¿Es la acupuntura eficaz en el tratamiento del dolor en la endometriosis?
Introducción
La endometriosis se describe como una afección ginecológica inflamatoria multifactorial, dependiente de los estrógenos, que puede provocar dolor pélvico visceral de larga duración e infertilidad.1,2 También puede asociarse con el síndrome del intestino irritable y o la cistitis intersticial/síndrome de la vejiga dolorosa.3 La afección es común en todo el mundo, y afecta aproximadamente al 5%-15% de las mujeres en edad reproductiva.4
Un posible mecanismo discutido para la aparición de la endometriosis es la hemorragia menstrual retrógrada que incluye tejido endometrial, a menudo denominado lesiones, es decir, que se manifiesta fuera del útero en diversas localizaciones anatómicas en la cavidad abdominal/pélvica,5-7 y que se manifiesta como endometriosis infiltrante profunda.8 Una función interactiva y desequilibrada de las fibras nerviosas sensoriales y autonómicas que inervan las lesiones extrauterinas puede mantener el proceso inflamatorio relacionado con la endometriosis y una posible fuente de dolor.8-11 Las reacciones isquémicas secundarias en el tejido local y las lesiones nerviosas locales (distorsión, compresión o daño de los nervios) también se han discutido como fuentes del dolor relacionado con la endometriosis.12,13 El dolor, a menudo de larga duración, puede ser intermitente o continuo, aparece como dismenorrea, dispareunia y/o disquecia y, puede caracterizarse como sordo, punzante, agudo y ardiente, que a veces se exacerba con la actividad física.3,14 Además, los puntos gatillo musculares locales que están relacionados con la endometriosis pueden inducir dolor local y referido, lo que a su vez da lugar a umbrales de dolor más bajos en la zona dolorosa.15
La existencia anormal de las lesiones extrauterinas se confirma mediante laparoscopia diagnóstica y frecuentemente se clasifica en estadios I-IV (que van desde el I, que indica enfermedad mínima, hasta el IV, que indica enfermedad grave) según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.16 La estadificación se refiere al tipo, la localización, el aspecto y la profundidad de la invasión de las lesiones, pero no siempre se asocia con la intensidad o la gravedad del dolor percibido por las pacientes, y viceversa.1,8,9
Las alteraciones relacionadas con la endometriosis pueden deberse a cambios plásticos en el sistema nervioso periférico y central que posiblemente predisponen a otras afecciones dolorosas de larga duración,3 por lo que la identificación de estrategias de alivio del dolor es de gran importancia. Las terapias actuales ofrecidas clínicamente tienen como objetivo aliviar el dolor mediante diferentes mecanismos que suelen consistir en varios tipos de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Sin embargo, muchas de estas intervenciones no afectan lo suficiente al dolor percibido o puede haber una recaída del dolor,17-19 y a veces las terapias conllevan considerables efectos secundarios.20
Las estrategias de tratamiento no farmacológicas basadas en la estimulación sensorial, que incluyen diferentes tipos de acupuntura, podrían servir como alternativa complementaria. Los efectos de alivio del dolor inducidos por la acupuntura se han atribuido a diferentes procesos fisiológicos y psicológicos, como la activación de los sistemas endógenos de inhibición del dolor descendente, la desactivación de las áreas cerebrales que transmiten las sensaciones de malestar relacionadas con el dolor, la interacción entre los impulsos nociceptivos y los reflejos somato-viscerales, y como método que induce la expectativa de alivio de los síntomas.21-23 Aunque la acupuntura se utiliza ampliamente para tratar el dolor a largo plazo,24 sigue siendo controvertida. Sin embargo, se ha descrito como un método de tratamiento seguro con muy pocos efectos secundarios graves, siempre que lo lleve a cabo un terapeuta cualificado,25,26 y como un potente método de tratamiento para aliviar el dolor en diferentes condiciones de dolor a largo plazo.27,28 Sus efectos de alivio del dolor en comparación con varias condiciones controladas fueron comunicados por MacPherson et al,29 pero han sido cuestionados por otros.30 En panoramas anteriores, basados en estudios con un diseño de ensayo clínico aleatorio, se ha discutido que los efectos clínicos aliviadores del dolor reportados de la acupuntura en el dolor de la endometriosis son limitados31,32 y se sugiere que los estudios futuros preferentemente deben ser adecuadamente aleatorizados y con doble ciego.31 Para obtener un panorama general de lo que se conoce clínicamente dentro del campo, sería beneficioso analizar estudios con diferentes tipos de diseño, aunque no sean de doble ciego ya que los estudios de doble ciego con acupuntura o que tengan controles de placebo precisos son un gran desafío.33,34
En realidad, el tratamiento debe ser individualizado,35-37 es decir, basado en los síntomas y las necesidades específicas del individuo, ya que el dolor se percibe de forma diferente en los distintos individuos, y el mismo tipo de síntoma puede tener diferentes implicaciones para distintas mujeres.2 En consecuencia, para aumentar la comprensión del nivel de dolor de una paciente y como base para las decisiones clínicas sobre el tratamiento, sería interesante evaluar tanto las respuestas individuales de quienes participan en un estudio, como las respuestas de todo el grupo de estudio.
