Fístula aortoentérica secundaria
Abstract
La fístula aortoentérica secundaria (FAE) es una complicación poco frecuente pero muy importante de la reconstrucción de la aorta abdominal. La complicación suele producirse meses o años después de la cirugía aórtica. La manifestación clínica de la fístula aortoentérica es siempre una hemorragia digestiva alta. El tratamiento de la enfermedad es una intervención quirúrgica temprana. Si el tratamiento quirúrgico no se realiza con prontitud, la mortalidad es elevada. Se presenta un caso de fístula aortoduodenal secundaria encontrada 6 años después de una cirugía reconstructiva aórtica, con la presentación clínica de una hemorragia digestiva alta. En una laparotomía exploratoria inmediata, se pinzó la parte proximal de la aorta abdominal. Se realizó una duodenorrafia y una reconstrucción aórtica con injerto de parche en la línea de sutura proximal de la prótesis aórtica. Afortunadamente no había pus, por lo que no se realizó cultivo de tejidos. La intervención concluyó con una omentoplastia para proteger el injerto de parche y separarlo de la duodenorrafia.
La paciente evolucionó bien tras el manejo quirúrgico. Debido al creciente número de reparaciones electivas de aneurismas aórticos en la población que envejece, es probable que en el futuro se presenten a los médicos clínicos más pacientes con fístula aortoentérica secundaria. Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha para el diagnóstico y el tratamiento rápidos de este evento potencialmente mortal.
Introducción
La hematemesis súbita es una emergencia potencialmente mortal que dirige la atención del médico hacia diversas causas de hemorragia gastrointestinal. La fístula aortoentérica es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal de la cirugía reconstructiva aórtica. Las comunicaciones entre la aorta y el intestino resultantes de una enfermedad en cualquiera de los dos sitios se denominan fístulas aortoentéricas. La formación de fístulas entre la aorta y el tracto intestinal se describió por primera vez en 1839 en referencia a un hombre con un «tumor pulsátil… y una descarga de heces sanguinolentas», que murió repentinamente. En la autopsia, se observó que «el yeyuno se había adherido a … la bolsa aneurismática y esa bolsa se había ulcerado en el intestino». Las fístulas que se producen después de la cirugía reconstructiva de la aorta, también llamadas fístulas aórtico-entéricas, se consideran fístulas aortoentéricas secundarias. Antes de 1960, la causa más común de fístulas aortoentéricas abdominales era el aneurisma aórtico, seguido de la aortitis infecciosa por sífilis o tuberculosis. Sin embargo, en las últimas 3 décadas aproximadamente, la erosión del intestino por injertos vasculares protésicos se ha convertido en una causa mucho más común, con una incidencia de hasta el 4%.
La complicación suele producirse meses o años después de la cirugía original.
Bastounis y sus colegas informaron de que el intervalo medio desde la operación inicial hasta la aparición de la hemorragia gastrointestinal superior fue de 32 meses. La experiencia de 20 años con la fístula aortoentérica secundaria en la institución médica Johns Hopkins mostró que la media era de 2,8 años.
La primera fístula aortoentérica secundaria de la que se tiene constancia fue comunicada por Brock en un caso que afectaba a un homoinjerto aórtico y al duodeno. En 1956, Clayton y sus colegas presentaron la primera fístula aortoentérica causada por un injerto protésico de la aorta. En 1958, Mackenzie y sus colegas demostraron la primera reparación con éxito de una fístula aortoentérica secundaria entre un injerto sintético y el intestino. Debido a la proximidad anatómica, la mayoría de los casos afectan al duodeno, con la línea de sutura proximal de una prótesis aórtica. El diagnóstico rápido con intervención quirúrgica es el único tratamiento posible que preserva la vida del paciente. Debido a la naturaleza inespecífica de la historia clínica y los hallazgos físicos, el diagnóstico de la fístula aortoentérica es difícil de realizar antes de la operación. No hay ninguna investigación diagnóstica que tenga una especificidad y sensibilidad muy altas, incluyendo la tomografía computarizada (TC) superior, la angiografía o la TC con galio-67. La endoscopia gastrointestinal es el método más útil para el diagnóstico. Si los hallazgos son negativos, esta prueba no tiene sentido a menos que se encuentre otra fuente de sangrado. No obstante, la laparotomía exploratoria es el único método que puede confirmar definitivamente el diagnóstico.
Informe de un caso
Presentamos un caso de fístula aortoduodenal secundaria encontrada 6 años después de una cirugía reconstructiva aórtica, con la presentación clínica de una hemorragia digestiva alta. El paciente era un hombre de 70 años que se quejaba de hematemesis y melena. Presentó una historia de cirugía reconstructiva aórtica en Teherán hace 6 años. No había antecedentes de úlcera péptica ni de ninguna otra patología gastrointestinal. En la exploración física, el paciente se mostraba pálido, con la piel fría y húmeda, en estado de pre-shock. Sus signos vitales se registraron como frecuencia de pulso 112 latidos por minuto regular, frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto, y presión arterial 90/60 mm Hg. La pared torácica, el corazón y los pulmones eran normales en la exploración física. Había una cicatriz lineal mediana en su abdomen que mostraba una cirugía abdominal previa. El epigastrio era sensible a la palpación. Ninguna de las vísceras abdominales era palpable. Sus antecedentes quirúrgicos revelaban un injerto aortobifemoral hace 6 años. La TC mostró una masa aneurismática alrededor del injerto. Los estudios ecográficos mostraban coágulos sanguíneos en la mitad distal del duodeno.
