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Abstract

La disección aórtica es la afección aguda de urgencia más frecuente de la aorta. El diagnóstico y el tratamiento precoces son esenciales para mejorar el pronóstico. Se recomienda que el campo de exploración incluya toda la aorta y los vasos pélvicos para ayudar a determinar el tipo y la extensión de la disección. Presentamos un caso en imagen de disección aórtica aguda y mostramos los hallazgos más representativos de la TC.

Abreviaturas

AAS: Síndrome aórtico agudo; IH: Hematoma intramural; AD: Disección aórtica; UP: Úlcera penetrante; TC: Tomografía computarizada; RESA: Registro español de síndrome aórtico

Palabras clave

disección aórtica, síndrome aórtico agudo, parada cardiaca, vaso sanguíneo, neumatosis portal, isquemia intestinal

Historia

Una mujer de 81 años se presentó en Urgencias del Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, quejándose de dolor abdominal intenso desde hacía dos días e hipotensión. En el servicio de urgencias sufrió una parada cardiorrespiratoria y fue reanimada. La paciente fue diagnosticada inicialmente de hemorragia pericárdica tras la realización de una ecocardiografía de urgencia y un TAC, que se realizó inmediatamente para descartar una disección aórtica. El paciente falleció 10 minutos después.

Introducción

La disección aórtica aguda se produce por la rotura de la íntima que hace que la sangre entre en la pared aórtica separando las capas medias, formando así un falso conducto definido entre la capa media externa y la adventicia en el exterior y el complejo íntimo, medial o «flap» en el interior. El nuevo conducto formado presenta un flujo en su intervención que retorna distalmente a la luz del vaso a través del orificio de reentrada .

La disección aórtica se incluye en el Síndrome Aórtico Agudo (SAA), junto con el hematoma intramural y la úlcera penetrante 1. Se caracterizan por:

El hematoma intramural (HI) es una hemorragia que afecta a la capa media de la pared aórtica. Esto genera un desgarro de los vasa vasorum, lo que también se conoce como disección aórtica sin formación de colgajo intimal .

La disección aórtica (DA) es un desgarro en la capa interna de la pared aórtica que genera la formación de un colgajo intimal, lo que permite que la sangre entre en la pared aórtica, creando un nuevo paso para la sangre llamado falso lumen diferenciado del verdadero lumen (también llamado canal aórtico) por un colgajo .

La úlcera penetrante (UP) se refiere a una lesión aterosclerótica ulcerante que penetra en la lámina elástica y se asocia con la formación de un hematoma dentro de la media de la pared aórtica .

Las clasificaciones más utilizadas para la disección aórtica son dos. El sistema DeBakey se clasifica en tres tipos (tipos I, II y III) según la localización de la primera entrada de la disección. El tipo I tiene la primera entrada en la aorta ascendente y se propaga distalmente a la aorta descendente. El tipo II tiene la primera entrada en la aorta ascendente y no se propaga al arco aórtico. El tipo III tiene la primera entrada en la aorta descendente y se propaga distalmente por encima (tipo IIIa) o por debajo (tipo IIIb) del diafragma. El sistema de Stanford se clasifica en dos tipos (tipos A y B) en función de la afectación de la aorta ascendente. El tipo A incluye la disección en la aorta ascendente independientemente del lugar de la primera entrada. El tipo B no incluye la disección en la aorta ascendente.

Se estima que en España el SAA presenta una tasa de incidencia de 20-40 casos por millón de habitantes al año y es más prevalente en varones (80%) que en mujeres. De los subtipos de AAS, el más prevalente es el AD (80%), seguido del IH (15%) y el PU (5%). En cuanto a la localización de la primera entrada de la disección, el 68% afecta a la aorta ascendente (tipo A) y el 32% a la aorta descendente (tipo B).

La tasa de mortalidad es alta en el tipo A y requiere cirugía urgente. El tipo B requiere tratamiento antihipertensivo 1.

La disección aórtica debuta con dolor torácico o abdominal que se irradia a la espalda, simulando otras patologías. Hasta un 20% se presenta con un cuadro sincopal por taponamiento cardíaco u obstrucción de troncos supraaórticos. El dolor abdominal aparece por compromiso de las ramas abdominales.

Hallazgos de imagen

Según las fichas de la RESA 6, la Tomografía Computarizada (TC) es la técnica de imagen más utilizada para diagnosticar a los pacientes con sospecha de EA. Su capacidad de reconstrucción de imágenes mediante TC multicorte permite una sensibilidad de casi el 90% y una especificidad del 85%.