Este trabajo tiene como objetivo resumir los efectos documentados de la acupuntura, aplicada con diferentes técnicas, sobre el dolor visceral pélvico relacionado con la endometriosis y las variables asociadas entre los individuos, así como dentro de los grupos estudiados y entre ellos. También se discutirán los aspectos metodológicos del tratamiento que pueden influir en los resultados.
Métodos
Este trabajo es una revisión bibliográfica de los estudios clínicos documentados que evalúan los efectos de la acupuntura sobre el dolor pélvico relacionado con la endometriosis. Los criterios de inclusión fueron artículos de texto completo de ensayos clínicos, informes de casos y estudios observacionales con resúmenes escritos en inglés. La bibliografía disponible se encontró utilizando las palabras clave «Acupuncture AND Endometriosis» en las bases de datos como PubMed, Web of Science y CINAHL.
Los aspectos metodológicos del tratamiento con acupuntura en los artículos que cumplieron los criterios se informaron en esta revisión de acuerdo con las Normas para la presentación de informes sobre intervenciones en ensayos clínicos de acupuntura (STRICTA, por sus siglas en inglés).38 STRICTA es una directriz para la presentación de informes que está diseñada principalmente para mejorar la exhaustividad y la transparencia de los informes en los ensayos clínicos de acupuntura. La directriz se lleva a cabo de acuerdo entre el grupo STRICTA y el grupo Consolidated Standards of Reporting Trials en colaboración con el Centro Cochrane de China, y el Centro Chino para la Medicina Basada en la Evidencia.
Resultados
La búsqueda dio lugar a un total de cinco artículos publicados entre 2006 y 2010.39-43 Dos de los cinco artículos fueron excluidos ya que uno de ellos42 informaba de discusiones metodológicas desarrolladas aplicadas al mismo material que uno de los otros artículos incluidos, y el otro artículo excluido40 estaba escrito como un protocolo explicativo de la técnica de acupuntura japonesa. En consecuencia, se incluyeron tres artículos en la presente revisión.39,41,43
Diseño de la investigación, variables de resultado y datos de los pacientes
Dos de los estudios41,43 se realizaron con un diseño prospectivo aleatorizado y a ciegas simple de placebo/sham, y uno de ellos también tenía un diseño cruzado.43 El tercer estudio39 fue un estudio observacional retrospectivo de serie de casos basado en la historia de dos chicas adolescentes con endometriosis y dolor pélvico intenso tratadas con acupuntura.
En total se incluyeron en los estudios 121 mujeres, de 13 a 40 años, con endometriosis diagnosticada en estadio I-IV según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, para el tratamiento con acupuntura de su dolor relacionado con la endometriosis (Tabla 1).
