El complejo de Buford

Chris Mallac analiza una variante rara y poco reconocida de la anatomía normal del hombro conocida como complejo de Buford. Explora cómo difiere de la anatomía anterior normal del hombro y las implicaciones para los clínicos en la continuación de nuestra serie de «lesiones poco comunes».

El escolta de los Washington Wizards, John Wall (2), se sujeta el hombro tras ser golpeado en la cancha. Crédito: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

El complejo de Buford es una variante relativamente rara y poco reconocida de la anatomía normal del hombro que afecta al labrum anterosuperior y al ligamento glenohumeral medio (MGHL). Algunos investigadores creen que se trata de una variante «normal», que se encuentra con poca frecuencia en los hombros en las resonancias magnéticas y en las artroscopias rutinarias de hombro. Otros creen que puede estar asociado con el aumento de la posibilidad de sufrir una patología intraarticular del hombro.

Anatomía y biomecánica

Los ligamentos glenohumerales incluyen:

• Ligamento glenohumeral superior (LGS).
• Ligamento glenohumeral medio (MGHL)
• Complejo del ligamento glenohumeral inferior (IGHL), formado por una banda anterior, una banda posterior y el receso axilar de la articulación.

Estos ligamentos son pliegues interiores de la cápsula glenohumeral, que se extienden desde el margen glenoideo anterior e inferior de la glenoides hasta la región del cuello anatómico del húmero (ver figura 1)(1-3).

Figura 1: Un hombro «normal» con un MGHL estructurado y un labrum completo

El MGHL «normal» está unido a la superficie anterior de la escápula y medial al margen articular. Luego se encuentra oblicuamente, posterior al margen superior del músculo subescapular y se mezcla con la cápsula anterior. Distalmente se une a la cara anterior del húmero proximal, por debajo de la inserción del SGHL(4,5). Las variantes anatómicas normales implican al MGHL con más frecuencia que los otros ligamentos; las variaciones comunes del ligamento glenohumeral medio anterior incluyen un foramen sublabral, un MGHL en forma de cordón y el complejo de Buford(6)(discutido más adelante).

El intervalo del manguito rotador es el espacio situado entre el margen anterior del músculo supraespinoso y el margen superior del músculo subescapular. La cápsula articular que cubre este espacio incluye el ligamento coracohumeral y el SGHL, y da soporte a la cabeza larga del tendón del bíceps. Este espacio anatómico está estrechamente relacionado con el labrum superior y el MGHL.

El labrum superior anterior es el lugar más común de las variaciones anatómicas labrales-ligamentosas normales. El espectro de variaciones anatómicas incluye un labrum superior anterior firmemente unido al borde glenoideo, rebajes sublabrales de diversos tamaños, desprendimiento del labrum y ausencia completa del labrum(6-10).

Estabilidad de la articulación glenohumeral

El contribuyente más importante a la estabilidad anterior de la articulación glenohumeral es el mecanismo capsular anterior. Este incluye:

• La cápsula fibrosa.
• Los ligamentos glenohumerales.
• La membrana sinovial y sus recesos.
• El labrum glenoideo fibroso.
• El músculo subescapular y su tendón.
• El periostio escapular.

La contribución relativa de cada ligamento glenohumeral a la estabilidad de la articulación ha sido objeto de mucho debate. Se ha argumentado que debido a la ausencia del MGHL y del SGHL en un gran número de sujetos, alrededor del 15 al 21%(4,11), su importancia relativa para la estabilidad del hombro es cuestionable(12,13). Los estudios de disección de los ligamentos glenohumerales sugieren que el IGHL es la estructura más importante, que sostiene el hombro a 90 grados de abducción y rotación externa(14). Además, cuando O’Connell et al midieron la tensión de los ligamentos glenohumerales en cadáveres tras la aplicación de un par de torsión externo controlado, se descubrió que el MGHL es el que más tensión desarrolla (junto con el IGHL) cuando el brazo está en abducción de 45 y 90 grados(15). Por lo tanto, es muy probable que el MGHL sea un estabilizador importante junto con el IGHL.

