El tobillo lesionado

Esguinces agudos

Como ocurre con todas las lesiones, obtener una buena historia clínica antes de realizar la exploración física ayudará al médico de familia a decidir qué opciones de tratamiento debe seguir. En primer lugar, descubrir la posición del tobillo en el momento de la lesión puede ayudar a determinar el grado de discapacidad. Por ejemplo, en la posición de flexión plantar, la parte posterior y más estrecha del astrágalo forma la articulación del tobillo y, como tal, da más margen de «juego» a la articulación. Además, en esa posición, el astrágalo anterior está en su máxima tensión,8 lo que lo coloca en posición de sufrir una lesión.

En segundo lugar, determine si el paciente pudo soportar peso inmediatamente o si necesitó ayuda para caminar después de la lesión. La incapacidad de soportar peso puede significar una lesión más grave, como una posible fractura,9 y, por lo tanto, indica la necesidad de un estudio diagnóstico más exhaustivo, como la radiografía.

En tercer lugar, si el paciente es un niño o un adolescente con los cartílagos de crecimiento abiertos, las probabilidades de una fractura del cartílago de crecimiento son mayores, y puede ser necesario enyesar. Las radiografías están indicadas en todos los niños para descartar una fractura de Salter-Harris que afecte al cartílago de crecimiento.

En cuarto lugar, si el paciente escuchó un ruido de estallido o chasquido en el momento de la lesión, puede haberse producido una rotura parcial o total del tendón.

Por último, si este tipo de lesión se ha producido antes, es más probable que el tobillo se vuelva a lesionar.

Los esguinces de tobillo se han caracterizado como de grado I, grado II o grado III (Tabla 1). El ligamento talofibular anterior es el que se lesiona con más frecuencia,10,11 seguido del calcaneofibular10 y, por último, del talofibular posterior.10 Aunque puede ser difícil determinar el grado del esguince, esta determinación puede ser una guía para el tratamiento adecuado.

Un esguince de grado I suele caracterizarse por una mínima pérdida de capacidad funcional, un dolor mínimo, una hinchazón mínima y la capacidad de soportar peso. La integridad de los ligamentos permanece intacta y, normalmente, no es necesario realizar radiografías. El tratamiento consiste en reposo, hielo, compresión y elevación (RICE). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son útiles para controlar el dolor y la hinchazón. Las muletas pueden ser útiles para los pacientes que no toleran bien la lesión, para evitar que se vuelvan a lesionar cuando intenten deambular.

Los esguinces de grado II tienden a producir cierto deterioro funcional, un aumento del dolor subjetivo, hinchazón moderada y equimosis, y más dificultad para soportar peso. El ligamento, aunque sigue intacto, tiene una rotura parcial. El tratamiento consiste en utilizar el protocolo RICE y los AINE. Normalmente, los pacientes con un esguince de grado II necesitan un soporte rígido para el tobillo, como una escayola de aire o un soporte de estribo. Algunos autores recomiendan el enyesado.12 Se recomienda no soportar peso con muletas hasta que la deambulación esté libre de dolor. En ese momento, deben iniciarse los ejercicios de rehabilitación, ya sea con un fisioterapeuta o con un régimen domiciliario prescrito. La rehabilitación es importante, ya que los pacientes que han sufrido un esguince de tobillo de grado II anterior no sólo son más propensos a volver a lesionarse, sino que también tienden a tener una articulación más laxa tras la lesión.

La rotura completa del ligamento es indicativa de un esguince de grado III. El paciente tiene una pérdida funcional grave, dolor intenso, hinchazón y hematoma difusos, e incapacidad para soportar peso en la articulación. El tratamiento de los esguinces de grado III sigue siendo controvertido. Existe un gran debate en la literatura sobre el uso de la intervención quirúrgica frente al enyesado.13,14 Algunos expertos15 recomiendan la cirugía para los pacientes menores de 40 años y abogan por el tratamiento conservador, seguido de la cirugía si es necesario, en los pacientes mayores de 40 años. Otros16 creen que si sólo está afectado el talofibular anterior, la escayola es adecuada y que si tanto el talofibular anterior como el calcaneofibular están desgarrados, está justificada la intervención quirúrgica.

