Dolor facial atípico
- Migraña
- Enfermedades dentales
- Neoplasia
- Infección
La FA y la OA pueden ser difíciles de diagnosticar, y a menudo se diagnostican erróneamente con intentos de tratamiento inadecuados como, por ejemplo, el tratamiento del conducto radicular que, en el mejor de los casos, puede tener sólo un beneficio temporal o, en el peor, provocar un aumento del dolor. La exclusión de una causa orgánica del dolor es la parte más importante del diagnóstico. Debe descartarse especialmente el dolor odontogénico, ya que éste representa más del 95% de los casos de dolor orofacial.
Existe una considerable superposición de síntomas entre el dolor facial atípico y la disfunción de la articulación temporomandibular.
El diagnóstico del dolor facial suele ser multidisciplinar.
ClasificaciónEditar
El dolor facial también se ha descrito como un síntoma inexplicable desde el punto de vista médico, que algunos creen que es en gran medida de naturaleza psicógena. Sin embargo, se considera que el verdadero dolor psicógeno es raro. Algunas fuentes han asignado o categorizado la PFA como una manifestación psicosomática del trastorno somatomorfo, tal y como se define en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría. Debe distinguirse entre el trastorno somatomorfo, en el que los individuos afectados no están inventando el síntoma para obtener algún beneficio, y otras condiciones como el trastorno facticio o la simulación.
Las evidencias recientes en la investigación del dolor facial crónico parecen sugerir que una proporción de individuos que han sido diagnosticados con PFA tienen dolor neuropático,
La PFA se describe como uno de los 4 complejos sintomáticos reconocibles del dolor facial crónico, junto con el síndrome de boca ardiente, la disfunción de la articulación temporomandibular (TTM) y la odontalgia atípica. Sin embargo, existe cierto grado de solapamiento entre las características de estos diagnósticos, por ejemplo, entre la PFA y el TTM y el síndrome de boca ardiente.
La odontalgia atípica es de naturaleza similar a la PFA, pero este último término se utiliza generalmente cuando el dolor se limita a los dientes o las encías, y la PFA cuando el dolor afecta a otras partes de la cara. Otras fuentes utilizan la odontalgia atípica y la PFA como sinónimos, o describen la odontalgia atípica como un subtipo, variante o equivalente intraoral de la PFA. A veces, el «dolor de diente fantasma» aparece como sinónimo de OA, y a veces se define como el dolor de muelas que persiste después de la extracción de un diente. Se ha sugerido que es probable que estos términos no representen una condición única y discreta, sino un conjunto de causas mal diagnosticadas y aún no identificadas. Este dolor suele ser similar al de las enfermedades dentales orgánicas, como la periodontitis periapical, o la pulpitis (dolor de muelas), pero a diferencia del dolor dental normal, no se alivia a largo plazo con tratamientos dentales como la terapia endodóntica (tratamiento del conducto radicular) o la extracción del diente, e incluso puede empeorar, volver poco después o simplemente migrar a otras zonas de la boca tras el tratamiento dental.
DefinicionesEditar
Dolor facial atípicoEditar
No existe una definición universalmente aceptada de PFA, y se define menos por lo que es que por lo que no es. Varias definiciones de PFA incluyen:
- «un dolor no muscular o articular que no tiene una causa neurológica detectable».
- «una afección caracterizada por la ausencia de otros diagnósticos y que causa un dolor continuo, de intensidad variable, migratorio, persistente, profundo y difuso.»
- «un dolor continuo, unilateral y profundo, a veces con un componente de ardor».
- «dolor facial que no cumple otros criterios» (definición anterior del IHS, que ahora utiliza el término «Dolor facial idiopático persistente», véase más abajo).
- «dolor persistente en la región maxilofacial que no se ajusta a los criterios diagnósticos de ningún otro dolor orofacial y no tiene una causa identificable». (Neville et al.)
Odontalgia atípicaEditar
No existen definiciones globalmente aceptadas de OA, pero a continuación se enumeran algunas definiciones sugeridas:
- «dolor continuo en los dientes o en una cavidad dental después de la extracción en ausencia de cualquier causa dental identificable», (Sociedad Internacional de Cefaleas, descripción incluida como una nota lateral de «dolor facial idiopático persistente» en el ICHD-2, es decir, con no hay un diagnóstico separado para el dolor facial.es decir, no hay un diagnóstico separado para la odontalgia atípica).
- «Dolor punzante intenso en el diente sin patología importante» (definición de la IASP en la «Clasificación del dolor crónico», que incluye la OA como «dolor dental no asociado a lesiones»).
- «dolor e hipersensibilidad dental en ausencia de patología detectable».
- «dolor de causa no identificable que se percibe como originado en un diente o dientes».
Controversia sobre la denominación y propuesta de términos sustitutivosEditar
El término «dolor facial atípico» ha sido criticado. Originalmente, el DFA pretendía describir a un grupo de individuos cuya respuesta a los procedimientos neuroquirúrgicos no era típica. Algunos expertos en dolor facial han sugerido que se deseche el término DFA, ya que puede servir como frase comodín para describir a individuos que no han tenido una evaluación diagnóstica adecuada o a individuos cuyo dolor es puramente psicógeno. También se ha descrito la PFA como un término inapropiado, ya que muchos casos de esta categoría se ajustan a un patrón reconocible. Otra razón citada para dejar de utilizar el término PFA es que algunos casos parecen seguir a cirugías o lesiones que afectan a la cara, los dientes y las encías, lo que posiblemente sugiere etiologías infecciosas o traumáticas. Algunas clasificaciones del dolor facial evitan el término en favor de otros términos similares.