La fase no realzada

La TC no proporciona información dinámica. Por ejemplo, no proporciona información sobre la función sistólica del ventrículo izquierdo ni sobre el comportamiento de la válvula aórtica, que son claves para distinguir entre un hematoma intramural y un diagnóstico de disección aórtica. Para poder diferenciar entre Hematoma Intramural y Disección Aórtica en presencia de hemorragia activa sería recomendable obtener imágenes sin contraste, ya que son clínicamente indistinguibles.

Como vemos en las figuras 1 y 2 no se detectan signos de hematoma intramural. En su lugar observamos un vaso sanguíneo pericárdico previamente mostrado en el ecocardiograma de urgencia que nos lleva a solicitar el TAC. También podemos observar el colgajo aórtico, indicativo de una disección.

Figura 1. Imagen de TC torácica sin i.v.c. que muestra el vaso sanguíneo pericárdico (flechas rojas)

Figura 2. Imagen de TC torácica sin i.v.c. Se aprecia vaso sanguíneo en una imagen más caudal(flechas rojas)

Fase arterial

Las secuencias de TC se toman con contraste intravenoso. El objetivo de la misma es valorar la morfología del canal aórtico, la verdadera luz y poder observar los nuevos pasos de la sangre a la falsa luz.

El protocolo utilizado incluye toda la aorta y sus principales ramas, desde la arteria subclavia hasta el inicio de la arteria femoral.

En la Figura 3, podemos observar claramente el colgajo aórtico y cómo divide la trayectoria de la sangre en el canal aórtico (flecha roja).

Figura 3. Imagen de TC torácica con i.v.c. en fase arterial en la que se observa la disección aórtica tipo A (flecha roja)

La figura 4, muestra información adicional. Esta incluye; (i) un colgajo aórtico hipointenso presente en la aorta descendente (flecha verde); (ii) la disección de toda la íntima nos permite observar un colgajo intimal circunferencial y un lumen verdadero estrecho en forma filiforme (flecha verde)7; (iii) la flecha roja también muestra una distribución típica del signo de la telaraña. La aparición de esta distribución es un claro signo de falsa luz; (iv) arteria pulmonar hiperrealizada (flecha azul).

Figura 4. Imagen de TC torácica con i.v.c. en fase arterial que muestra la disección y la falsa luz (flecha verde)

Siguiendo el canal aórtico llegamos a la aorta abdominal:

Las figuras 4 y 5 muestran un colgajo aórtico todavía a nivel abdominal (flecha roja). Esto se produce por la disección, y aunque inyectamos contraste intravenoso vemos el canal aórtico hipo realzado. Sin embargo, observamos tanto las venas hepáticas como las renales como hiperrealzadas (flecha verde), cuando, en teoría, el flujo venoso viene después del arterial, en una fase tardía.

Figura 5. Imagen de TC abdominal con i.v.c. en fase arterial que muestra la disección a nivel abdominal(flecha roja)

Además, es evidente que el contraste tiende a acumularse en la sección dorsal del cuerpo (flecha azul). Las figuras 5 y 6 muestran un hígado sin contraste en la zona ventral. En cambio, el contraste tiende a acumularse en la zona dorsal. Esta distribución errática del contraste intravenoso es también compatible con la idea de bombeo sanguíneo asistólico antes mencionada.

Figura 6. Imagen de TC abdominal con c.i.v. en fase arterial donde se observan venas renales hiperrealizadas

Cuando se produce una parada cardíaca, el flujo sanguíneo se ralentiza, la presión sanguínea y venosa caen drásticamente hasta niveles indetectables y se pierden los gradientes de presión normales entre los diferentes sistemas vasculares. Por lo tanto, la distribución del medio de contraste inyectado en este momento estará determinada por la presión generada por la bomba de inyección y por la presión hidrostática.

De este modo, el reflujo forzado de contraste se acumula en las zonas declives de la parte derecha del cuerpo, especialmente en las estructuras venosas abdominales (vena cava inferior, venas hepáticas y renales) (Figuras 5-8), así como en el parénquima hepático (lóbulo hepático derecho) y la zona renal. Al no haber dilución del contraste con la sangre circulante, se observa un aspecto marcadamente denso de estas estructuras. Al disminuir el flujo sanguíneo, la disección

Figura 7. Reconstrucción en plano sagital de una imagen de TC torácico-abdominal con i.v.c. en fase arterial. La acumulación del contraste es evidente en la parte dorsal del cuerpo (flecha azul).