Por último, Brostrom,17 que es probablemente el investigador clínico más citado sobre las lesiones de tobillo, descubrió que la cirugía daba el mejor resultado para los esguinces de grado III. Brostrom matizó esta recomendación añadiendo que la cirugía debería ser el tratamiento principal para los atletas, pero no para los pacientes que no compiten. Argumentó que siempre se podría realizar una reparación secundaria más adelante, si fuera necesario.

Determinar si la lesión es realmente un desgarro parcial de grado II o un desgarro completo de grado III puede ser difícil. Además de la radiografía, las pruebas clínicas pueden ayudar a diferenciar los esguinces de tobillo de grado I y II de los de grado III. La prueba del cajón anterior se utiliza para evaluar la integridad del talofibular anterior. Mientras sujeta la tibia distal y el peroné con una mano, el médico debe agarrar el talón del tobillo afectado con la otra mano e intentar mover el tobillo en sentido anterior con respecto al resto de la pierna. Un movimiento de 4 mm o más se considera positivo para la rotura talofibular anterior.18,19 Hace casi 20 años se escribió una muy buena revisión de la técnica adecuada para realizar esta prueba.20

El ligamento calcaneofibular puede evaluarse mediante la prueba de inclinación del astrágalo. Mientras sujeta el extremo distal de la tibia y el peroné con una mano, el médico utiliza la otra para invertir el tobillo lesionado. Se puede presumir que el ligamento calcaneofibular está afectado si la inclinación es de un 5 a un 10 por ciento mayor en el lado lesionado en comparación con el tobillo no lesionado.4

El uso rutinario de radiografías de tobillo es discutible. Algunos médicos creen que todos los esguinces de tobillo deben ser radiografiados para descartar una fractura, y otros creen que las radiografías de esfuerzo pueden mostrar la pérdida de la integridad del tendón. Sin embargo, en el mundo actual de la medicina consciente de los costes, puede ser útil evaluar las lesiones de tobillo según las Reglas de Ottawa para el tobillo (Tabla 2).9,21 Durante un período de cinco meses, se evaluaron 750 pacientes adultos en dos servicios de urgencias después de presentar lesiones agudas de tobillo contundentes. El objetivo de este estudio prospectivo era desarrollar «reglas de decisión» clínicas para predecir las fracturas, lo que permitiría utilizar la radiografía de forma más selectiva.21 Los investigadores llevaron a cabo un estudio de seguimiento aplicando las reglas durante la evaluación de 2.342 pacientes con lesiones agudas de tobillo que se presentaban en dos servicios de urgencias.9 El uso de las Reglas de Ottawa para el tobillo redujo el uso de la radiografía en un 28%, y la sensibilidad calculada de esta prueba para la fractura estaba en el nivel de confianza del 95%. En este estudio, no se pasó por alto ninguna fractura cuando se aplicaron las Reglas de Ottawa para el tobillo.9

Como regla general, puede ser útil tratar de forma idéntica los esguinces de grado I y de grado II en lesiones no relacionadas con el atletismo (Tabla 3). En el caso de los atletas, el tratamiento más agresivo -como la cirugía en los esguinces de grado III y la rehabilitación temprana en otros esguinces- debe adaptarse a la necesidad específica. También es beneficioso que el médico tenga una buena relación de trabajo con un fisioterapeuta o entrenador de atletismo respetado, para acelerar la rehabilitación de estos pacientes de forma segura. Los fisioterapeutas y entrenadores de atletismo también pueden reentrenar a los pacientes que tienen pérdidas propioceptivas después de una lesión utilizando una tabla de Babst. Este último consiste en una tabla plana bajo la cual se pueden fijar medias esferas de distintos tamaños, formando una especie de balancín. El paciente utiliza la tabla primero para aumentar el rango de movimiento, y luego sigue con ejercicios de equilibrio para aumentar la propiocepción y la estabilización que se perdió con la lesión.