Examen cardíaco III: Sonidos cardíacos anormales
Conocer los sonidos cardíacos normales y anormales es el primer paso para distinguirlos. Los soplos y los galopes constituyen dos amplias categorías de ruidos cardíacos anormales. Los soplos son sonidos que representan un flujo sanguíneo turbulento y anormal a través de una válvula del corazón. Por otro lado, los galopes se refieren a la aparición de más de dos ruidos cardíacos seguidos.
En este vídeo, primero repasaremos los fonocardiogramas y el mecanismo de los diferentes ruidos cardíacos anormales. A continuación, hablaremos de los puntos de referencia de la auscultación y de los pasos esenciales útiles para identificar las patologías cardíacas subyacentes
Los soplos están causados por estenosis, es decir, por el estrechamiento de la zona valvular, o por regurgitación, que se refiere al reflujo de la sangre a través de una válvula. Sin embargo, no todos los soplos son patológicos; los soplos sistólicos pueden ser benignos en personas jóvenes.
Todos los soplos se clasifican según la intensidad o el volumen, el tono -alto o bajo-, la dureza o el soplo, la configuración -crescendo o decrescendo-, la ubicación y el momento del ciclo cardíaco -sistólico o diastólico-. La intensidad del soplo se clasifica de 1 a 6 en la escala de Levine, siendo 1 el más suave, que se refiere al soplo sólo audible al escuchar con atención durante algún tiempo, y 6, que se refiere al soplo más fuerte con un estremecimiento palpable, que es audible con el estetoscopio sin tocar el tórax, sino levantado justo por encima de él.
Los soplos cardíacos más comunes que se escuchan son los soplos del lado izquierdo de las válvulas aórtica y mitral. El soplo de la estenosis aórtica es un soplo sistólico, crescendo-decrescendo, que suena así… Este soplo se irradia clásicamente a las arterias carótidas y puede oírse en la zona carotídea del cuello. El soplo de la regurgitación aórtica es un soplo suave, diastólico temprano y decrescendo; escuche… Por otro lado, la regurgitación mitral es un soplo pansistólico u holosistólico que suena así… Este soplo suele irradiarse hacia la axila. Por último, la estenosis mitral produce un soplo de baja frecuencia, retumbante y diastólico medio… Los soplos del lado derecho, relacionados con las válvulas tricúspide y pulmonar, son poco frecuentes. Además, la miocardiopatía hipertrófica, que es un trastorno genético que provoca un engrosamiento anormal de la pared cardiomuscular, produce un soplo sistólico, crescendo-decrescendo… Asimismo, el conducto arterioso persistente -un trastorno cardíaco congénito en el que el conducto arterioso no se cierra- induce un soplo continuo similar al de una máquina…
Excepto los soplos, otros sonidos cardíacos atípicos incluyen los galope S3 y S4. Este es el galope S3…que es un sonido grave, que se escucha en la diástole temprana, causado por la entrada de sangre en el ventrículo. Mientras que el S4, que suena así… se escucha en la diástole tardía, y representa el llenado ventricular debido a la contracción auricular en presencia de un ventrículo rígido. El S3 es un signo de insuficiencia cardíaca avanzada, aunque puede ser normal en algunos pacientes jóvenes. Y el S4 también se escucha en la insuficiencia cardíaca y en presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
Además de los soplos y galopes, pueden producirse desdoblamientos de los ruidos cardíacos normales. Cada sonido cardíaco normal -S1 y S2- se compone de dos componentes que hacen referencia al cierre de las dos válvulas que conforman ese sonido. Por lo tanto, S1 se compone de los componentes T1 tricúspide y M1 mitral. Del mismo modo, S2 se compone de elementos A2 aórticos y P2 pulmonares. Es difícil distinguir entre los sonidos producidos por las válvulas individuales, ya que se cierran casi juntas. Pero si el par de válvulas no se cierran juntas, puede aparecer un «desdoblamiento» en la auscultación.
El desdoblamiento de la S2 durante la inspiración que suena así… es normal. Se denomina división «fisiológica». Sin embargo, si el desdoblamiento de S2 se produce durante la espiración, se denomina desdoblamiento «paradójico»… que se produce cuando hay una fase ventricular izquierda prolongada, como en el bloqueo de rama izquierda o en la miocardiopatía hipertrófica. Y si el desdoblamiento se produce a lo largo de todo el ciclo respiratorio, entonces se conoce como desdoblamiento «fijo»… que puede escucharse en caso de una comunicación interauricular.