El complejo de Buford

El complejo de Buford es una variante anatómica de la anatomía anterosuperior del hombro. Fue descrito por primera vez por Williams et al, quienes descubrieron que en algunos hombros se encontraba un labrum anterosuperior ausente con una estructura en forma de cordón que se asemejaba al MGHL(16). Además, los investigadores revisaron los vídeos artroscópicos de 200 artroscopias de hombro, y descubrieron que el 1,5% de los sujetos tenían un complejo de Buford.

Este MGHL en forma de cordón se origina directamente en el labrum superior en la base del tendón del bíceps, y cruza el tendón subescapular para insertarse en el húmero. El labrum falta en la parte anterosuperior de la glenoides, quedando intacto el labrum restante en los otros tres cuadrantes.

En un trabajo de investigación posterior, un grupo de investigadores de Texas observó más de cerca el labrum superior durante artroscopias rutinarias. Descubrieron que el complejo de Buford era más frecuente de lo que proponían Williams et al(17). Descubrieron que en 108 hombros estudiados, encontraron una tasa de incidencia del complejo de Buford del 6,5%.

Desde entonces, cirujanos y radiólogos de hombro han argumentado que esta disposición anatómica puede confundirse con una lesión patológica en los estudios de imagen y en la artroscopia(6). Por lo tanto, es deseable que el radiólogo reconozca esta variación para evitar el diagnóstico falso-positivo de un desgarro del labrum glenoideo y una cirugía innecesaria(6,16). La figura 1 muestra un hombro «normal» con un MGHL estructurado y un labrum completo. La figura 2, en cambio, muestra cómo el labrum y el MGHL tienen un aspecto diferente en un complejo de Buford.

¿Es un problema?

Muchos radiólogos y cirujanos ortopédicos creen que el complejo de Buford es una variante rara pero «normal» de la anatomía del hombro. Sin embargo, otros sostienen que puede predisponer al hombro a determinadas patologías del mismo. La ausencia de labrum superior anterior, en teoría, concentraría las fuerzas en el labrum superior y en la zona de inserción del tendón del bíceps, lo que podría predisponer al paciente a una lesión SLAP y a otras lesiones intraarticulares. Para resumir algunos estudios que han analizado la naturaleza patológica del complejo de Buford:

1. Rao et al descubrieron que los que tenían un complejo de Buford tenían una mayor amplitud de movimiento en rotación interna activa y pasiva con el brazo en abducción(18). Esto puede predisponer al ligamento glenohumeral superior y al labrum a mayores fuerzas de tracción y lesiones.
2. Un grupo de investigadores japoneses descubrió en un estudio de casos que un paciente con complejo de Buford sufría una luxación posterior recurrente del hombro. Argumentan que la falta de un labrum anterosuperior y un MGHL normal predispondrían a un cliente a una traslación excesiva de la cabeza del húmero(19).
3. Illahi et al descubrieron que los que tenían un complejo de Buford o un «foramen sublabral» tenían un 56% de posibilidades de tener también una lesión del labrum anterosuperior (SLAP) en comparación con los hombros que no tenían estas variantes(17). Por otra parte, los hombros normales sólo tenían un 12% de probabilidades de presentar una lesión SLAP(17).
4. Apoyando lo anterior, Bents y Skeete descubrieron que en 235 hombros estudiados mediante artroscopia, el 2,5% tenía un complejo de Buford, y de ellos el 83% también tenía una lesión SLAP. Esto se compara con el 17,5% en los hombros sin complejo de Buford(20).
5. Canillas y cols. presentaron un caso de complejo de Buford asociado a inestabilidad glenohumeral anterior en el que se realizó una reimplantación artroscópica del MGHL en forma de cuerda con un resultado excelente(21).
6. Lee et al. descubrieron que un desgarro aislado del MLG de tipo cuerda en el complejo de Buford se presentaba como un «hombro congelado», que había fracasado con inyecciones de esteroides y fisioterapia(22). Tras una investigación artroscópica, se descubrió la rotura del MLG y se reparó con un resultado positivo para el paciente.