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Tabla 1 Datos de los sujetos incluidos, diagnóstico, diseño del estudio, variables de resultado, punto temporal de evaluación e instrumento |
En los tres estudios, la intensidad del dolor calificada por el paciente fue la variable de resultado principal, aunque se evaluó con el uso de diferentes escalas de calificación unidimensional (Escala Visual Analógica, Escala de Calificación Numérica y Escala de Calificación Verbal). En dos de los estudios, la intensidad del dolor de las pacientes se calificó en la mitad superior de la escala39,43 antes del inicio del tratamiento, mientras que las calificaciones de la intensidad del dolor de las pacientes, en el estudio de Wayne et al,41 se extendió desde la parte inferior de la escala hasta la superior. Las mujeres también calificaron su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en dos de los estudios41,43 con diferentes instrumentos multidimensionales (SF-36, Endometriosis Health Profile-30 y The Paediatric Quality of Life Inventory). Otras variables de resultado en el estudio de Rubi-Klein et al43 fueron la calificación de la incapacidad para el dolor, las expectativas de tratamiento de las pacientes, la tasa de bebés llevados a casa, el número de días de ausencia y la ingesta de analgésicos. Wayne et al41 pidieron además a sus pacientes que calificaran la gravedad de los síntomas percibida por su estrés percibido. Asimismo, en el mismo estudio se midió la presencia de marcadores inflamatorios séricos. En el estudio retrospectivo de serie de casos de Highfield et al,39 las dos adolescentes también respondieron a preguntas sobre el síntoma que más les preocupaba, por ejemplo, la fatiga, el estreñimiento, la medicación y la asistencia a la escuela. La descripción de los instrumentos de evaluación y el momento de la evaluación se describen en la Tabla 1.
Aspectos metodológicos sobre la acupuntura según la STRICTA
Los aspectos metodológicos de los procedimientos de tratamiento que se describen mediante ítems de la lista de verificación según la STRICTA se presentan en la Tabla 2. En dos de los estudios se utilizaron técnicas de acupuntura basadas en la medicina tradicional china y en la técnica de acupuntura japonesa, todas ellas adaptadas individualmente en función de los síntomas del paciente.
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Tabla 2 Aspectos metodológicos del tratamiento con acupuntura según los ítems de STRICTA, 2010 |
La selección de los puntos de acupuntura varió entre los estudios, pero en resumen estaban localizados anatómicamente en la región lumbar/pélvica, en la zona abdominal inferior, y también en las manos y los pies. Los puntos estaban relacionados de forma intra-segmentaria con la inervación de los órganos viscerales. Uno de los estudios41 también describió el uso adicional de puntos de acupuntura auricular.
La profundidad de la estimulación en los tres estudios varió de ser intracutánea y subcutánea a ser intramuscular. La estimulación fue principalmente manual pero con diferente intensidad caracterizada por una sensación de aguja, deQi, en los estudios de Highfield et al39 y Rubi-Klein et al,43 mientras que se buscó una sensación descrita como más débil o más suave que la sensación deQi y caracterizada como un «eco» en la mano del terapeuta en el estudio de Wayne et al.41 La moxa aplicada en las agujas se describió en los tres estudios como una posibilidad cuando se consideraba apropiada.
Las inserciones de agujas por sujeto y sesión de tratamiento fueron de 7 a 12, y el tiempo de retención de las agujas se describió como de 15 a 20 minutos. El número de tratamientos varió de 9 a 16 entre los tres estudios y la frecuencia de tratamiento se presentó como dos veces por semana en los trabajos de Wayne et al41 y Rubi-Klein et al,43 mientras que Highfield et al39 lo describieron como una media de algo más de una vez por semana. En dos de los estudios se informó de la continuación de la intervención analgésica regular.39,43
Dos de los tres estudios tenían como objetivo evaluar la eficacia de la acupuntura en comparación con un grupo de control. Como método de control, Rubi-Klein et al43 utilizaron puntos de acupuntura no específicos (es decir, puntos de acupuntura bien definidos según los principios de la medicina tradicional china que no están relacionados con la endometriosis) que, en este caso, estaban situados en la cabeza, el hombro, el pecho y el muslo. Los puntos de acupuntura no específicos se estimularon menos, lo que se describe como una técnica de punción neutra subcutánea constante, en comparación con la técnica de acupuntura «real» en la que se buscaba una sensación de punción a menudo en el tejido intramuscular. Este estudio también tuvo un diseño cruzado, lo que significa que los grupos cambiaron el tipo de tratamiento. Wayne et al41 utilizaron las agujas de Streitberger no penetrantes como tratamiento de control, en el que estas agujas se fijaron a la piel sobre puntos no acupunturales cercanos (a 1 cm de distancia) a puntos de acupuntura definidos en el antebrazo, la pierna y el pie. Los tratamientos se realizaron en un hospital,39,43 en la consulta del acupuntor o en el domicilio del paciente.41
Resultados del tratamiento notificados
Los dos primeros estudios41,43 notificaron un abandono entre sus pacientes, 18 y cuatro pacientes respectivamente, lo que dio lugar a un total de 99 mujeres que se incluyeron en el análisis de los efectos del tratamiento, como se muestra en la Tabla 3.
