Fronteras en Ciencias Veterinarias

Introducción

El estado físico (PS) de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) consiste en un sistema de clasificación para evaluar el estado físico de un paciente. El mayor PS de la ASA parece estar relacionado con un peor resultado de la anestesia. Su creación se remonta a 1941, cuando la ASA pidió a Saklad et al. que construyeran un sistema que permitiera recuperar datos estadísticos en anestesia (1). Su primera tarea fue especificar definiciones arbitrarias de numerosas variables para establecer términos estándar y un lenguaje común. Inicialmente, pretendían desarrollar una herramienta para asignar objetivamente un riesgo operatorio y establecer un pronóstico. Sin embargo, en ese enfoque, el tratamiento estadístico era imposible debido a las numerosas variables asociadas a los diferentes establecimientos y clínicos. Concluyeron que el término «riesgo operatorio» no podía utilizarse y que era más adecuado clasificar a los pacientes según su estado físico únicamente. Afirmaron que «no se debería intentar pronosticar el efecto de un procedimiento quirúrgico sobre un paciente con un estado físico determinado», ya que se consideraban pocas variables que favorecieran la estandarización de las definiciones y el uso de una terminología común para el análisis estadístico.

En aquella época, existían diferentes formas de evaluar el estado físico de los pacientes, como la asignación de un número, una letra o, más explícitamente, una palabra (bueno, moderado, grave). Se propuso un intento de crear un nuevo método de estandarización utilizando seis clases de «estado físico» (Figura 1). Las clases 1, 2, 3 y 4 consistían en alteraciones sistémicas, que se clasificaban en «ninguna, definitiva, grave, extrema» con 5-10 ejemplos cada una (1). Las clases 5 y 6 consistían en las emergencias que de otro modo se clasificarían en las clases 1 o 2, y en las clases 3 o 4, respectivamente. Posteriormente se añadió una clase 7 para representar a los pacientes moribundos que probablemente morirían en 24 h con o sin cirugía.

La correlación entre la incidencia de la mortalidad relacionada con la anestesia y el estado físico del paciente fue demostrada por primera vez en 1961 por Dripps et al. (2) en un estudio titulado «El papel de la anestesia en la mortalidad quirúrgica.» En este estudio, los números arábigos de la clasificación de Saklad se modificaron a números romanos, y las clases 5 y 6 se sustituyeron por una «E» de «emergencia» que podía añadirse a cada una de las clases de la ASA. Además, los grados «ninguna, definitiva, grave y extrema alteración sistémica» se sustituyeron por «sano normal, leve, grave y enfermedad sistémica incapacitante», pero estas nuevas definiciones no iban acompañadas de ejemplos. Estas modificaciones fueron aceptadas por la ASA en 1962 (3) y se publicaron en la revista Anesthesiology en 1963 (4).

En 1978, el primer estudio sobre la variabilidad entre anestesistas concluyó que la clasificación de PS de la ASA era útil pero carecía de definición científica (5). En efecto, los términos utilizados para definir cada clase eran subjetivos e imprecisos, y los adjetivos cualitativos, como «leve, moderado, grave», implicaban una interpretación personal (6, 7). Además, las definiciones basadas en la gravedad de la enfermedad también podían ser controvertidas (8).

Esta subjetividad llevó a la última actualización del sistema de clasificación aprobada por la Cámara de Delegados de la ASA (9) el 15 de octubre de 2014 (Figura 2). La mayoría de las definiciones no se modificaron, excepto la clase V, en la que se cambió la definición de «paciente moribundo que no se espera que sobreviva durante 24 h con o sin cirugía» a «paciente moribundo que no se espera que sobreviva durante 24 h sin operación.» Además, se añadieron ejemplos para cada clase de PS de la ASA. Por ejemplo, los fumadores, los alcohólicos, las mujeres embarazadas y los pacientes obesos se incluyeron en las clases II y III, y se añadió una categoría ASA VI para incluir a los pacientes con muerte cerebral y cuyos órganos se extraían con fines de donación.