El IHS utiliza ahora el término «Dolor facial idiopático persistente» en el ICHD-2, definiéndolo como «dolor facial persistente que no tiene las características de las neuralgias craneales… y no se atribuye a otro trastorno». La Clasificación del Dolor Crónico de la IASP no tiene un diagnóstico que corresponda a la PFA, aunque figura en el diagnóstico diferencial de «Glosodinia y dolor de boca» (síndrome de la boca ardiente). Sin embargo, en otra publicación de la IASP de 2011, se utiliza el término PIFP y se define de forma casi idéntica a la anterior. A pesar de la controversia que rodea el uso del término, tiene una larga historia, y sigue siendo de uso común entre los clínicos para referirse al dolor facial crónico que no cumple ningún criterio diagnóstico y no responde a la mayoría de los tratamientos.
Reclasificación de la neuralgia del trigéminoEditar
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| TN1 | NT clásica o típica. Dolor facial idiopático y espontáneo de naturaleza predominantemente episódica |
| TN2 | TN atípica, o TN tipo 2. Dolor facial idiopático y espontáneo de naturaleza predominantemente constante |
| TN3 | Dolor neuropático del trigémino. Resulta de una lesión no intencionada del nervio trigémino por un traumatismo o una intervención quirúrgica. |
| TN4 | Dolor de desaferenciación del trigémino. Es el resultado de una lesión intencionada del nervio en un intento de tratar la NT u otro dolor facial relacionado. |
| TN5 | TN sintomática. Resulta de la esclerosis múltiple |
| TN6 | TN postherpética. Sigue a un brote cutáneo de herpes zoster en la distribución del trigémino. |
| TN7 | «Dolor facial atípico». Dolor facial secundario a un trastorno de dolor somatomorfo, que requiere pruebas psicológicas para confirmarlo. |
La neuralgia del trigémino es otro ejemplo de causa de dolor facial. La neuralgia se refiere al dolor en la distribución de un nervio (o nervios), y suele implicar un dolor paroxístico (repentino), aunque la definición aceptada por la IASP especifica que el término no debe limitarse a significar dolor paroxístico. La neuralgia del trigémino clásica se refiere a un dolor repentino y punzante en la cara, que suele ser de corta duración y que se produce por la estimulación accidental de los puntos gatillo de la cara, como puede ocurrir al lavarse. La neuralgia del trigémino se ha descrito como una de las afecciones más dolorosas posibles. La neuralgia del trigémino y la PFA se consideran tradicionalmente por separado, ya que la PFA suele implicar un dolor constante y a menudo quemante, mientras que la neuralgia del trigémino muestra clásicamente un dolor paroxístico y punzante, pero en realidad hay cierto solapamiento en sus características. En 2005 los investigadores propusieron una nueva clasificación de la neuralgia del trigémino que describía un tipo de neuralgia del trigémino en la que el dolor era constante y quemante. Se planteó que este tipo era una progresión de la neuralgia del trigémino clásica no tratada, y que representaba un empeoramiento de la lesión neural. En esta clasificación se propusieron siete subtipos de neuralgia del trigémino (NT) (véase la tabla), y la última categoría se reservó para el dolor facial causado por un trastorno somatomorfo. Esta última categoría (TN7) se denominó dolor facial atípico, aunque muchos casos que de otro modo se etiquetarían tradicionalmente como PFA entrarían en otros grupos de esta clasificación, especialmente en el segundo. En una publicación de la Asociación de Neuralgia del Trigémino (TNA), se decía lo siguiente sobre esta nueva clasificación y el DFA:
«El término neuralgia o dolor facial atípico fue un término de papelera aplicado por un colaborador serio de una época anterior a un grupo de pacientes que no entendía. Muchos de estos pacientes eran nuestros pacientes con neuralgia del trigémino tipo 2. Es lamentable que a muchas de estas personas se les dijera que tenían problemas psicológicos. Muchos desarrollaron problemas psicológicos a posteriori cuando todo el mundo les dijo que ese era su problema. A lo largo de los años, nuestras áreas de ignorancia se han reducido progresivamente. … Un término no peyorativo y, esperemos, razonable para el grupo cada vez más reducido de problemas de dolor facial no diagnosticados: Dolor facial de etiología oscura (FOE o POE) para sustituir al dolor facial atípico en la clasificación de Burchiel»
Como resultado, algunas fuentes enumeran términos como «neuralgia atípica del trigémino», «dolor neuropático del trigémino» y «neuralgia facial atípica» como sinónimos de AFP.
Criterios diagnósticos de la ICHD-2Editar
La ICHD-2 enumera los criterios diagnósticos del «dolor facial idiopático persistente» (el término que sustituye a la PFA en esta clasificación):
A. Dolor en la cara, presente a diario y persistente durante todo el día o la mayor parte de él, que cumple los criterios B y C, B. El dolor se limita al inicio a una zona limitada de un lado de la cara, y es profundo y mal localizado, C. El dolor no se asocia con pérdida sensorial u otros signos físicos, D. Las investigaciones, incluidas las radiografías de la cara y los maxilares, no demuestran ninguna anomalía relevante.
Actualmente no existen pruebas médicas aceptadas que discriminen de forma consistente entre los síndromes de dolor facial o que diferencien el dolor facial atípico de otros síndromes. Sin embargo, una radiografía, un TAC y una resonancia magnética normales pueden ayudar a excluir otras patologías como una malformación arterio-venosa, un tumor, un trastorno de la articulación temporomandibular o una esclerosis múltiple.