El último sonido cardíaco anormal del que hablaremos es consecuencia de una pericarditis, que se refiere a la inflamación del pericardio. El sonido se conoce como «roce por fricción», que se produce debido al roce de las capas interna y externa del pericardio entre sí
Ahora que hemos revisado los ruidos cardíacos normales y anormales, vamos a hablar de los pasos de auscultación esenciales para distinguirlos entre sí. Recuerde que cada soplo suele ser más fuerte en la zona anatómica que corresponde a la patología valvular
Cuando ausculte para diagnosticar específicamente un soplo, pida al paciente que inspire y espire profundamente, ya que el momento del soplo en el ciclo respiratorio puede proporcionar una pista diagnóstica vital. Comience colocando el diafragma en la zona aórtica para detectar el soplo debido a la estenosis aórtica. Si está presente, ausculte la zona carotídea ya que este soplo se irradia clásicamente a esta región del cuello. Escuche siempre durante al menos 5 segundos para asegurarse de que no se está perdiendo ningún sonido sutil. Para detectar el soplo debido a la regurgitación aórtica, pida al paciente que se incline hacia delante. Recuerde al paciente que inspire y espire constantemente. Ahora, utilizando el diafragma, ausculte en el borde inferior del esternón izquierdo, cerca de la zona tricúspide. Esto se hace para acentuar el soplo de regurgitación aórtica. En la misma posición, si hay pericarditis, se pueden encontrar sonidos debidos al roce.
A continuación, pida al paciente que se recueste y, utilizando el diafragma, escuche el sonido en la zona mitral para identificar la regurgitación mitral. Si está presente, mueva el estetoscopio lateralmente para confirmar la irrupción en la axila. Además, utilizando la campana del estetoscopio, auscultar la zona mitral para comprobar la presencia de estenosis mitral. Posteriormente, con el diafragma ausculte la zona pulmonar. Aquí se puede distinguir claramente el segundo ruido cardíaco y, a veces, se puede oír el desdoblamiento del S2. Observe en qué fase del ciclo respiratorio se produce el desdoblamiento, ya que esto puede ayudar a clasificar el desdoblamiento como fisiológico, paradójico o fijo. Además, puede encontrar el soplo sistólico debido a la estenosis pulmonar o uno diastólico debido a la regurgitación pulmonar.
A continuación, ausculte la zona tricuspídea. Aquí, al igual que en el área pulmonar, puede encontrar los soplos asociados a la regurgitación y estenosis tricuspídea, que son de naturaleza sistólica y diastólica, respectivamente. A continuación, indique al paciente que se acueste sobre su lado izquierdo y, con la campana presionada ligeramente sobre el pecho del paciente, ausculte en la zona mitral y tricúspide. En esta posición, es posible que escuche el soplo de la estenosis mitral, así como los sonidos galopantes S3 y S4.
Además, si sospecha que se trata de una miocardiopatía hipertrófica, utilice el diafragma para auscultar entre el ápice y el borde inferior izquierdo del esternón. Si escucha un soplo sistólico, crescendo-decrescendo en esta zona, debe pedir al paciente que se siente recto y realice la maniobra de Valsalva. Una de las formas de hacerlo es pidiendo al paciente que sople con la boca cerrada. Se sabe que esta maniobra acentúa el soplo asociado a la miocardiopatía hipertrófica. Además, si se sospecha la existencia del raro conducto arterioso persistente o PDA, se debe auscultar la región superior del tórax izquierdo para escuchar el característico soplo continuo en forma de máquina.
Acaba de ver el vídeo de JoVE sobre auscultación cardíaca en el que se destacan los ruidos cardíacos anormales. En este vídeo, hemos repasado los fonocardiogramas de los ruidos cardíacos anormales más frecuentes y la patología que hay detrás de su aparición. También destacamos los pasos importantes que todo médico debe realizar durante la auscultación cardíaca para que la presencia de sonidos anormales no pase desapercibida. Como siempre, ¡gracias por verlo!