La versión actual de la clasificación del PS de la ASA nunca fue validada en medicina humana, aunque varios estudios mostraron la correlación entre el PS de la ASA y el riesgo de muerte (10-12) y las complicaciones asociadas a la anestesia. Dichas complicaciones incluían la morbilidad postoperatoria de los pacientes después de cirugías de sustitución de cadera, prostatectomía transuretral, colecistectomía (13) y neurocirugía craneal electiva (14); la incidencia de infección, retraso en la cicatrización de las heridas y trombosis venosa profunda después de la cirugía plástica (15) y; otras complicaciones importantes, como fibrilación auricular, hipotensión e hipertensión (16). Además, las puntuaciones altas de ASA PS se correlacionaron significativamente con largas estancias en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos, altas tasas de complicaciones y mayor frecuencia de seguimientos (13). La clasificación ASA PS se equiparó a un índice de capacidad fisiológica para predecir las complicaciones cardiovasculares, respiratorias, renales e infecciosas postoperatorias después de una cirugía abdominal mayor (17). Las variables intraoperatorias, como la duración de la cirugía, la duración de la ventilación asistida y la pérdida de sangre, también se asociaron con la puntuación ASA PS asignada en el preoperatorio (18).

En medicina veterinaria, según el conocimiento de los autores, una de las primeras publicaciones prospectivas que menciona la asociación entre la clasificación ASA PS y el riesgo de muerte relacionado con la anestesia fue de Clarke y Hall (19). Desde entonces, se han publicado varios estudios que asocian el PS de la ASA con el riesgo de muerte relacionado con la anestesia en perros y gatos (20-34), conejos (24, 35), cerdos (36) y caballos (37, 38) con diferentes resultados y definiciones. Sin embargo, aún se desconoce si los pacientes veterinarios con una puntuación alta de ASA PS tienen un mayor riesgo de muerte y de desarrollo de complicaciones asociadas a la anestesia.

En esta revisión sistemática, se compararon los estudios que evaluaban el ASA PS con el resultado de la anestesia en animales domésticos, con el objetivo de verificar si había pruebas de que el ASA PS era realmente eficaz para identificar a los pacientes con un mayor riesgo de muerte relacionada con la anestesia o con un mayor riesgo de desarrollar alguna complicación asociada a la anestesia.

Métodos

Estrategia de búsqueda en bases de datos online

Para encontrar los estudios que evaluaban la muerte y las complicaciones relacionadas con la anestesia, se realizó una búsqueda en bases de datos online. En la búsqueda online, se introdujeron los términos (ASA o American-Society-of-Anesthesiologists) y (anestesia o anaesthesia) y (muerte o mortalidad o riesgo o morbilidad o complicación o resultado) y (veterinario o animal) en Pubmed, Google Scholar, Scopus y VetMed Resources el 1 de abril de 2018. En VetMed Resource, los resultados se filtraron por «artículo de revista», «idioma inglés», «tasa de mortalidad», «morbilidad» y «aspectos clínicos». Se buscó a mano un artículo en la sección de referencias de otros artículos y libros.

Las variables de resultado incluyeron la mortalidad relacionada con la anestesia y las complicaciones en cualquier especie de animal doméstico. La mortalidad relacionada con la anestesia se definió como la muerte en la que no se podía excluir la anestesia como causa potencial. Las complicaciones relacionadas con la anestesia se definieron como cualquier alteración clínica en la que la anestesia no podía excluirse como causa potencial.

Sólo se incluyeron en el estudio los artículos de investigación publicados en revistas revisadas por pares que proporcionaban el resultado (que podía ser la muerte o cualquier otra complicación asociada a la anestesia) según la puntuación ASA PS. Se consideraron para su inclusión los estudios realizados en cualquier especie de animal doméstico o población de estudio específica de animales domésticos. Los estudios se agruparon por resultados, es decir, mortalidad y complicaciones, y luego por especies animales y poblaciones de grupos específicos. Los pacientes se evaluaron según sus puntuaciones ASA PS, que podían ser ASA PS <III, definidas como pacientes sanos o con enfermedades leves solamente, sin limitaciones funcionales sustanciales, o ASA PS ≥III, definidas como pacientes enfermos con una o más enfermedades de moderadas a graves y limitaciones funcionales sustanciales (4, 9). La división de las puntuaciones ASA PS en dos grupos tenía como objetivo facilitar el análisis y se basó en grandes estudios anteriores que evaluaban la mortalidad relacionada con la anestesia en pacientes veterinarios (19, 24).