Implicaciones para los médicos y los deportistas

Aunque la presencia de un complejo de Buford es poco frecuente -sólo en el 1,5% al 6,5% de los hombros-, si se produce, puede suponer un problema potencial para el deportista que practica un deporte por encima de la cabeza. Los ligamentos del hombro son cruciales para proporcionar apoyo pasivo a la articulación glenohumeral durante las posiciones de final de carrera. Como se ha mencionado anteriormente, el MGHL contribuye junto con el IGHL a limitar la rotación externa tanto a 45 como a 90 grados de abducción.

Se puede argumentar para el atleta de alta demanda en un deporte por encima de la cabeza como un nadador, atleta de cross fit, gimnasta y tenista, que la presencia de un complejo de Buford puede hacer que el hombro sea más vulnerable a ligeras inestabilidades debido al deficiente MGHL y al labrum anterosuperior. Esto puede entonces sobrecargar otras estructuras del complejo glenohumeral como el tendón del supraespinoso, el anclaje del bíceps y el tendón del subescapular.

Es una condición potencial, aunque rara, que el clínico necesita considerar cuando trata con hombros en atletas que presentan lesiones del manguito rotador y lesiones del SLAP. El complejo de Buford puede visualizarse en la artrografía por resonancia magnética (ARM) y puede encontrarse en los exámenes artroscópicos rutinarios. No se ha estudiado el complejo de Buford y el posible dilema que plantea en los deportistas.

Al tratarse de una variante de la anatomía, la única opción de tratamiento posible si se necesitara una sería corregir quirúrgicamente el defecto mediante el aumento de la médula como MGHL. Sin embargo, las pruebas empíricas del éxito de dicho procedimiento son escasas, y en la bibliografía sólo se recogen algunos estudios de casos anecdóticos.

Desde una perspectiva no quirúrgica, también se puede argumentar anecdóticamente que los ejercicios de aislamiento selectivo del subescapular pueden aumentar activamente la estabilidad de la parte anterior del hombro y pueden compensar en cierta medida un MGHL deficiente. Para aislar el subescapular podemos utilizar el ejercicio de activación en posición de prensa abdominal (véase la figura 3):

Para realizar el ejercicio de activación en posición de prensa abdominal:

1. Coloque una Theraband o un tubo alrededor de la muñeca (no de la mano). Si el tubo está alrededor de la mano, fomentará la flexión de la muñeca para crear el movimiento.
2. Mantenga el codo abierto y la mano sobre el vientre (esta posición minimiza el dorsal ancho).
3. Con la otra mano, palpe el pectoral mayor (con el pulgar) y el dorsal ancho (con los dedos). No queremos que estos músculos se contraigan.
4. Lentamente y utilizando un rango pequeño, aleje la mano del vientre y luego vuelva a acercarla. El codo no debe moverse ni cambiar de posición. Esto es simplemente un pequeño movimiento de rotación del hombro en rotación interna y externa.
5. Realice series de alta repetición como tres series de 20-30 repeticiones ya que este músculo necesita ser entrenado para la resistencia.

Conclusión

El complejo de Buford es una variante rara pero aparentemente «normal» de la anatomía del hombro. Sin embargo, algunos autores han sugerido que su presencia puede crear una sobrecarga en las otras estructuras del hombro que frenan los movimientos, como el tendón del bíceps y el manguito de los rotadores. Es necesario considerar su presencia en atletas que presentan dolor repetitivo en el hombro que se atribuye a lesiones del manguito rotador y a lesiones del SLAP.

1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiología 1995; 196:27-32
5. Radiología 1994; 190:654-651
6. Snyder SJ. Artroscopia diagnóstica: anatomía normal y variaciones. En: Snyder SJ, ed. Artroscopia del hombro. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
7. Detrisac DA, Johnson LI. Arthroscopic shoulderanatomy: pathologic and surgicalimpiications. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. En: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
16. 1994 Jun;10(3):241-7
17. 2002 Oct;18(8):882-6
18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
20. J Shoulder Elbow Surg.2005;14(6):565-9
21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
22. Medicine (2017) 96:45