Estomatitis aftosa (aftas, estomatitis aftosa recurrente, aftosis simple, aftosis compleja)

¿Está usted seguro del diagnóstico?

La estomatitis aftosa es una afección oral ulcerosa, común y dolorosa, que se cura sola pero es recurrente. El inicio es típicamente en la infancia y la frecuencia de las recurrencias tiende a disminuir con la edad. En la forma más común, las lesiones tienen un pródromo sutil de 1 a 2 días, duran de 7 a 10 días y se resuelven sin cicatrización incluso en ausencia de tratamiento. A menudo se cita como factor instigador el traumatismo previo provocado por alimentos punzantes o mordiscos.

Hallazgos característicos en la exploración física

En la exploración clínica, las úlceras aftosas se presentan como úlceras dolorosas, bien delimitadas, con un anillo eritematoso y esfacelos pseudomembranosos en la base (Figura 1) La localización, el tamaño, la configuración y la duración pueden ser variables. Las superficies más blandas, móviles y menos queratinizadas de la boca son las más comúnmente afectadas (mucosa labial y bucal, paladar blando, encía no adherida, lengua ventral y suelo de la boca).

Figura 1.

En la aftosa simple, las úlceras tienen un tamaño inferior a 1 cm, se producen de una en una y se resuelven sin tratamiento en 7 a 10 días sin dejar cicatriz. En la aftosis compleja, las úlceras pueden ser mayores de 1 cm, aparecen muchas a la vez o en grupos herpetiformes y suelen ser más lentas de resolver, dejando a veces cicatrices.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

La histopatología de una úlcera aftosa es inespecífica, mostrando un infiltrado dérmico mixto y reactivo bajo un epitelio alterado (Figura 2). Las pruebas serológicas no son diagnósticas, pero se recomienda el cribado para identificar las deficiencias nutricionales (posibles factores agravantes): Hemograma, ferritina, folato, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12, magnesio y zinc.

Figura 2.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial incluye: herpes simple, varicela zoster, enfermedad de manos, pies y boca, eritema multiforme, trastornos bullosos, pioestomatitis vegetariana, sífilis, liquen plano, lupus eritematoso, enfermedad celíaca, cánceres orales y enfermedades sistémicas (neutropenia cíclica; enfermedad de Behcet (criterios de O’Duffy: estomatitis aftosa más dos de las siguientes: aftosa genital, uveítis, lesiones vasculíticas pustulosas cutáneas, sinovitis, meningoencefalitis) ; PFAPA (fiebre periódica, aftosa, faringitis, adenitis cervical); síndrome MAGIC (úlceras bucales y genitales con cartílago inflamado); VIH).

Este amplio diferencial se limita mejor al obtener una historia detallada. Si el diagnóstico sigue sin estar claro, puede ser útil realizar más pruebas. Las biopsias para hematoxilina y eosina (H&E) y la inmunofluorescencia directa son beneficiosas para descartar dermatosis bullosas y cáncer.

El cribado serológico para descartar otras en el diagnóstico diferencial incluye: velocidad de sedimentación globular (VSG), anticuerpos antinucleares (ANA), hormona estimulante del tiroides (TSH), transglutaminasa tisular IgA e IgG (TTG), reagina plasmática rápida (RPR) y VIH. Un hisopo enviado para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede identificar la infección por el virus del herpes simple (VHS) o el virus de la varicela zoster (VZV). La evaluación adicional puede requerir la derivación a gastroenterología, hematología o reumatología.

¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?

Las úlceras aftosas son comunes y afectan aproximadamente al 20% de la población. Pueden afectar a niños y adultos de todas las razas, pero las mujeres blancas, ricas y no fumadoras, menores de cuarenta años, son las que corren mayor riesgo. La prevalencia es bastante alta entre los estudiantes de medicina y de postgrado. El tabaquismo se asocia de forma inversa.

¿Cuál es la causa de esta enfermedad?

Etiología

La estomatitis aftosa es una afección inflamatoria de etiología desconocida.

Patofisiología

Los mecanismos inmunitarios que se postulan para desempeñar un papel en la fisiopatología incluyen procesos mediados por células y por anticuerpos. Parece haber una predisposición genética, y se pueden obtener antecedentes familiares positivos en un tercio de los pacientes. Se han identificado deficiencias nutricionales (véase más arriba) en los pacientes, pero no se han identificado vínculos causales con la enfermedad. Es frecuente la aparición de brotes premenstruales.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

La estomatitis aftosa suele presentarse como una afección localizada sin implicaciones sistémicas. En una minoría de casos, la estomatitis aftosa se presenta asociada a una enfermedad hematológica, reumatológica, infecciosa o multisistémica.