Evaluación del riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo se evaluó para cada artículo utilizando una escala de Newcastle-Ottawa de 9 puntos (Figura 3) para evaluar la calidad de los estudios no aleatorizados incluidos en revisiones sistemáticas y metaanálisis (39). En esta escala, a cada estudio se le asignó un máximo de 4 puntos por la calidad de la selección, 2 puntos por la comparabilidad y 3 puntos por la calidad del resultado y la adecuación del seguimiento. La suma de los puntos de cada categoría consistía en la puntuación de Newcastle-Ottawa, que indicaba un riesgo de sesgo bajo, moderado y alto para 7-9, 4-6 y 1-3 puntos, respectivamente (40).

Heterogeneidad de los estudios

Para verificar la consistencia de los hallazgos de los estudios que evaluaban el mismo resultado en la misma especie animal, se calcularon la Q de Cochrane y las pruebas de heterogeneidad I2. La Q de Cochran indicó si las variaciones entre los resultados eran genuinas (P < 0,05 = heterogeneidad) o atribuibles al azar (P > 0,05 = homogeneidad). La proporción de la inconsistencia (heterogeneidad) se expresó mediante el estadístico I2 entre 0 y 100% . Los valores negativos de I2 se consideraron iguales al 0% (41).

Análisis estadísticos

De cada estudio se extrajo una tabla 2 × 2 para los resultados binarios (Figura 4). A partir de esta tabla, se calculó el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada estudio según la siguiente ecuación: RR = /. El grupo experimental se definió como pacientes ASA PS ≥III y el grupo de control se definió como pacientes ASA PS <III. Un RR < 1,0 (representado a la izquierda de la línea 1,0 en los gráficos) indicaba que, en ese estudio, los pacientes con ASA PS ≥III tenían un menor riesgo de morbilidad o mortalidad relacionada con la anestesia en comparación con ASA PS <III. Un RR > 1,0 (representado a la derecha de la línea 1,0 en los gráficos) indicaba que en ese estudio, los pacientes con ASA PS ≥III tenían un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad relacionada con la anestesia en comparación con los pacientes con ASA PS <III. Un RR = 1,0 indicaba que no había diferencias en el riesgo de morbilidad o mortalidad relacionadas con la anestesia para los pacientes a los que se les había asignado un PS ASA <III o un PS ASA ≥III. Para este análisis se utilizó el modelo estadístico de efectos aleatorios, que permite diferencias en el efecto del tratamiento de un estudio a otro (42). El RR, la Q de Cochran y el I2 se calcularon con el software estadístico MedCalc versión 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostende, Bélgica).

Resultados

Estudios incluidos en el análisis

Se recuperó un total de 233 estudios mediante la estrategia de bases de datos de investigación en línea (65 de Pubmed, 14 de Google Scholar, 5 de Scopus y 148 de VetMed Resources) y mediante la búsqueda manual de la literatura (1 estudio). De ellos, 162 se excluyeron porque, según el resumen, no eran relevantes para nuestro estudio, 25 estudios se excluyeron por la inclusión de pacientes con sólo un PS de la ASA específico, 18 se excluyeron por no aportar datos completos para calcular el RR y la incidencia de mortalidad o complicación, y 14 estudios se excluyeron por no evaluar la mortalidad y la complicación relacionadas con la anestesia según el PS de la ASA (Figura 5).

Un total de 14 estudios con 241.509 pacientes (131.024 perros; 102.064 gatos; 8.394 conejos; y 27 cerdos) de 236 clínicas (1 de EE.UU., 1 de Francia, 18 de Japón, 42 de España y 174 del Reino Unido) evaluados entre 1984 y 2016 cumplieron los criterios de inclusión (Tabla 1). Los estudios en otras especies animales, como los caballos y las aves, no cumplieron con los criterios de inclusión.

