Echa un vistazo a los artículos recientes

Mujer de 27 años con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e infarto de miocardio remoto, asma y trombosis venosa profunda provocada (completó la anticoagulación) se presentó con quejas de dolor torácico que empeoraba y disnea durante dos días. Negó tener fiebre, escalofríos, tos productiva o contactos con enfermos. Admitió una pérdida de peso involuntaria de 70 libras en 7 meses, disminución del apetito, sudores nocturnos, diarrea y palpitaciones.

Los signos vitales mostraban una frecuencia cardíaca de 95, una presión arterial de 113/74 mmHg, una frecuencia respiratoria de 14 y una SpO2 del 95% en aire ambiente. Un panel metabólico completo y un recuento sanguíneo completo eran normales. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal normal con hipertrofia ventricular izquierda y sin cambios en el ST. El análisis de drogas en orina fue positivo sólo para cannabinoides. Los marcadores cardíacos fueron negativos. La TSH era de 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL).

Día 1 de hospitalización: La radiografía de tórax mostraba una pequeña densidad que se proyectaba sobre el pulmón superior derecho en la intersección de la tercera costilla anterior y la sexta posterior. El seguimiento con angiografía pulmonar por TC mostró una masa sólida homogénea indeterminada dentro del mediastino superior anterior a lo largo del arco aórtico que medía aproximadamente 5,5cm x 5,3cm x 2,4cm en dimensiones craneocaudal, transversal y AP. La masa no era continua con el tiroides y no mostraba componentes quísticos o calcificados . En el TAC se observó una tiromegalia sin lesión focal. El corazón era de tamaño normal, sin derrame pericárdico y con la vena cava inferior colapsada. La US tiroidea reveló Tromegalia bilateral con hipervascularidad y sin nódulos discretos.

Figura 1. Masa sólida homogénea intermedia dentro del mediastino superior de 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figura 2. Representación de la masa en vista sagital.

Figura 3. VCI colapsable sin signos de derrame pericárdico.

Día 2 de hospitalización: Debido a la sospecha de un posible linfoma o timoma, se consultó a Radiología Intervencionista y Oncología para obtener biopsia de la masa mediastínica anterior para su posterior evaluación.

Figura 4. Figura 4. Biopsia con aguja de 18 guiada por TC para obtener una densidad de tejido blando anormal en el mediastino superior anterior izquierdo.

Poco después de regresar de la biopsia con aguja guiada por TC de la masa mediastínica, el paciente desarrolló náuseas, vómitos profusos y dejó de responder. A la llegada del equipo de respuesta rápida, las constantes vitales eran: frecuencia cardíaca 150, presión arterial 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% con 6 L de oxígeno. El electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal sin cambios en el ST. Se le administró un bolo de solución salina normal y se preparó un paquete de glóbulos rojos de forma urgente, ya que se temía una lesión de la arteria pulmonar como complicación de la biopsia. La ecografía de cabecera reveló un derrame pericárdico, una vena cava inferior no colapsable y una interdependencia ventricular que demostraba la fisiología del taponamiento. Se intubó al paciente para proteger las vías respiratorias y se consultó de urgencia a cirugía cardiotorácica para realizar una pericardiocentesis y evacuar el presunto hematoma mediastínico. La radiografía de tórax confirmó un importante ensanchamiento mediastínico sospechoso de hematoma mediastínico.

Figura 5. Vista axial de 4 cámaras con derrame pericárdico.

Figura 6. Vena Cava Inferior no colapsable. La presencia de una VCI dilatada con menos del 50% de colapso en la inspiración forzada se correlaciona con una presión venosa central elevada y confirma la fisiología del taponamiento.

Figura 7. Vista subcostal con derrame pericárdico.

Figura 8. Radiografía post-intubación. Tubo endotraqueal en posición. Mediastino ensanchado sospechoso de hematoma mediastínico.

La revisión de los estudios de laboratorio una vez que el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos mostró TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) con T4 libre refleja > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) y T3 > 651 (71-170ng/dL). El anticuerpo de unión al receptor de acetilcolina fue negativo. La puntuación de Burch-Wartofsky > 45, clasificando a la paciente como con Tormenta Tiroidea.

