientemente del TDAH, se asociaba con un aumento de la conectividad funcional intrínseca positiva entre la amígdala bilateral y las regiones prefrontales mediales, y una reducción de la conectividad funcional intrínseca entre la amígdala y la ínsula bilateral y el giro temporal superior. Estos hallazgos sugirieron que la DE está vinculada a alteraciones en las redes de control emocional, lo que no se relacionó directamente con el TDAH.

En relación con el TLP hay hallazgos superpuestos que implican el papel central de las redes de control emocional. Una revisión crítica de los estudios de IRMf concluye que la sensibilidad emocional, incluyendo la hipersensibilidad emocional y las reacciones emocionales intensas, se asoció con un aumento de la actividad de la amígdala y una disminución de la actividad con las regiones de control cortical prefrontal . En particular, se identificó una disminución consistente en la actividad del cíngulo anterior y variable, mientras que las áreas prefrontales medial y dorsolateral mostraron una actividad variable a través de los estudios. En general, el aumento de la actividad límbica y la disminución de la actividad cortical prefrontal sugieren un deterioro de la red inhibitoria fronto-límbica.

La RMF en estado de reposo, que contrasta la conectividad funcional intrínseca antes y después de una tarea de regulación de la emoción en pacientes con TLP, apoya aún más la regulación alterada de los circuitos emocionales. La hipersensibilidad emocional en el TLP se asoció con un aumento de la conectividad intrínseca entre la amígdala y la ínsula bilateral, junto con el córtex cingulado anterior dorsal, mientras que el deterioro del control de las reacciones emocionales se asoció con una disminución de la conectividad intrínseca entre las regiones fronto-parietales ejecutivas centrales y la red de saliencia. En general, el patrón de los hallazgos en relación con la regulación de las emociones fue similar al comunicado para el TDAH por Hulvershorn y sus colegas.

La superposición de estos hallazgos en relación con la disfunción emocional en los dos trastornos sugiere que puede haber un sustrato común para la disfunción emocional en las dos condiciones, que implica una regulación alterada de arriba a abajo y de abajo a arriba de la función de la amígdala y los circuitos neuronales. Sin embargo, como se discute más adelante, los tratamientos basados en la evidencia son completamente diferentes para los dos trastornos, lo que sugiere que la causa subyacente de los circuitos emocionales alterados puede diferir en el TDAH y el TLP, lo que podría explicar las diferencias en la respuesta a los diferentes tratamientos. No obstante, estos hallazgos sugieren que también podría haber formas comunes de tratamiento en al menos un subconjunto de pacientes con una base neurobiológica comparable para el TED.

Factores de riesgo genéticos y ambientales

TDAH

Está firmemente establecido que los factores genéticos desempeñan un papel central en la etiología del TDAH. El trastorno se agrega entre los familiares biológicos de los probandos de TDAH , y los estudios de gemelos estiman la heredabilidad en el rango del 70-80% para las calificaciones de los padres y maestros de los síntomas de TDAH en los niños, con estimaciones similares para los casos clínicamente diagnosticados de TDAH . En los adultos, la autocalificación de los síntomas del TDAH da lugar a estimaciones de heredabilidad más bajas, del orden del 30 al 50%. Sin embargo, las estimaciones de heredabilidad son similares a las observadas en niños para el diagnóstico clínico de TDAH en adultos, o cuando se combinan las calificaciones de los padres y los autoinformes . Estos estudios encuentran que la varianza en el TDAH, tanto en la infancia como en la edad adulta, se explica mejor por factores genéticos y ambientales no compartidos, sin que los factores ambientales compartidos desempeñen un papel independiente de las influencias genéticas.