Figura 8. Imagen de reconstrucción coronal de TC torácico-abdominal con i.v.c. en fase arterial. Muestra el colgajo aórtico en todo el trayecto aórtico (flecha roja)

en la fase portal se visualiza mejor.

La figura 9 muestra el desplazamiento interno de la calcificación intimal.

Figura 9. Reconstrucción coronal de TC torácico-abdominal con c.i.v. en fase arterial.Muestra la diferencia de realce entre la aorta abdominal (flecha verde) y la vena cava (flecha azul)

Fase tardía

Debido a la distribución irregular del contraste intravenoso, decidimos realizar una secuencia tardía que coincide con una fase portal.

La diferencia de realce entre fases se muestra en las figuras 10-13. El colgajo es visible en ambas imágenes pero se visualiza mejor en la fase portal.

Figura 10. Imagen de TC torácica con i.v.c. en fase arterial donde se distinguen diferentes realces

Figura 11. Misma imagen que en la figura 10 pero en fase portal tardía. En ella se observa cómo se han equilibrado los realces en cada zona (flecha azul)

Figura 12. Imagen de TC abdominal con i.v.c. en fase arterial donde se observa la aorta abdominal hipo realzada

Figura 13. Misma imagen que en la figura 12 pero con i.v.c. en fase portal tardía. Vemos ahora que el realce de la aorta está a la misma intensidad que el de la vena porta

La figura 14 muestra que el colgajo sigue presente al final de la arteria aorta, justo antes de la bifurcación aórtica.

Figura 14. Imagen de TC abdominal con i.v.c. en fase portal tardía que muestra cómo la disección continúa hasta el mismo final de la arteria aorta (flecha roja)

Sin embargo, la figura 15 muestra una trayectoria descendente del colgajo inmediatamente después de la bifurcación del mismo dentro de la arteria ilíaca común derecha. Por tanto, podemos confirmar que la disección aórtica en este paciente es completa e incluye todo el trayecto de la arteria aorta, desde el tramo ascendente hasta la bifurcación aórtica e incluso más allá en la arteria común ilíaca derecha.

Figura 15. Imagen de TC abdominal con i.v.c. en fase portal tardía que muestra que la disección aórtica ha llegado incluso a la arteria ilíaca común derecha (flecha roja)

Podemos ver en las figuras 16 y 17 casi toda la trayectoria de la disección aórtica, incluyendo las arterias ilíacas comunes.

Figura 16. Reconstrucción coronal a partir de TC torácico-abdominal con i.v.c. en fase portal tardía que muestra el alcance de la disección aórtica (flecha roja)

Figura 17. Reconstrucción coronal de TC toraco-abdominal con i.v.c. en fase portal tardía que muestra el alcance de la disección aórtica (flecha roja)

Hallazgos habituales

Las figuras 18-22 muestran aire en sistema portal. Su principal etiología es la isquemia intestinal. Generalmente se considera un predictor de perforación intestinal y puede llevar a un pronóstico erróneo . En nuestro caso, la neumatosis portal sugiere una isquemia intestinal debida a un bajo gasto cardíaco como consecuencia de una insuficiencia aórtica, una parada cardíaca previa y/o una afectación de las ramas arteriales abdominales por disección. El dolor abdominal que presenta nuestra paciente podría deberse a una isquemia intestinal.

Figura 18. Imagen de TC abdominal que muestra presencia de aire en sistema portal (flecha roja)

Figura 19. Figura 19. Imagen de TC abdominal que muestra la presencia de aire en el sistema portal (flecha roja)

Figura 20. Figura 20. Imagen de TC abdominal que muestra presencia de aire en el sistema portal (flecha roja)

Figura 21. Figura 21. Reconstrucción coronal de TC con presencia de aire en el sistema portal (flecha roja)

Figura 22. Reconstrucción sagital a partir de TC con presencia de aire en sistema portal(flecha roja)

Conclusiones

La disección aórtica es la causa más frecuente de emergencia aórtica y como tal debe sospecharse siempre en estas situaciones. Como se ha demostrado en esta casuística y para evitar futuras muertes evitables, debe ser diagnosticada y tratada con urgencia. Para el diagnóstico adecuado de la disección aórtica, se recomienda encarecidamente el uso de imágenes de TC con las siguientes secuencias: (i) Fase sin realce, para diferenciar entre IH y AD; (ii) Fase arterial con contraste intravenoso; (iii) Fase tardía con contraste intravenoso coincidente con la fase portal; (iv)

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