Esotropía acomodativa refractiva

Gina M. Rogers, MD y Susannah Q. Longmuir, MD

26 de enero de 2011

Queja principal: Cruce de ojos

Historia de la enfermedad actual: El paciente es un niño de 4 años que originalmente se presentó a un oftalmólogo externo a los 2 años de edad después de que sus padres notaran que sus ojos se cruzaban. El cruce de ojos se notó por primera vez unas semanas antes de esa visita. Se le evaluó y se le pusieron gafas, lo que dio lugar a una mejora parcial del cruce. A lo largo de los dos años siguientes, el proveedor externo actualizó su prescripción según fuera necesario. Su madre busca una segunda opinión para asegurarse de que su enfermedad se está tratando adecuadamente. La madre informa de que el paciente lleva bien las gafas. Ve que se cruza de vez en cuando con las gafas puestas. Nunca le han puesto parches. Por lo demás, está sano y crece y se desarrolla con normalidad.

Historia médica:

Nació a término por parto vaginal espontáneo normal sin complicaciones.

Antecedentes quirúrgicos:

Ninguna

Historia familiar:

No se conocen estrabismos ni enfermedades oculares hereditarias

Examen ocular: Edad 2

Agudeza visual sin corrección:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupilas: Igualmente redondas y bruscamente reactivas. Sin defecto pupilar aferente relativo.

Prueba de estereopsis: No se puede hacer la prueba

Examen de estrabismo: Prueba de cubierta alterna

• Motricidad: Full OU
• Esotropía (ET): 30 dioptrías de prisma en la distancia
• Esotropía (ET): 25 dioptrías de prisma en la cercanía

Refracción ciclopléjica:

• OD: +3,75 D esfera
• OS: +3,50 D + 0,50 D x 090

Examen con lámpara: Dentro de los límites normales OU

Examen de fondo de ojo dilatado: Dentro de los límites normales OU

Examen ocular: Edad 4

Agudeza visual con corrección: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupilas: Igualmente redondas y de reacción rápida. Sin defecto pupilar aferente relativo.

Prueba de estereopsis*:

• Mosca Titmus (fig. 1): estereopsis presente
  
  Fig. 1: Prueba de la mosca Titmus
• Animales: 2/3 identificados
• Círculos: 2/9 identificados

Prescripción de las gafas:

• OD: +4,00 D esfera
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Sobre-refracción ciclopléjica:

• OD: +0,50 D esfera
• OS: +0,75 D esfera

Examen de estrabismo: Prueba de cobertura de prisma alternativo

Figura 2: Fotos de la mirada sin corrección

Figura 3: Comparación de la alineación sin y con corrección

General: Estado de ánimo y comportamiento normales; sin nistagmo ni posición anormal de la cabeza

Examen con lámpara de hendidura: OU normal

Examen de fondo de ojo dilatado: Mácula, vasos y periferia normales OU. Relación copa-disco 0,2 OU.

Diagnóstico: Esotropía acomodativa refractiva

Discusión

La esotropía acomodativa se define como la desviación convergente de los ojos asociada a la activación del reflejo acomodativo. Se divide clásicamente en tres categorías:

• Esotropía acomodativa refractiva (relación convergencia/acomodación baja o AC/A de menos de 5),
• Esotropía acomodativa no refractiva (relación AC/A alta), y
• Esotropía parcialmente acomodativa.

La esotropía acomodativa es la causa más común de esotropía en la infancia.

Estas esodevaciones comparten características comunes. Todas las esodeviciones acomodaticias son adquiridas y se inician generalmente entre los 6 meses y los 7 años de edad, con un inicio medio a los 2,5 años. Se han descrito casos raros desde los 3 meses hasta los 11 años de edad. Al inicio, la desviación suele ser intermitente, pero suele hacerse constante en las semanas o meses siguientes. No es infrecuente obtener una historia de enfermedad, traumatismo o fatiga como factor precipitante de la aparición de la desviación. A menudo hay antecedentes familiares de estrabismo. Los estudios sugieren que aproximadamente el 77% de los pacientes con esotropía acomodativa tienen un familiar de primer o segundo grado con la misma afección. Sólo entre los familiares de primer grado, la prevalencia de la esotropía acomodativa es del 23%; por lo tanto, es importante examinar a los hermanos. Estas esodevoluciones se asocian con frecuencia a la ambliopía (Hutchison 2004).

Todos los niños con esotropía de nueva aparición requieren una anamnesis completa, una revisión de los sistemas y un examen exhaustivo. El examen debe incluir la evaluación de la visión, la motilidad ocular, las mediciones del estrabismo de lejos y de cerca y la refracción ciclopléjica, además de un examen ocular general. Las mediciones de lejos y de cerca son esenciales para determinar la relación entre la convergencia acomodativa y la acomodación (AC/A). La relación AC/A debe investigarse si hay una buena alineación en la distancia y más de 10 dioptrías de aumento de la esodeviación en cerca en plena corrección. El siguiente paso es relajar la acomodación y determinar la cantidad restante de convergencia. Normalmente se colocan lentes de +3,00 dioptrías en ambos ojos y se vuelve a medir la desviación de cerca. La esodeviación mientras se mira con lentes de +3,00 D se resta de la esodeviación original de cerca sin las lentes de +3,00 D y la diferencia se divide por +3,00. Si el valor es superior a 5, el paciente tiene una relación AC/A elevada. El tratamiento en esta situación puede incluir bifocales si permiten al paciente fusionar.