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Tabla 3 Resultados descritos sobre el dolor calificado, la calidad de vida relacionada con la salud y las variables adicionales relacionadas con la endometriosis en los estudios evaluados |
Efectos dentro del grupo
En los tres estudios,39,41,43 los pacientes calificaron su intensidad de dolor más baja después del tratamiento de acupuntura, independientemente de la técnica de acupuntura, en comparación con antes del inicio del período de tratamiento. Otro aspecto de la evaluación del dolor, la calificación de la discapacidad por dolor, utilizada por Rubi-Klein et al43 , se calificó como más baja después del tratamiento.
Además, el paciente tratado calificó su CVRS como más alta en dos de los estudios. En los estudios de Rubi-Klein et al43 y Wayne et al,41 se informó de una disminución del consumo de analgésicos y del estrés percibido en los grupos tratados con acupuntura, respectivamente. En el estudio observacional de Highfield et al,39 se informó de que la actividad social y la asistencia a la actividad escolar aumentaron después del período de tratamiento.
Efectos entre grupos
En el estudio de Rubi-Klein et al se demostraron diferencias sistemáticas entre el grupo de tratamiento y el grupo de control en la evaluación de la intensidad del dolor calificado y los subgrupos de CVRS «eficacia social» y «bienestar psicológico «43. Un efecto duradero de la acupuntura sobre el dolor percibido en el mismo estudio dificultó la interpretación del efecto del tratamiento de control después de haber recibido la acupuntura «real».
En el estudio de Wayne et al,41 también se comunicaron algunos efectos, pero no hubo pruebas suficientes para establecer diferencias sistemáticas entre los grupos en ninguna de las variables de resultado utilizadas.
Discusión
Esta revisión se basa en los resultados de la evaluación de tres estudios39,41,43 sobre los efectos del tratamiento con acupuntura, realizado con diferentes técnicas, en el dolor pélvico relacionado con la endometriosis y las variables asociadas. Los estudios también comprendían un diseño de estudio diferente y un número diferente de pacientes incluidos; dos de los estudios tenían un número reducido de pacientes y un número diferente de instrumentos de evaluación.
En los tres estudios,39,41,43 se demostró que los efectos dentro del grupo de la intensidad del dolor calificado estaban en niveles más bajos después del tratamiento que antes de iniciarlo. En dos de ellos, también se notificaron efectos sobre la CVRS calificada en un nivel más alto después del tratamiento que antes.
En los dos estudios41,43 que tenían como objetivo probar la eficacia del tratamiento comparando los resultados de un grupo tratado con acupuntura con un grupo tratado con lo que se etiquetó como placebo, uno mostró efectos sistemáticos entre los grupos con ventaja para el uso de la acupuntura43 mientras que no hubo suficiente evidencia en el otro, con un número menor de pacientes.41
Desde una perspectiva fisiológica y de la medicina occidental, la acupuntura puede considerarse como un tipo de estimulación sensorial que induce cambios en la función del sistema nervioso central, lo que puede explicar en parte la disminución del dolor percibido en respuesta al tratamiento de acupuntura. Además de la estimulación de la aguja, la acupuntura también incluye una inevitable estimulación táctil de la paciente durante el tratamiento, que también está presente cuando se insertan agujas por vía subcutánea en lugares no relacionados con el dolor de la endometriosis e incluso cuando se coloca la aguja de Streitberger. Por lo tanto, todavía no es posible presentar un control placebo inerte válido para realizar comparaciones adecuadas entre grupos, ya que todos los tipos de modelos placebo hasta ahora presentes comprenden algún tipo de actividad nerviosa aferente.33 En consecuencia, tal vez los controles de placebo aplicados utilizados en los presentes estudios podrían considerarse fisiológicamente como tipos de estimulación de acupuntura.