Hubo 12 estudios que evaluaron la mortalidad y 3 estudios que evaluaron las complicaciones incluidos en el análisis (1 estudio evaluó tanto la mortalidad como las complicaciones) (Figura 5). La mortalidad se evaluó según la especie animal (7 estudios en perros, 6 estudios en gatos, 2 estudios en conejos), y según poblaciones específicas (es decir, perros sometidos a cirugía torácica, gatos sometidos a cirugía ureteral). Las complicaciones incluyeron el desarrollo de hipotermia, hipertermia e hipotensión.

Todos los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo, excepto los de Clarke y Hall (19) y Lee et al. (35), que tenían un riesgo de sesgo moderado. El estudio de Clarke y Hall (19) mencionó que los animales murieron durante o poco después de la cirugía, pero no especificó la duración exacta del seguimiento. Lee et al. (35) asignaron la puntuación ASA PS de forma retrospectiva a partir de los registros de los animales.

Todos los estudios excluyeron del análisis a los animales que murieron por eutanasia, excepto los estudios de Clarke y Hall (19), Brodbelt et al. (24), y Lee et al. (35).

Los estudios de Brodbelt et al. (23, 25) tenían datos complementarios del estudio de Brodbelt et al. (24) y se incluyeron en el análisis sólo para evaluar el riesgo de sesgo de este último.

Mortalidad relacionada con la anestesia en perros

Se incluyeron en el análisis seis estudios que evaluaban la muerte relacionada con la anestesia en perros (Tabla 1 y Figura 6). Todos los estudios, excepto Brodbelt et al. (24), excluyeron del análisis a los perros eutanasiados porque las muertes no estaban asociadas a la anestesia.

La tasa de mortalidad global asociada a la anestesia mostrada en los estudios analizados disminuyó del 0,23 al 0,17% entre 1976-1978 y 2002-2004 (19, 24). Esto se debió principalmente a una disminución de la tasa de mortalidad de ASA PS III-V del 3,12 al 1,33%, aunque la proporción de muertes en ASA PS I-II también disminuyó del 0,11 al 0,05%.

Todos los estudios encontraron un riesgo significativamente mayor de muerte relacionada con la anestesia en los perros con ASA PS ≥III en comparación con los perros con ASA PS <III. En general, los resultados combinados de los estudios mostraron que los perros con ASA PS ≥III tenían 4,73 veces más riesgo de muerte por causas asociadas a la anestesia en comparación con los perros con ASA PS <III (IC del 95% = 2,87 a 7,81; P < 0,001). Sin embargo, hubo una inconsistencia significativa del 98,5% (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5%) entre los hallazgos de todos los estudios, que se investigó más a fondo analizando los estudios según su duración del seguimiento.

La investigación posterior reveló un 0% de heterogeneidad entre los estudios de Bille et al. (26) y Bille et al. (30), que evaluaron la muerte hasta el final de la anestesia (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), y entre estos estudios y el estudio de Gil y Redondo (29), que evaluó la muerte hasta 24 h después de la anestesia (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). Encontraron que los perros con ASA PS ≥III tenían 3,26 veces más riesgo de muerte relacionada con la anestesia hasta el final de la misma (IC 95% = 3,03 a 3,51; P < 0,001) y hasta 24 h después de la anestesia (IC 95% = 3,04 a 3,45; P < 0,001) en comparación con los perros con ASA PS <III.

Al prolongar la duración del seguimiento hasta 48 h después de la anestesia, los estudios de Brodbelt et al. (24) e Itami et al. (33) encontraron que los perros con ASA PS ≥III tenían 8,95 veces (IC del 95% = 7,97-10,04; P < 0,0001) y 2,71 veces (IC del 95% = 2,09-3,51; P < 0,0001) el riesgo de muerte relacionada con la anestesia, respectivamente, aunque hubo un 98.6% de inconsistencia (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) entre los resultados de estos estudios.

El estudio de Clarke y Hall (19) encontró el mayor riesgo de 14,14 veces para la muerte asociada a la anestesia en los perros con ASA PS ≥III en comparación con los perros con ASA PS <III (95% IC = 10,68 a 18,71; P < 0.0001), aunque la duración del seguimiento no se proporcionó en el artículo.

Mortalidad relacionada con la anestesia en gatos

Los 5 estudios que evaluaron la mortalidad relacionada con la anestesia en gatos incluidos en el análisis se presentaron en la Tabla 1 y en la Figura 7.