En la laparotomía exploratoria inmediata, encontramos hematomas alrededor del duodeno y del páncreas adheridos al epiplón. La parte proximal de la aorta abdominal fue pinzada. Se extrajeron los coágulos de sangre y se separó el duodeno de la aorta. Afortunadamente no había pus, por lo que no se realizó un cultivo de tejidos. Se decidió realizar una revascularización con injerto sintético de parche en el lado aórtico con la línea de sutura proximal de la prótesis aórtica. La intervención se concluyó con una omentoplastia para proteger el injerto de parche y separarlo de la duodenorrafia.
Durante el postoperatorio, la paciente no presentó complicaciones relevantes. Se administró terapia antibiótica específica (ceftriaxona junto con metronidazol y vancomicina). Se realizó un TAC de control al mes y a los 6 meses. Los exámenes clínicos y de laboratorio repetidos no revelaron ningún signo de infección. La radiografía del tracto digestivo primario no mostró ningún signo de estenosis duodenal.
Discusión
El diagnóstico y el tratamiento de la fístula aortoentérica son difíciles y representan un gran problema para un cirujano vascular. Sin embargo, en un paciente con hematemesis y melena sometido a un bypass aortobifemoral o a un injerto de interposición aórtica sin patologías esofagogastroduodenales, no debe obviarse el diagnóstico de fístula aortoentérica. En el presente caso clínico, los apoyos clínicos, instrumentales y radiológicos disponibles hacían muy presumible la hipótesis de tal diagnóstico.
La esofagogastroduodenoscopia no mostró patologías, salvo un coágulo en la segunda parte del duodeno. Estos signos, asociados a la elevada hemorragia gastroesofágica y al antecedente de injerto de bypass aortobifemoral 6 años antes, llevan al diagnóstico de fístula aortoentérica.
El intervalo postoperatorio más largo para una fístula aortoentérica fue de 23 años después de la cirugía de bypass aortofemoral; el intervalo postoperatorio más corto fue de 2 días, registrado en 1974, en el que se desarrolló una fístula entérica paraprotésica tras la resección de un aneurisma de aorta abdominal roto con interposición de injerto. En nuestro caso, la complicación se presentó 6 años después de la reconstrucción del aneurisma aórtico.
En la literatura se han descrito tanto injertos de derivación in situ como extraanatómicos. El tratamiento de elección es la ligadura aórtica y el bypass axilofemoral. Se ha informado de que, una vez identificada la fístula, los procedimientos quirúrgicos más utilizados son la escisión del injerto, el rebasamiento del muñón aórtico, la reparación del defecto intestinal y la colocación de un nuevo injerto in situ o el uso de un bypass extraanatómico. La tasa de mortalidad durante la cirugía y en el período postoperatorio es relativamente alta, con una media de aproximadamente el 50% al 60%.
Chang y sus colegas de Taiwán informaron de un caso similar. En un paciente de 80 años se desarrolló una fístula aortoentérica secundaria como complicación postoperatoria inmediata tras una cirugía de reconstrucción aórtica; el paciente falleció el vigésimo día después de la cirugía primaria. Este paciente no sobrevivió probablemente debido a la pérdida masiva de sangre, la edad muy avanzada y la infección. Nuestro paciente es más joven y se presentó después de 6 años con melena y hematemesis, que fue diagnosticada y tratada rápidamente, lo que permitió la supervivencia del paciente.
Generalmente se han descrito 2 tipos de fístula aortoentérica secundaria. El tipo 1, denominado fístula aortoentérica verdadera o fístula entérica del injerto, con o sin pseudoaneurisma, se desarrolla entre la línea de sutura aórtica proximal y el intestino. Este tipo de fístula es el más común y suele iniciar una hemorragia gastrointestinal masiva. La principal manifestación clínica de este tipo es siempre la hemorragia digestiva alta (76%), que puede ser hematemesis o melena con igual frecuencia. La sepsis y el dolor abdominal son relativamente raros en este tipo de fístula. El presente caso que apareció 6 años después de la cirugía aórtica era de este tipo.
El tipo 2, o fístula entérica paraprotésica, no desarrolla ninguna comunicación entre el intestino y el injerto. Representa entre el 15% y el 20% de las fístulas aortoentéricas secundarias. En este tipo de fístula, la hemorragia se produce desde los bordes del intestino erosionado por las pulsaciones mecánicas del injerto aórtico. La sepsis se asocia con mayor frecuencia a este tipo de fístula (75%). Además de la sepsis, se han descrito hemorragias gastrointestinales (30%), dolor abdominal (20%), émbolos sépticos en las extremidades inferiores, artritis séptica, osteomielitis multicéntrica y osteoartropatía hipertrófica.
Conclusión
El objetivo de este informe de caso es enfatizar el diagnóstico y el manejo tempranos de todas las hemorragias gastrointestinales en pacientes con antecedentes de cirugía reconstructiva aórtica. La posibilidad de una fístula aortoentérica debe considerarse en estos casos. En casos seleccionados, la reconstrucción aórtica con injerto de parche, duodenorrafia y omentoplastia puede representar una alternancia válida y de fácil elección para la fístula aortoentérica sin ninguna complicación.