envejecimiento de los hematomas mediante evaluación visual

Cambios de color en los hematomas

A medida que los glóbulos rojos se degradan dentro de un hematoma, la hemoglobina se descompone en bilirrubina y biliverdina, y son estos pigmentos los que pasan por una serie de cambios de color. Por lo general, estos cambios van desde los rojos hasta los rojos/morados más oscuros, pasando por los amarillos, marrones y verdes.

Animación de la descomposición de la hemoglobina

A medida que estos pigmentos se resuelven, el hematoma cambia de forma, tamaño y ubicación. Los cambios de color tienden a comenzar en los márgenes de un hematoma y, por lo tanto, una gran colección de sangre tardará comparativamente más tiempo en pasar por una serie de cambios de color.

Tradicionalmente, la opinión sobre la «edad» de un hematoma se basaba en gran parte en el color del hematoma, y los autores de los libros de texto forenses daban su propio «calendario» sugerido de cambios de color con el tiempo (resumido en Langlois y Gresham 1991).

Parece haber una opinión «consensuada» de que el rojo, el azul y el púrpura son colores «tempranos», los verdes aparecen después de 4-7 días y el amarillo hace una aparición tardía después de al menos 7 días. Sin embargo, la coloración amarilla aparecía en los hematomas de los terneros a las 48 horas (McCauseland y Dougherty, 1978).

Sin embargo, ahora está claro que los cambios de color progresivos no se producen de forma «lineal» o predecible, y los investigadores han intentado identificar qué información, si es que hay alguna, puede obtenerse de la observación de los cambios de color en los hematomas y, posteriormente, dar una opinión sobre su posible duración.

Moretón amarillento (de varios días)

Investigación sobre los cambios de color en los moretones

En un trabajo ampliamente citado, Langlois y Gresham (1991) examinaron 369 fotografías de 89 sujetos (rango de edad de 10 a 100 años, agrupados en <65 años y >65 años) que se presentaban en un servicio de urgencias (además del personal y los pacientes internos) con hematomas, cuya edad y causa se conocían. Se incluyó una tabla de colores estándar y, en algunos casos, pero no en todos, se repitieron las fotografías.

El hallazgo clave de este estudio fue que el color amarillo no se observaba en los hematomas de menos de 18 horas, pero que no todos los hematomas desarrollaban este color antes de resolverse, por lo que no se podía decir que un hematoma sin amarillo tuviera menos de 18 horas.

También indicaron que los colores de los hematomas eran dinámicos, y que podían «reaparecer» días más tarde, y que distintos hematomas en la misma persona, infligidos al mismo tiempo no mostraban necesariamente los mismos colores, ni sufrían cambios equivalentes de colores con el tiempo.

La coloración de la piel afectaba a la evaluación de los hematomas y, por lo tanto, los resultados del estudio se limitaban a los individuos de piel blanca.

Después de este estudio, Munang y sus colegas (2002) examinaron los hematomas en niños y pidieron a los observadores que describieran el color predominante in vivo y, posteriormente, a partir de una fotografía en color. También se evaluó la variación entre observadores. Descubrieron que sólo en el 31% de los casos había una coincidencia total en la descripción del color por parte del mismo observador, entre el examen in vivo y la evaluación de la fotografía. La concordancia entre observadores para un hematoma examinado in vivo se observó en el 27% y entre fotografías del mismo hematoma sólo en el 24%.

En sólo 1 de cada 10 hematomas examinados al mismo tiempo y en el mismo lugar coincidieron completamente 3 individuos en cuanto al color predominante observado.

Así pues, se empezó a cuestionar la confianza en el color amarillo, y Hughes et al (2004) mostraron a los sujetos una serie de fotografías de hematomas en las que se alteraba digitalmente la «saturación» del amarillo, con el fin de evaluar las diferencias en la percepción del mismo. Descubrieron que había una variabilidad en la percepción del amarillo y que la capacidad de un individuo para percibir el amarillo disminuye con la edad. Todos los sujetos utilizados en este estudio tenían una visión del color normal, evaluada mediante placas de Ishihara.

Investigación sobre el envejecimiento de los hematomas en los niños

El Grupo de Revisión Sistemática de Protección Infantil de Gales (http://www.core-info.cardiff.ac.uk/about%20wcpsrg.html) llevó a cabo una revisión de la literatura en todos los idiomas con el fin de responder a la pregunta «¿se pueden envejecer los hematomas con precisión en los niños?’.

Sólo identificaron 3 trabajos que cumplían sus criterios de inclusión (de 1495 artículos, de los cuales se revisó el texto completo de 167 trabajos), y concluyeron que la evaluación de la edad de un hematoma en niños era inexacta (Maguire et al 2005).

Bariciak et al (2003) evaluaron la precisión entre observadores de las características y la edad de los hematomas, cuando se conocía la edad del hematoma, y cuando se excluía el maltrato o una condición médica que predispusiera al niño lesionado a sufrir hematomas.

Encontraron que había una asociación significativa entre la edad del hematoma y el color, siendo los colores rojo/azul y púrpura más comunes en los hematomas de <48 horas de antigüedad, y los amarillos, marrones y verdes más comunes en los de más de 7 días.

Sin embargo, había un solapamiento significativo entre estos grupos de colores. La estimación de la edad exacta del hematoma dentro de las 24 horas fue escasa (sólo el 40%), y la concordancia entre observadores (estadística Kappa) sobre el color fue igualmente escasa (κ = -0,03).

Stephenson y Bialas (1996) fotografiaron hematomas de niños en una sala de ortopedia, en la que se conocía la hora de su lesión, y concluyeron que aparecían diferentes colores en el mismo hematoma al mismo tiempo, y que no todos los colores aparecían en todos los hematomas. El rojo podía aparecer en cualquier momento hasta una semana, mientras que el azul, el marrón, el gris y el morado podían aparecer entre 1 y 14 días. El amarillo aparecía después de 1 día y ninguna fotografía de un hematoma de más de 48 horas se consideraba «fresca».

Aunque Carpenter (1990) se fijó principalmente en los patrones de los hematomas, se observó que el color no podía relacionarse con la edad, excepto que el amarillo sólo aparecía en los hematomas de más de 48 horas.

Los hematomas pueden tardar entre minutos y días en desarrollarse (Atwal et al 1998 pp.215-230) y la evaluación visual de su edad está influida por la fuente de luz, el observador, el tamaño del hematoma, el fondo y las propiedades de cicatrización del individuo (así como la cantidad de sangre extravasada y la localización de la lesión).