La tasa de mortalidad global asociada a la anestesia mostrada en los estudios analizados disminuyó del 0.29% (19) a 0,24% (24) entre 1976-1978 y 2002-2004, principalmente por la disminución de la tasa de mortalidad de ASA PS III-V del 3,33 al 1,4%, aunque la proporción de muertes en ASA PS I-II también disminuyó del 0,18 al 0,11%. Los animales que murieron por eutanasia se excluyeron del análisis en 3 (26, 28, 30) de los 5 estudios en gatos.

Todos los estudios mostraron un riesgo significativamente mayor de muerte relacionada con la anestesia en gatos con ASA PS ≥III en comparación con ASA PS <III. Los estudios de Bille et al. (26) y Bille et al. (30) encontraron que los gatos con ASA PS ≥III tenían 3,24 veces (IC del 95% = 1,60 a 6,55; P = 0,001) el riesgo de muerte relacionada con la anestesia hasta el final de la anestesia que los gatos ASA PS <III, aunque hubo una inconsistencia significativa del 88,35% entre estos resultados (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Los estudios de Brodbelt et al. (24) y Redondo et al. (28) encontraron que los gatos ASA PS ≥III tenían 6,42 veces (IC 95% = 5,58-7,38; P < 0,0001) y 2,99 veces (IC 95% = 1,63-5,49; P = 0.0004) el riesgo de muerte asociada a la anestesia hasta 48 y 72 h después de la anestesia, respectivamente, en comparación con los gatos con ASA PS <III, aunque se encontró una heterogeneidad significativa entre los resultados de estos estudios (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6%). Clarke y Hall (19) encontraron que los gatos con ASA PS ≥III tenían 11,3 veces (95% = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) el riesgo de muerte por causas asociadas a la anestesia en comparación con los gatos con ASA PS <III, aunque no se proporcionó la duración del seguimiento en el estudio.

El RR global para los 5 estudios combinados mostró que los gatos con ASA PS ≥III tenían un riesgo 4,83 veces (IC del 95% = 3,10-7,53; P < 0,001) mayor de mortalidad relacionada con la anestesia en comparación con los gatos con ASA-PS <III. No se detectó ninguna inconsistencia significativa entre los resultados de estos estudios (I2 = 24,34%; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; Figura 7).

Mortalidad relacionada con la anestesia en conejos

Se incluyeron en el análisis dos estudios que evaluaban la mortalidad asociada a la anestesia en conejos (Tabla 1 y Figura 8).

En el estudio de Brodbelt et al. (24), los conejos con ASA PS ≥III tenían 6.64 veces el riesgo de muerte relacionada con la anestesia hasta 48 h después de la anestesia en comparación con los conejos con ASA PS <III (IC del 95% = 5,19-8,51; P < 0,0001).

El estudio de Lee et al. (35) encontró que los conejos con ASA-PS ≥III tenían 30,6 veces más riesgo de muerte asociada a la anestesia hasta 72 h después de la anestesia en comparación con los conejos con ASA PS <III (IC del 95% = 5,74-163,1; P = 0,0001). En este estudio, las puntuaciones de ASA PS se asignaron de forma retrospectiva a partir de los registros de los pacientes, lo que contribuyó a un riesgo moderado de sesgo.

En general, los resultados de estos estudios combinados mostraron que los conejos con ASA PS ≥III tenían 11,31 veces más riesgo de muerte asociada a la anestesia en comparación con los conejos con ASA PS <III (IC del 95% = 2,70-47,39; P = 0,001). No hubo heterogeneidad significativa entre los resultados de estos estudios (Q = 3,16; df = 1; P = 0,07; I2 = 68,35%), independientemente de las diferencias en la duración del seguimiento de 48 h (24) y 72 h después de la anestesia (35).

Mortalidad relacionada con la anestesia en poblaciones específicas

Hubo 2 estudios incluidos en el análisis que evaluaron el riesgo de muerte en poblaciones específicas, que fueron los perros sometidos a cirugía torácica y los gatos sometidos a cirugía ureteral (Tabla 1 y Figura 9).

