Factores de riesgo asociados a las complicaciones de la apendicitis aguda

DISCUSIÓN

Los estudios han demostrado que el peor pronóstico en la apendicitis aguda se da en pacientes de edad avanzada con comorbilidades asociadas, así como un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y la aparición de perforación apendicular11. Las complicaciones encontradas en los pacientes sometidos a apendicectomía suelen estar relacionadas con el estadio en el que se diagnostica y trata la enfermedad. Los estudios de Petroianu et al.6 con respecto a la clasificación morfológica de la apendicitis indicaron que, entre los 170 pacientes estudiados, 23 se encontraban en la fase catarral, 99 en la fase fibrinopurulenta, 31 en la gangrenosa y 17, en la fase de perforación. Este estudio confirmó la relación entre las complicaciones y la fase de apendicitis, ya que el 45% de los pacientes del grupo con complicaciones presentaban una perforación de apendicitis. Y en el grupo de control (sin complicaciones) predominó la fase flemonosa (38%). Como era de esperar, el grupo de estudio tuvo una estancia hospitalaria considerablemente más larga que el grupo de control, 13,2 días, como se observó en nuestros casos.

Según Fischer et al.12, en un total de 272 apendicectomías evaluadas, de las cuales 88 (32,3%) en fase catarral, 79 (29%) en fase flemonosa, 70 (25,3%) en fase supurativa y 35 (12,8%) en fase gangrenosa, el tiempo medio de hospitalización fue de 4,3 días (2 a 36 días). Reis et al.7 analizaron la evolución anatomopatológica de 300 casos de apendicitis aguda y observaron que predominaba la forma flemonosa (71,3%). En 63 casos se produjo la perforación característica de la forma gangrenosa.

Mendoza et al.13 estudiaron 113 pacientes sometidos a apendicectomía, 55,8% hombres y 44,2% mujeres, con una edad media de 28,2 años (6 a 86). La duración de los síntomas fue de 12h en el 22,1%, de 12 a 24h en el 31,8%, de 24 a 48h en el 33,6%, de 48 a 72h en el 10,6% y de más de 72h en el 1,7%. Observaron 19 pacientes en la fase edematosa, 41 pacientes en la flemonosa, 22 en la fase gangrenosa, cuatro en la fase perforada y 6 en la fase perforada con peritonitis. Los 21 restantes tenían apéndices normales.

Petroianu et al.6 identificaron que el signo radiográfico de acumulación fecal en el ciego estaba presente en 165 de los 170 pacientes con apendicitis aguda. La sensibilidad de la señal radiográfica para la apendicitis aguda fue del 97% y su especificidad del 85,3%. El valor predictivo positivo de esta señal para la apendicitis aguda fue del 78,9%, mientras que su valor predictivo negativo destaca con un 98%. Otro estudio, sin embargo, demostró que la radiografía simple del abdomen no debería ser necesaria, ya que tiene una baja especificidad y sensibilidad, mientras que el US tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al 100%, pero depende de un operador cualificado1. Los estudios con US mostraron que su sensibilidad oscilaba entre el 68 y el 96%, y la especificidad, entre el 46,7 y el 95,9%, con un VPP entre el 82,2 y el 94% y una precisión del 65,7 al 87%14-17. La TC tiene una sensibilidad y especificidad del 90 al 100% y del 91 al 99%, respectivamente. Los estudios han demostrado que su sensibilidad oscila entre el 91,2 y el 98,5%, su especificidad entre el 62,5 y el 98%, su valor predictivo positivo (VPP) entre el 92,1 y el 98% y su precisión entre el 90%16-20. Los hallazgos de la TC consisten en la dilatación de la luz del apéndice, el engrosamiento de la pared, la presencia de fecalitos y la inflamación1. En nuestra muestra, el 72% de los pacientes del grupo de estudio y el 68% de los pacientes del grupo de control no fueron sometidos a TC, ya que era posible confirmar el diagnóstico por otros métodos como la radiografía simple y el US, que, cuando son positivos, se consideran factores de riesgo asociados a complicaciones. Aunque la literatura destaca la TC como método de elección en el diagnóstico de apendicitis, esta herramienta no siempre está disponible.

Lima et al.14 observaron una mayor prevalencia de apendicitis en adultos jóvenes (60%), con predominio del sexo masculino. La duración media de la estancia hospitalaria fue de siete días, sin diferencias significativas entre géneros. La fase evolutiva más frecuente fue la fase II, con un 34,3%. De los pacientes diagnosticados en fase IV, el 65,8% eran hombres. El tiempo de hospitalización fue mayor en esta fase, con una media de 12,4 días, con una diferencia significativa entre la fase I y la fase IV (p=0,001). Ochenta y un pacientes utilizaron drenajes durante una media de 4,8 días y la duración media de la estancia hospitalaria fue de 10,4 días. De los pacientes estudiados, 196 fueron sometidos a profilaxis antibiótica con amoxicilina/clavulanato sólo en el 64,3% de los casos. Estos pacientes tuvieron un tiempo de hospitalización más corto en comparación con los que no se sometieron a profilaxis. Treinta y ocho pacientes (5,9%) desarrollaron complicaciones postoperatorias, siendo las más frecuentes la infección de la herida (52,6%) y la dehiscencia de la misma (26,3%). También hubo complicaciones por absceso intraabdominal, sepsis y fístula. Diecisiete pacientes fallecieron (2,7%). Entre ellos, la mayoría eran varones, la edad media era de 38,4 años, el 70,6% tenían una AA complicada y el 47% estaban diagnosticados en el estadio IV, con una correlación directa entre el estadio evolutivo y la muerte. En cuanto a las causas de muerte, el 53% se debieron a shock séptico y el 47% a causas desconocidas o indeterminadas.

A pesar de los nuevos y mejores antibióticos, los avances en imagen y los cuidados de soporte, un gran número de pacientes con apendicitis aguda desarrollan complicaciones graves y tienen recuperaciones mórbidas y prolongadas8. Silva et al.2 consideran que las infecciones de la herida quirúrgica y los abscesos intraabdominales son los principales factores de morbilidad y que la fase de perforación contribuye al aumento de dichas complicaciones. Los principales factores de riesgo de complicaciones tras las apendicectomías fueron: el sexo femenino, la apendicitis necrótica o perforada y el drenaje de la cavidad. Un estudio reciente demostró que la tasa de perforación de los pacientes con apendicitis era del 16%. La duración media desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 4,4 días. Los factores que contribuyeron a la perforación del apéndice fueron un error de diagnóstico y abordaje inicial del paciente (56%), el retraso en la hospitalización (11%) y el uso de analgésicos (9%)21.

En nuestro estudio, observamos una relación entre las complicaciones y la fase de apendicitis. También encontramos una relación entre la duración de los síntomas y el desarrollo de complicaciones. Se sabe que cuanto mayor es la duración de los signos y síntomas, mayor es el riesgo de perforación del apéndice y, en consecuencia, de complicaciones postoperatorias2. Estos resultados refuerzan la importancia de la anamnesis, la exploración física y los métodos complementarios en el diagnóstico de la apendicitis aguda, especialmente en presencia de factores de riesgo de complicaciones: pacientes menores de 12 años, presencia de fiebre, EP+, diarrea, alteraciones de los exámenes de imagen, así como la larga duración de los signos y síntomas.