Se realizó esternotomía mediana exploratoria con administración intraoperatoria de propiltiouracilo, succinato sódico de hidrocortisona y solución de lugol yodado. La exploración mediastínica reveló una gran masa mediastínica anterior con hemorragia que fue extirpada. Se observó evidencia de penetración de la pared pericárdica; se evacuaron 150 cc de sangre y coágulo. Se colocaron tubos torácicos rectos en cada cavidad pleural. El paciente fue trasladado de nuevo a la UCI en condición estable.

El examen patológico de la masa mediastínica anterior identificó un timo bilobulado de 90,8 gramos. El análisis histológico de la biopsia de tejido de la masa mediastínica mostró una hiperplasia tímica benigna probablemente secundaria a un hipertiroidismo no tratado.

La paciente fue dada de alta a su casa en condición estable con propranolol, propiltiouracilo e instrucciones de seguimiento con endocrinología.

Discusión

La biopsia mediastínica guiada por imágenes es un procedimiento generalmente seguro y mínimamente invasivo. Existen múltiples enfoques y variedad de técnicas de imagen – la ecografía y la tomografía computarizada (TC) guiada son los métodos más comunes. La técnica de imagen se selecciona en función de ciertas características: circunstancias clínicas, localización de la masa, tamaño de la misma y condiciones subyacentes de la muestra a biopsiar. Los aspectos anatómicos y técnicos, los componentes vasculares/órganos vitales, la selección de la aguja y las consideraciones patológicas se tienen en cuenta antes de seleccionar el abordaje.

Los abordajes mediastínicos directos incluyen el paravertebral, el supraesternal, el transpulmonar y el extrapleural. La biopsia percutánea guiada por TC tiene varias ventajas sobre otras técnicas alternativas. Permite una localización precisa de la lesión objetivo y el acceso a compartimentos mediastínicos que no son fácilmente accesibles mediante mediastinoscopia o biopsia endobronquial. La biopsia percutánea guiada por EE.UU. presenta algunas ventajas en comparación con la guiada por TC, sobre todo la posibilidad de realizarla en tiempo real con una supervisión continua de la aguja durante el avance y la toma de muestras. También se puede acceder fácilmente a múltiples trayectorias oblicuas con la guía por ultrasonidos y su portabilidad augura la posibilidad de realizar biopsias a pie de cama en pacientes críticos.

La biopsia guiada por TC proporciona imágenes detalladas y reformas multiplanares para ayudar a evitar la punción de estructuras vasculares y órganos vitales en la cavidad torácica. La biopsia percutánea con aguja guiada por TC es menos invasiva que la mediastinoscopia y sólo requiere anestesia local. Las pocas contraindicaciones para el uso de la biopsia percutánea con aguja transtorácica son la sospecha de quiste hidatídico (contraindicación absoluta), la coagulopatía y el compromiso grave de la función pulmonar, incluido el enfisema bulloso, la hipertensión pulmonar o el tumor vascular.

En nuestra paciente, se identificó una masa mediastínica anterior localizada en la región paraesternal y retroesternal izquierda. Para una masa mediastínica anterior o media en un paciente sin contraindicaciones, el abordaje paraesternal con guía de TC es el más utilizado. En el abordaje paraesternal, la aguja se inserta a través de los músculos paraesternales y la grasa mediastínica en la lesión objetivo. Se obtienen múltiples exploraciones entre el avance incremental de la aguja para comprobar la trayectoria y asegurarse de que los vasos mamarios internos no están en el camino. Se puede utilizar una aguja de calibre 22 para inyectar una solución salina o un medio de contraste diluido para ensanchar el mediastino y crear una trayectoria extrapleural artificial para la colocación de la aguja. Tras la creación de una ventana extrapleural segura, se retira la aguja de calibre 22 y se avanza una aguja guía de gran calibre (18 o más). Utilizando una técnica coaxial, la aspiración con aguja fina y las biopsias centrales se realizan a través de la aguja guía.