Estudios anteriores de genes candidatos encontraron asociaciones significativas con la variación genética dentro de los genes del sistema de la dopamina y la serotonina , aunque estos todavía tienen que ser replicados utilizando enfoques de todo el genoma. Hasta hace poco, los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) del TDAH no habían identificado variantes genéticas que aumentaran el riesgo de TDAH, aunque la heredabilidad debida a la varianza genética medida se estimaba en torno al 30% . El GWAS más reciente, que utilizó una muestra mucho mayor de 20.183 casos de TDAH y 35.191 controles, identificó doce loci independientes por encima de los niveles de significación de todo el genoma (p < 5 × 10- 8), confirmando la existencia de numerosas variantes comunes de pequeño efecto que influyen en el desarrollo del TDAH . Dado que se trata de hallazgos recientes, es necesario realizar más investigaciones que examinen el papel de estas variantes.

DBP

Aunque no se ha desarrollado tanto como la literatura genética sobre el TDAH, existe un conjunto creciente de investigaciones que implican influencias genéticas en la etiología del TLP. Hay pruebas que apoyan la agregación familiar de los rasgos del TLP y los resultados de los estudios de gemelos informan de estimaciones de heredabilidad en el rango del 35% al 67% . Hay consenso entre los estudios en que la varianza restante puede explicarse por influencias ambientales únicas y no compartidas, de forma similar al TDAH.

Hasta la fecha ha habido dos estudios de GWAS sobre el TLP. Un estudio evaluó dos cohortes holandesas (n = 7125) utilizando el Inventario de Evaluación de la Personalidad-Escala de Rasgos Límite y encontró una señal prometedora en el cromosoma 5, que corresponde a SERINC5, una proteína implicada en la mielinización . Siete polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en esta región tenían valores de p entre 3,28×10- 6 y 8,22×10- 7, aunque seguían estando por debajo de los niveles de significación de todo el genoma . El otro estudio GWAS más reciente se realizó en n = 998 pacientes con TLP y n = 1545 controles psiquiátricos . Mientras que el análisis basado en los genes produjo dos genes significativos para el TLP, el DPYD en el cromosoma 1 (1,20×10- 6) y el PKP4 en el cromosoma 2 (8,24×10- 7), no se encontró una asociación significativa en todo el genoma para ningún SNP. Estos hallazgos específicos en el TLP no se superponen con los hallazgos del TDAH.

Factores de riesgo genético comunes para el TLP y el TDAH

Aunque hay pruebas de superposición de síntomas entre los dos trastornos, hasta la fecha sólo un estudio ha explorado si esto podría reflejar influencias genéticas superpuestas. Utilizando una muestra de gemelos de la población, se encontró una alta correlación fenotípica (r = 0,59) entre los síntomas del TDAH y los rasgos de personalidad límite; consistente en cuatro subescalas: inestabilidad afectiva, problemas de identidad, relaciones negativas y autolesiones. Los autores descubrieron que la correlación fenotípica se explicaba en un 49% por factores genéticos y en un 51% por factores ambientales, lo que sugiere que la etiología compartida podría ser una causa de comorbilidad entre los rasgos del TDAH y del TLP. Sin embargo, no se han realizado más estudios que analicen esta relación.

En general, los estudios de gemelos sobre el TDAH y el TLP muestran un patrón similar de influencias genéticas frente a ambientales, con estimaciones de heredabilidad ligeramente superiores en la mayoría de los estudios sobre el TDAH. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la heredabilidad es también una función de la fiabilidad de las medidas que se utilizan, con el entorno residual no compartido que incluye el error de medición. Aunque tanto para el TDAH como para el TLP no hay pruebas del efecto principal del entorno compartido (efectos ambientales compartidos por los co-gemelos que explican la similitud entre ellos), el entorno compartido puede seguir desempeñando un papel importante a través de las interacciones gen-ambiente. Por lo tanto, es probable que para ambos trastornos existan diferencias individuales impulsadas genéticamente en la susceptibilidad a los factores de estrés ambientales. La correlación genética relativamente alta entre el TDAH y el TLP se basa en la correlación de las puntuaciones de los rasgos en la población general, más que en los casos diagnosticados, pero sugiere un grado considerable de etiología compartida subyacente que puede explicar la frecuente co-ocurrencia del TDAH y el TLP. Se necesitan más estudios para investigar el solapamiento genético entre los dos trastornos, pero también el solapamiento con dominios de síntomas específicos como la disfunción eréctil.