Cálculo de la relación convergencia/acomodación acomodativa (AC/A) por el método del gradiente (las mediciones con y sin la lente adicional se realizan a la misma distancia):

Este caso es un ejemplo de esotropía acomodativa refractiva con una relación AC/A normal (en la corrección adecuada, el paciente es ortofórico en la distancia y en cerca). El mecanismo de este tipo de esodeviación implica 3 factores:

• Hipermetropía no corregida,
• Convergencia acomodativa, y
• Divergencia fusional insuficiente

La hipermetropía no corregida obliga al paciente a ejercer una acomodación excesiva para enfocar las imágenes en la retina, evocando así una mayor convergencia. Si el mecanismo de divergencia fusional del paciente es insuficiente para compensar el aumento de convergencia, se produce una esotropía. Generalmente, en la esotropía acomodativa refractiva, la desviación es de entre 20 y 30 dioptrías prismáticas, la desviación es similar en la distancia y en la cercanía, y la cantidad media de hipermetropía es de +4 dioptrías (rango de +3,00 a +10,00 dioptrías) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Los objetivos del tratamiento de esta condición son restaurar la alineación ocular normal, mantener una buena agudeza visual en cada ojo y promover una buena función binocular. El tratamiento consiste en prescribir la corrección de las gafas con la cantidad completa de corrección de la hipermetropía determinada por la retinoscopia ciclopléjica. Un retraso significativo en el tratamiento inicial tras la aparición de la esotropía aumenta la probabilidad de que se desarrolle un componente no acomodativo (esotropía parcialmente acomodativa) (Mulvihill et al 2000). Por supuesto, si hay alguna ambliopía concurrente, debe iniciarse un tratamiento para abordar este problema.

Para el oftalmólogo, el diagnóstico clínico y el tratamiento parecen sencillos, pero para los padres o cuidadores la condición puede no ser tan fácil de entender. Muchos padres suelen solicitar la cirugía, pensando que será una «solución rápida». Para el típico paciente con esotropía acomodativa refractiva, el tratamiento son las gafas, no la cirugía. La cirugía de estrabismo está indicada si la corrección óptica es ineficaz para restaurar la alineación ocular normal. Es importante que el oftalmólogo se tome el tiempo necesario para explicar el mecanismo de la afección, de modo que el cuidador del niño pueda comprender la situación y cooperar plenamente con el tratamiento. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del uso de gafas a tiempo completo y del tratamiento de la ambliopía, si procede. Para evitar frustraciones o malentendidos, hay que mencionar que los ojos se cruzarán cuando el niño no lleve gafas porque las gafas controlan la desviación y no la curan. También es importante transmitir al cuidador que se trata de una afección a largo plazo que requiere un control rutinario de la ambliopía y que pueden ser necesarios cambios en la graduación de las gafas no sólo para mantener la visión sino también la alineación. Los padres también suelen estar preocupados por el pronóstico a largo plazo de su hijo. Aunque no se puede predecir la evolución del niño en la visita inicial o incluso a los pocos años de iniciar el tratamiento, suele ser útil mencionar que algunos niños pueden dejar de usar las gafas, mientras que otros necesitarán corrección óptica para mantener la alineación durante la edad adulta. Las lentes de contacto y los procedimientos quirúrgicos refractivos pueden ser opciones cuando el niño se acerca a la edad adulta.

Diagnóstico diferencial:

• Palabra del nervio craneal 6
• Síndrome de Duanes
• Esotropía básica, aguda y cíclica
• Insuficiencia de divergencia
• Espasmo del reflejo sincinético próximo

Resumen El tipo más común de estrabismo infantil El reconocimiento y el tratamiento tempranos proporcionan los resultados más exitosos Inicio entre los 6 meses y los 7 años, media de 2.5 años La desviación suele ser de 20-30 dioptrías de prisma Cantidad de desviación similar de lejos y de cerca (relación AC/A normal) Promedio de hipermetropía de +4 dioptrías	Signos Desviación hacia el interior del ojo desviación del ojo Movilidad completa Mejora de la alineación ocular en la corrección adecuada de las gafas
Síntomas Inicio en la infancia, cruce observado por el cuidador La diplopía puede ocurrir en niños mayores, pero suele desaparecer a medida que se desarrolla un escotoma de supresión en el ojo desviado	Tratamiento Gafas con toda la cantidad de corrección hiperópica determinada por refracción ciclopléjica