Efectos de la intoxicación por bromadiolona en el sistema nervioso central
Introducción
La bromadiolona, una superwarfarina ampliamente disponible, es un rodenticida de dicumarina de segunda generación de acción prolongada. A mediados de la década de 1970, la superwarfarina era el rodenticida más utilizado en todo el mundo. Lamentablemente, los casos de envenenamiento aumentaron con el uso creciente de este compuesto. Como se ha informado en Turquía, Croacia, Taiwán, China, Australia, Argentina y América, la intoxicación por superwarfarina es un problema sanitario mundial.1-7 En los últimos años, se han notificado ocasionalmente casos de intoxicación por rodenticidas en China con síntomas como hemorragia de la mucosa de la piel, hemorragia del tracto digestivo y hematuresis. Sin embargo, rara vez se ha informado de daños en el sistema nervioso central (SNC). Informamos sobre un caso de intoxicación por bromadiolona tratado en nuestro hospital.
El caso
Un conductor masculino de 41 años fue hospitalizado el 28 de mayo de 2016 debido a mareos, marcha inestable y comportamiento anormal. Dos días antes del ingreso, el paciente experimentó mareos, rotación del globo ocular con ceguera, marcha inestable, ausencia de dolor de cabeza, náuseas y un caso de emesis. Sin embargo, el paciente hizo caso omiso de los síntomas y no buscó inicialmente ayuda médica.
Un día antes del ingreso en nuestro hospital sus síntomas empeoraron, y se produjo una manifestación de alalia. Fue enviado a un hospital local, y de camino al hospital, el paciente demostró un miedo irracional a la conducción suave, aunque no se observó ninguna anomalía visible en una tomografía computarizada (TC) cerebral. El paciente fue tratado (se desconoce el medicamento y la dosis), y mientras tanto podía comunicarse ocasionalmente con otras personas con palabras sencillas.
Nueve horas antes de su ingreso en nuestro hospital, el paciente mostró una disforia repentina. Tras una inyección intravenosa de diazepam, los síntomas de disforia se aliviaron. Para el tratamiento posterior fue enviado a nuestro hospital (Binzhou Medical University Hospital, Binzhou, China), e ingresado en el Servicio de Urgencias debido a sus anormalidades psicológicas y de comportamiento. No se observó ninguna anormalidad visible después de reexaminar su TAC cerebral.
En la última semana antes del ingreso en nuestro hospital, el paciente experimentó mareos una vez. Los resultados de la exploración física mostraron síntomas de confusión, disforia y alalia. En un examen físico detallado se observó dicoria, sensibilidad a la luz, surco nasolabial derecho poco profundo, movilidad corporal, Babinski bilateral (-), desobstrucción durante la evaluación de los movimientos coordinados y cuello blando.
Después del ingreso, el paciente seguía presentando disforia, se mostraba poco comunicativo con su familia, no podía escribir, tenía disdipsia y salivaba. Sin embargo, los signos de cognición seguían presentes dado que podía entender a su familia.
La resonancia magnética (RM) del cerebro (Figura 1) muestra lo siguiente: rama posterior bilateral de la cápsula interna, esplenio del cuerpo calloso y centrum semiovale bilateral que formaban una distribución de parches simétrica; señales anormales de T1 y T2 largos, alta señal de recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR) e imágenes ponderadas por difusión (DWI).
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Figura 1 Resultados de la resonancia magnética cerebral: rama posterior bilateral de la cápsula interna, esplenio de los cuerpos callosos y centrum semiovale bilateral que formaban una distribución de parches simétrica. |
Los resultados de las pruebas de admisión (28 de mayo de 2016) fueron los siguientes: tiempo de protrombina (TP), 100,0 s; tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), 60,50 s; relación internacional normalizada (INR), 8,62. La función hepática, la función renal, la rutina sanguínea y los electrolitos eran normales.
Considerando la posibilidad de una intoxicación cerebral, el hospital realizó una prueba de detección de veneno, y los resultados indicaron la presencia de bromadiolona (239 ng/mL).
Considerando el mecanismo de coagulación sanguínea anormal, el paciente fue diagnosticado de intoxicación cerebral (envenenamiento por bromadiolona) y tratado con vitamina K1 y plasma sanguíneo.
Los resultados del reexamen (1 de junio de 2016) mostraron: TP, 18,4 s; APTT, 42,90 s; INR, 1,65; alivio de la confusión y la disforia.
El paciente ha dado su consentimiento informado por escrito para que se publiquen los detalles de este caso y las imágenes que lo acompañan.