Neutropenia cíclica: niños, hemograma completo, derivación al hematólogo pediátrico

Enfermedad de Behçet: revisión de sistemas, examen completo de la piel, derivación a oftalmología y reumatología

FAPA (fiebre, aftosa, faringitis, adenitis cervical): niños, recuento sanguíneo completo (CBC), ESR, proteína C reactivaCRP, pruebas de estreptococos, derivación al pediatra

-Síndrome MAGIC, biopsia de piel (oído), derivación a reumatología

-HIV: Prueba del VIH, derivación a infectología

Opciones de tratamiento

Productos de higiene oral

Pasta de dientes sin lauril sulfato sódico (pasta de dientes para aftas Rembrandt, pastas de dientes sin SLS Tom’s of Maine, bicarbonato sódico simple)

Medicamentos tópicos para el alivio sintomático

Solución viscosa de lidocaína al 2%, 15 ml. Hacer buches y escupir cada 3 horas según sea necesario; no exceder de 8 dosis en 24 horas

Gel de lidocaína al 2% aplicado sobre las lesiones cada 3 horas según sea necesario; no exceder de 8 dosis en 24 horas

Sucralfato 1G/10mL solución 10ml dos a cuatro veces al día

Tratamientos tópicos

Fluocinonida o clobetasol gel aplicado dos a tres veces al día

Dexametasona solución 0.5mg/5ml. hacer buches y escupir 5ml dos o tres veces al día

Inyección intralesional de triamcinolona 0,1ml a 0.5ml de solución de 10mg/ml

Tratamiento sistémico de venta libre

Vitamina B12 1000ug diaria

Tratamientos sistémicos de prescripción

Prednisona 40-60mg empezar a disminuir en 1 o 2 semanas (el objetivo es la terapia de ahorro de esteroides)

Colchicina 0.6mg tres veces al día (a menudo se utiliza en combinación con Dapsona)

Dapsona 100 a 150mg diarios

Pentoxifilina 400mg tres veces al día

Montelukast 10mg diarios

Clofazimina 100mg diarios durante 1 mes y luego 100 mg en días alternos

Anti-TNF-alfa – etanercept y adalimumab (para casos graves y refractarios dados los efectos secundarios y el gasto)

Talidomida (para casos graves y refractarios dados los efectos secundarios)

Abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad

La aftosa simple puede requerir sólo tranquilidad. Si se desea un tratamiento, puede utilizarse lidocaína tópica para aliviar los síntomas y corticosteroides tópicos a la primera señal de una nueva lesión para disminuir su gravedad y duración.

La aftosa grave suele requerir un tratamiento más agresivo además de las intervenciones mencionadas. La colchicina es un fármaco sencillo de primera línea que no requiere ningún análisis de sangre. La mayoría de los pacientes pueden tolerar dos dosis diarias, y muchos pacientes pueden tolerar tres píldoras diarias si se administran una por la mañana y dos a la hora de acostarse.

Si la colchicina es eficaz pero se desea una mayor mejoría, se puede añadir Dapsona con una dosis objetivo de 100-150 mg diarios. La dapsona requiere un análisis y un seguimiento de laboratorio.

Si el gasto (colchicina) o las pruebas de laboratorio (dapsona) son factores limitantes, la pentoxifilina o el montelukast son opciones razonables. Ambos son bien tolerados y ninguno requiere pruebas de laboratorio. Debido a la evolución natural de la aftosa y al tiempo de aparición del efecto de la medicación, es mejor probar los medicamentos durante 3 meses.

La enfermedad refractaria puede requerir la consideración de la talidomida o de un inhibidor del TNF-alfa. Algunos médicos consideran que el beneficio esperado de estos fármacos supera los riesgos, mientras que otros no. Si se considera la posibilidad de utilizar estos fármacos, debe reservarse tiempo para una discusión reflexiva con el paciente.

Manejo del paciente

La aftosa compleja es una enfermedad crónica que intentamos manejar, no curar. El curso natural es uno de altibajos. En algunos casos, hay remisión. Los pacientes deben esperar un tratamiento a largo plazo. El objetivo es identificar la medicación mínima necesaria para lograr un confort y control suficientes.

La frecuencia, la duración y la gravedad de las lesiones pueden ser muy variables y las terapias deben ajustarse en consecuencia. Los pacientes deben ser objeto de un seguimiento periódico (cada 4 a 6 meses) para evaluar la actividad de la enfermedad. Si los episodios disminuyen o se vuelven menos graves, las dosis de medicación pueden reducirse lentamente. La posibilidad de recurrencia siempre permanece.

Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes

Ninguno para la aftosa simple. Varios de los síndromes enumerados en el diagnóstico diferencial (véase la sección «¿Está seguro del diagnóstico?», más arriba) pueden tener una serie de implicaciones sistémicas.

¿Cuál es la evidencia?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. «Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial». Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Estudio controlado que apoya la eficacia de la colchicina.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. «Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis». Medicine. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Gran estudio que apoya la eficacia de la talidomida y destaca el importante perfil de efectos secundarios.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. «Aftosis compleja: una gran serie de casos con algoritmo de evaluación y escalera terapéutica desde tópicos a talidomida». J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Escala de tratamiento propuesta basada en una importante experiencia clínica.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. «Tratamiento exitoso de la aftosa compleja con colchicina y dapsona». Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Large patient cohort showing success with laddered use of colchicine and Dapsone.)

Messadi, DV, Younai,, F. «Aphthous Ulcers». Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Revisión actualizada y clínicamente útil.)