A pesar de las diferencias entre los estudios, también hubo similitudes en cuanto a que los puntos de acupuntura se localizaron en la zona lumbar/pélvica y abdominal, en el jarrete, los pies y las manos, y los puntos se estimularon durante 15-25 minutos por tratamiento. Las sesiones de tratamiento se repitieron durante 9-16 veces con una frecuencia de 1-2 veces/semana. Otro aspecto interesante y valioso es que no se notificaron efectos secundarios en ninguno de los estudios.
Esto podría indicar que diferentes técnicas de estimulación por acupuntura, superficiales o más intensas, con agujas insertadas superficialmente o más profundamente, pueden aliviar el dolor y aumentar la calidad de vida de las mujeres con dolor pélvico relacionado con la endometriosis. Sin embargo, la bibliografía actual no ofrece apoyo para determinar qué tipo de estimulación por acupuntura es la más eficaz. Por otra parte, tal vez todos los tipos mencionados podrían estar disponibles en las decisiones clínicas como tratamiento complementario para aliviar el dolor en función de cuál sea la mejor opción para cada paciente. De acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia, es necesario incluir aspectos prácticos para encontrar una base firme para las decisiones clínicas, aparte de las «pruebas sólidas» relacionadas con lo que se encuentra en grupos de pacientes.44
Los datos resumidos de muchos estudios se incluyen a menudo en el metaanálisis con el objetivo de describir los diferentes tamaños del efecto de los estudios y son un procedimiento estándar para la evaluación de la evidencia a nivel de grupo. Sin embargo, una de las deficiencias es que las respuestas individuales no suelen analizarse, incluso con una evidente dispersión de los resultados, lo que conduce a una falta de orientación para el tratamiento del individuo. La conceptualización del dolor como una experiencia subjetiva lleva a la necesidad de encontrar otros métodos para determinar los efectos clínicos que los que se basan en comparaciones derivadas de grupos que aplican normas uniformes a todos los pacientes.36 Además, todos los resultados de las terapias del tamaño del efecto obtenidos a partir del metanálisis no son interpretables cuando los instrumentos de evaluación de los estudios se basan en la experiencia subjetiva del dolor de los pacientes; por ejemplo, Vickers et al27 presentaron un metanálisis recalculado en el que se tenían en cuenta los aspectos individuales, y llegaron a la conclusión de que se puede considerar que la acupuntura tiene efectos potenciales en diferentes condiciones de dolor a largo plazo. Dado que el dolor severo relacionado con la endometriosis puede estar relacionado con diferentes causas posibles, como la inflamatoria o la neuropática, también es necesario tener en cuenta la evaluación de los efectos del tratamiento.45
Limitaciones
Esta revisión incluye artículos escritos en lengua inglesa, lo cual fue una base para la evaluación de los artículos, pero quizás pueda considerarse una limitación del número de artículos incluidos. Los estudios comentados en este informe tienen un número limitado de pacientes, lo que hace que los patrones de cambios sean aún más variables que si hubieran incluido un mayor número de pacientes. Por tanto, para reforzar la toma de decisiones para el tratamiento clínico, sería deseable que en futuros estudios se incluyera un mayor número de pacientes. Asimismo, en futuros estudios sería deseable realizar comparaciones entre diferentes estrategias de tratamiento que probablemente sean más precisas, y realizar análisis individuales.
Conclusión
La endometriosis se presenta a menudo con dolor intenso de diversa génesis, donde las diferentes formas de tratamiento habituales/estándar pueden ser inadecuadas o conllevar efectos secundarios. Según el análisis de la revisión presentada, hay motivos para creer que la acupuntura puede aliviar el dolor en algunas pacientes. Los efectos de la acupuntura como tratamiento para aliviar el dolor se han presentado en varios estudios como un tratamiento alternativo globalmente seguro con muy pocos y pequeños efectos secundarios (inofensivos), y además sin efectos sobre el medio ambiente. Por tanto, también podría considerarse un tratamiento «sostenible». En el futuro, serían preferibles los estudios diseñados para evaluar la eficacia entre los diferentes tipos de estrategias de tratamiento, en lugar del diseño de eficacia para analizar los efectos del tratamiento en pacientes individuales.
Divulgación
Los autores informan de que no hay conflictos de intereses en este trabajo.
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