Discusión
La bromadiolona es un rodenticida fuerte y de acción prolongada. El compuesto se denomina superwarfarina por su alta potencia y anticoagulación de larga duración, que depende de la vitamina K en el organismo. Los informes muestran que la superwarfarina es 100 veces más eficaz que la warfarina.8 Dada su larga vida media, el hígado se desintoxica lentamente debido a la propiedad lipofílica de la warfarina.9,10 El periodo máximo de vida media de la bromadiolona es de 56 días (media de 20 a 30 días).7,11 Debido a su alta solubilidad en lípidos, la bromadiolona podría difundirse fácilmente a través de la barrera hematoencefálica y, por tanto, causar toxicidad en el SNC. Los modelos de barrera hematoencefálica podrían ser útiles para investigar su putativa penetración en el cerebro.
La sustancia química disminuye los factores de coagulación de la sangre (II, VII, IX, X) de las proteínas dependientes de la vitamina K al inhibir la vitamina K epóxido reductasa, que desempeña un papel en la anticoagulación. Las manifestaciones clínicas son hemorragias de tejidos y órganos, como hemorragia de la mucosa de la piel, hemorragia del tracto digestivo y hematuresis. El examen de laboratorio muestra un TP y un APTT prolongados y un aumento del INR en caso de intoxicación por bromadiolona. Las proteínas dependientes de la vitamina K no sólo funcionan en la coagulación, sino también en el SNC, donde participan en el mantenimiento de las células cerebrales normales y la homeostasis.12,13 La glutamina carboxilasa desempeña un papel importante en las neuronas y las células de la neuroglía. En el SNC, la falta de vitamina K puede disminuir las actividades de la glutamina carboxilasa y de las carboxilasas de proteínas en el cerebro, lo que resulta en la reducción de la síntesis de sulfátidos, que es una importante estructura inherente a la vaina medular. Se ha demostrado que la warfarina reduce el sulfato de cerebros de los roedores (>40%); este efecto puede revertirse mediante el tratamiento con vitamina K.14 Esta investigación demuestra que la superwarfarina puede causar lesiones en el SNC.
Nuestro caso es raro en el ámbito clínico. El paciente no presentó ningún síntoma de hemorragia en los tejidos y órganos como el tracto digestivo, el sistema urinario o la mucosa de la piel. Los síntomas del paciente incluían mareos, alalia, disdipsia, incapacidad para escribir, marcha inestable, sensación de miedo, disforia y síntomas del sistema nervioso. Una resonancia magnética del cerebro reveló lo siguiente: señales de T1 y T2 largas y alta señal de FLAIR y DWI en la protuberancia bilateral del braquio conjuntivo, la región de los ganglios basales, el esplenio del cuerpo calloso y la región de la corona radiata, revelando múltiples lesiones proteicas. El índice de coagulación indicaba una prolongación del TP y del TTPA y un aumento del INR. Se detectó bromadiolona en la sangre. Por lo tanto, los síntomas mencionados pueden causar lesiones del sistema nervioso. La vitamina K1 es un antídoto eficaz contra la intoxicación por bromadiolona. Tras el tratamiento con vitamina K1 y la transfusión de plasma para suministrar factores de coagulación, los índices PT, APTT e INR de la paciente presentaron buenos resultados. La paciente necesitó un tratamiento a largo plazo con vitamina K1 debido al largo período de vida media de la bromadiolona.
Conclusión
La intoxicación por bromadiolona debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. Se puede incurrir fácilmente en diagnósticos erróneos porque algunos pacientes no pueden identificar su historia de contacto con la bromadiolona, o los síntomas clínicos son atípicos. En el caso de los pacientes con síntomas clínicos atípicos, incluida la ausencia de hemorragia y de índices de coagulación anormales, debe considerarse la posibilidad de una intoxicación por bromadiolona. Así pues, los venenos químicos deben detectarse lo antes posible con un diagnóstico y tratamiento tempranos.
Conclusión
Los síntomas clínicos, los exámenes de laboratorio y una resonancia magnética cerebral revelaron que la intoxicación por bromadiolona podría causar lesiones en el SNC. La vitamina K1 y la transfusión de plasma son un tratamiento eficaz. Esta enfermedad debe detectarse lo antes posible con un diagnóstico y tratamiento tempranos.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento al paciente que se menciona en este informe de caso y a su familia. Este trabajo ha sido fuertemente apoyado por el Departamento de Neurología de la Universidad Médica de Binzhou, Benzhou, China.
Divulgación
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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