Las complicaciones frecuentes de las biopsias mediastínicas incluyen reacciones vasovagales, embolia aérea y siembra de tumores . Las complicaciones graves de la biopsia de masa mediastínica guiada por TC son inusuales y las muertes son muy raras . La complicación potencialmente mortal más frecuente de las biopsias mediastínicas es el neumotórax, cuya incidencia oscila entre el 27% y el 54% después de la biopsia. Una gran serie retrospectiva situó la incidencia de neumotórax en el 20,5% y la incidencia de neumotórax que requiere drenaje torácico en el 3,1% . Otras complicaciones son la hemorragia pulmonar con o sin hemoptisis, el hemotórax y el hematoma de la pared torácica. En los casos de hemotórax, se recomienda el drenaje con tubo torácico en la fase aguda, seguido de una terapia lítica en la fase subaguda. Weinberg et al, revisaron un total de 830 biopsias torácicas entre 2006 y 2011 y encontraron que un total de 4 de 830 (0,5%) desarrollaron hemotórax tras la biopsia con edades comprendidas entre los 33 y los 71 años. Ninguno de los pacientes tenía valores de coagulación o recuentos de plaquetas anormales y cabe destacar que un paciente desarrolló síntomas más de 12 horas después. Tomiyama, et al. en una encuesta de hospitales japoneses descubrieron que sólo el 0,092% de las biopsias pulmonares percutáneas dieron lugar a hemotórax . Yeowet, et al. informaron de que sólo 1 de 680 (0,2%) biopsias coaxiales presentaban una complicación de hemotórax.

Se informó de que se producía una hemorragia de origen pulmonar o una lesión de la arteria intercostal. En ningún caso se informó de hallazgos de lesiones en el pericardio que dieran lugar a un taponamiento cardíaco.

En nuestro caso, el paciente desarrolló un taponamiento cardíaco resultante de un hemopericardio, una complicación raramente informada de las biopsias mediastínicas . Postulamos que la aguja en nuestro caso formó un pequeño desgarro en la vasculatura pulmonar y provocó una comunicación entre la arteria pulmonar y el pericardio durante la extracción del tejido. Afortunadamente, el diagnóstico se hizo rápidamente y el paciente fue llevado a una esternotomía mediana exploratoria emergente.

Conclusión

La biopsia percutánea guiada por imagen se utiliza de forma rutinaria para el diagnóstico de lesiones mediastínicas. La tomografía computarizada (TC) y la guía ecográfica se utilizan para la localización precisa de la lesión objetivo. La TC se ha establecido como el mejor método de imagen para guiar la biopsia con aguja. Los factores que intervienen en la decisión del abordaje adecuado son las circunstancias clínicas, la localización, el tamaño de la lesión diana y las afecciones comórbidas. El mejor enfoque para la biopsia percutánea debe identificarse a través de la revisión de las imágenes previas y la historia. Es imprescindible reconocer que el riesgo de complicaciones puede variar en función del tipo de abordaje. A pesar de la alta precisión diagnóstica con una rara incidencia de complicaciones, es imperativo determinar el acceso más seguro y estar atentos a cualquier complicación y proporcionar un tratamiento rápido cuando esté indicado.

1. Gupta S, Seaberg K, Wallace M (2005) Imaging-guided percutaneous biopsy of mediastinal lesions: different approaches and anatomic considerations. Radiographics 25: 763-786.
2. Kulkarni S, Kulkarni A, Roy D, Thakur MH (2008) Percutaneous computed tomography-guided core biopsy for the diagnosis of mediastinal masses. Annals of Thoracic Medicine 3: 13-17.
3. Westcott JL (1988) Percutaneous transthoracic needle biopsy. Radiology 169: 593-601.
4. Langen HJ, Klose KC, Keulers P, Adam G, Jochims M, Gunther RW (1995) Artificial widening of the mediastinum to gain access for extrapleural biopsy: clinical results. Radiology 196: 703-706.
5. Hira L, Neyaz Z, Nath A, Borah S (2012) Biopsia percutánea guiada por TC de lesiones intratorácicas. Korean J Radiol 13: 210-226.
6. Bressler EL, Kirkham JA (1994) Mediastinal masses: Alternative approaches to CT- guided needle biopsy. Radiology 191: 391-396.
7. Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, Macfarlane JT (2002) Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br J Radiol 75: 731-735.
8. Weinberg, B, Watumull, L, Landay M, Omar, H (2013) Presentaciones variables de la hemotórax relacionada con la biopsia torácica. Universal Journal of Clinical Medicine 1: 22-27.
9. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, Adachi S, Arai Y, Kusumoto M, et al. (2006) Biopsia con aguja guiada por TC de lesiones pulmonares: un estudio de complicaciones graves basado en 9783 biopsias en Japón. European Journal of Radiology 59: 60-64.
10. Protopapas Z, Westcott JL (2000) Transthoracic hilar and mediastinal biopsy. Radiol Clin North Am 38: 281-289.