Edema de tobillo

Edema y lipodermatoesclerosis

El edema de tobillo suele ser la primera manifestación de la IVC y se caracteriza por una hinchazón que puede provocar cambios en la piel, pliegues cutáneos exagerados, ulceración, exudado y celulitis recurrente no sólo del tobillo, sino eventualmente de partes más amplias de la parte inferior de la pierna.124 Se trata de un síntoma crónico angustioso que es el resultado de varias afecciones, entre las que se incluyen la ECV, la inmovilidad, la obesidad, la diabetes y la artritis. En el Reino Unido, se ha calculado recientemente que 3,99 : 1000 de la población está afectada por un edema crónico.125 Esta prevalencia aumenta a 10,31 : 1000 en los mayores de 65 años y a 28,57 : 1000 en las personas de >85 años, y es mayor entre las mujeres de todas las edades. El aumento de tamaño y peso de la(s) extremidad(es) puede causar dolor, afectar a la movilidad y a la capacidad de llevar determinadas prendas de vestir y calzado, lo que provoca una disminución de la autoestima, una alteración de la imagen corporal y una reducción de las oportunidades de empleo.126

El edema de tobillo tiende a empeorar cuando hace calor2 y hacia el final del día.64 Es especialmente frecuente en las personas que permanecen mucho tiempo de pie.64 El verdadero edema con fóvea es poco frecuente,92 tal vez como resultado del aumento de la fibrosis dérmica presente en la lipodermatoesclerosis. El edema que se suele encontrar está restringido a una zona limitada drenada por capilares que desembocan directamente en las venas varicosas o perforantes incompetentes.127 Esta zona se ha denominado zona de la polaina y se refiere al tobillo y a la parte inferior de la pantorrilla. (En el siglo XIX se solía cubrir con un material de tela o cuero (polaina) para proteger el tobillo y el empeine de los elementos ambientales. Dicha protección sigue siendo utilizada hoy en día por los esquiadores de fondo). El edema de tobillo causado por la hipertensión venosa y las varices debe diferenciarse del causado por otras afecciones (Cuadro 2.6). Sin embargo, como se ha descrito anteriormente, el edema linfático también puede estar presente en pacientes con úlceras venosas crónicas en las piernas.128

La incidencia de edema en las piernas puede no estar relacionada con la extensión de la enfermedad varicosa. Un estudio estadístico de 9100 funcionarios en las ciudades alemanas de Düsseldorf y Essen reveló un aumento estadísticamente significativo sólo en la hinchazón de las piernas en aquellos con venas en las piernas de menos de 1 mm de diámetro en comparación con los que no tenían dichas venas.129 No hubo diferencias en los calambres musculares, las piernas inquietas y el picor. No se evaluó el dolor.

El líquido del edema, rico en proteínas, estimula la actividad fibroblástica, que enreda los vasos sanguíneos y los linfáticos en una masa fibrosa.130 Histológicamente, se observa un microedema alrededor de los capilares.131 El edema, que contiene fibrina (formando manguitos de fibrina pericapilar), proteínas y polisacáridos neutros, es probablemente la razón principal de la falta de nutrición de la piel.132,133 El linfedema resultante y la hipertrofia de la piel y los tejidos subcutáneos interrumpen el flujo de nutrición cutánea. En las mujeres con estasis venosa y tobillos gordos, sin pelo y de tipo eritrociano, la disminución resultante de la nutrición del considerable tejido subcutáneo graso y la disminución de la oxigenación tisular local pueden causar una necrosis grasa repentina y masiva del tejido subcutáneo.2,15 La zona afectada puede aparecer entonces eritematosa, indurada y sensible al tacto, habiendo progresado a la fase más grave de la lipodermatoesclerosis. Los cambios histopatológicos avanzados asociados a la lipodermatoesclerosis se han descrito anteriormente en este capítulo.

Guex et al han correlacionado la circunferencia del tobillo, los síntomas y las puntuaciones de la CdV en 1036 pacientes con síntomas venosos.134 Demostraron la importancia de que la hinchazón moderada del tobillo sea secundaria a la IVC.

El tratamiento del edema de tobillo causado por el aumento de la presión venosa, con o sin lipodermatoesclerosis, está dirigido principalmente a la prevención del traumatismo y al alivio de la hipertensión venosa superficial.19 Los tratamientos temporales incluyen la elevación de las piernas, los diuréticos sistémicos y el vendaje de compresión localizada.19 El vendaje de compresión gradual puede normalizar el flujo linfático con el tiempo. De hecho, la terapia de compresión sigue siendo el pilar en el tratamiento de la ECV, el edema y la VLU, con unas pocas contraindicaciones a tener en cuenta (Recuadro 2.7).125 Así pues, esta forma «conservadora» de tratamiento es en realidad también terapéutica (véase el Capítulo 6).

La lipodermatoesclerosis puede asociarse a un dolor intenso, por lo que los enfermos no pueden tolerar la terapia de compresión. Se ha estudiado el refuerzo fibrinolítico con estanozolol, un esteroide anabólico con conocidas propiedades fibrinolíticas, y se ha comprobado que tiene éxito en la reducción de los síntomas de dolor, induración y engrosamiento cutáneo en pacientes con lipodermatoesclerosis, especialmente en la fase aguda, desde un primer informe de la década de 1970.135 Los autores de ese informe utilizaron estanozolol (5 mg por vía oral, dos veces al día) en 14 pacientes con lipodermatoesclerosis de larga duración derivada de enfermedad venosa. De estos 14 pacientes, 11 notaron una mejora en el plazo de 3 meses. El mecanismo de acción exacto del estanozolol sigue siendo desconocido, pero este esteroide disminuye el nivel del inhibidor del activador del plasminógeno tisular.136 En los últimos 40 años, se han realizado ensayos adicionales para estudiar y afinar el tratamiento con estanozolol136-139 Generalmente se informa de dosis que van de 2 a 10 mg, dos veces al día, con duraciones que varían de 8 semanas a 6 meses. La duración del tratamiento en pacientes con lipodermatoesclerosis aguda rara vez supera los 6 meses, ya que, en pocas semanas, el dolor se reduce notablemente, y a los 2 ó 3 meses la piel se vuelve menos indurada. Las dosis bajas de estanozolol, 2 mg, dos veces al día, parecen ser las más favorecidas si hay una respuesta beneficiosa a las 3 ó 4 semanas, porque incluso con esta dosis se observa una elevación asintomática y temporal de las transaminasas hepáticas y una depresión del nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en una parte importante de los pacientes.139 Debido a la naturaleza del estanozolol (un esteroide), deben realizarse una serie de pruebas de detección antes del tratamiento.136 La presión arterial debe medirse a lo largo del tratamiento (semanalmente durante 2-3 semanas, y luego mensualmente), y la función hepática debe controlarse cada 3 ó 4 semanas. Tras el éxito del tratamiento, muchos pacientes son capaces de tolerar la terapia de compresión. Se ha observado que la recaída de la lipodermatoesclerosis aguda es infrecuente si se utilizan regularmente las medias de compresión.