En el estudio de Robinson et al. (31), los perros con PS ASA ≥III sometidos a cirugía torácica tenían 1,19 veces más riesgo de muerte relacionada con la anestesia en comparación con los que tenían PS ASA <III (IC del 95% = 1,04 a 1,36; p = 0,01). Dentro del estudio, aunque el riesgo de muerte fue significativo cuando se evaluó hasta el alta (RR = 1,21; IC del 85% = 1,05-1,40; P = 0,0079) pero no cuando se evaluó hasta las 24 h después de la anestesia (RR = 1,06; IC del 95% = 0,74-1,52; P = 0,7603), no se encontró una heterogeneidad significativa entre los resultados del estudio (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0%).

En el estudio de García de Carellán Mateo et al. (32), los gatos con ASA PS ≥III sometidos a cirugía ureteral tenían 16,43 veces más riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia en comparación con los gatos con ASA PS <III (IC del 95% = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Complicaciones

Se incluyeron en el análisis tres estudios que describían complicaciones relacionadas con la anestesia (Figura 10). Todos los estudios utilizaron un diseño retrospectivo. Las complicaciones consistieron en: hipotermia, que se estratificó en tres niveles , e hipertermia (>39,5°C) en perros y gatos al final de la anestesia; e hipotensión arterial (PAM ≤ 65 mmHg o PEA ≤ 85 mmHg) en cerdos vietnamitas barrigones al alta.

En perros, el estudio de Redondo et al. (27) encontró que el riesgo de desarrollar hipertermia (RR = 1,00; IC del 95% = 0,50-1,87; P = 0,9195) e hipotermia (RR = 1,39; IC del 95% = 0,90-2,15; P = 0,14) no fue significativamente diferente entre los pacientes con ASA PS ≥III en comparación con los pacientes con ASA PS <III. Sin embargo, al estratificar la hipotermia en tres niveles, los perros con ASA PS ≥III tenían 1,24 veces (IC 95% = 1,03-1,50; P = 0,0252) y 2,33 veces (IC 95% = 1,72-3,15; P < 0,0001) el riesgo de desarrollar hipotermia moderada y grave asociada a la anestesia, respectivamente, en comparación con los perros con ASA PS <III.

En los gatos, de forma similar a los perros, el estudio de Redondo et al. (28) no mostró diferencias significativas en el riesgo de desarrollar hipertermia (RR = 0,71; IC 95% = 0,06-8,97) e hipotermia (RR = 1,04; IC 95% = 0,25-4,38; P = 0,95) entre los gatos con ASA PS ≥III en comparación con los gatos con ASA PS <III. Sin embargo, al estratificar la hipotermia en tres niveles, los gatos con ASA PS ≥III tuvieron una reducción del 76% en el riesgo de desarrollar hipotermia leve relacionada con la anestesia en comparación con los gatos con ASA PS <III (RR = 0,24; IC del 95% = 0,14-0,42; P < 0,0001). Además, los gatos con ASA PS ≥III tenían 1,93 veces y 2,37 veces más riesgo de desarrollar hipotermia moderada (RR = 1,93; IC del 95% = 1,24-3,00; P = 0,0036) y grave (RR = 2,37; IC del 95% = 1,51-3,73; P = 0,0002) que los gatos con ASA PS <III.

El análisis de los resultados de los estudios (27, 28) combinados encontró que los perros y gatos ASA PS ≥III tenían 2,34 veces más riesgo de desarrollar hipotermia grave en comparación con los pacientes con ASA PS <III (IC del 95% = 1,82-3,01; P < 0,001). No se encontró ninguna inconsistencia significativa entre los resultados de los estudios (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0%).

Los hallazgos de Trim y Braun (36) indicaron que el riesgo de hipotensión relacionada con la anestesia no era significativamente diferente entre los cerdos con ASA PS ≥III y los cerdos con ASA PS <III (RR = 1.27; IC 95% = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Discusión

Este meta-análisis muestra que para los perros, gatos y conejos con ASA PS ≥III el riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia hasta 24 h (perros) y hasta 72 h (gatos y conejos) después de la anestesia es mayor que para los perros, gatos y conejos con ASA PS <III. En los perros, este aumento del riesgo no es consistente entre los estudios cuando el periodo de seguimiento es superior a 24 h. Además, también se encontraron pruebas que apoyan que los perros y gatos con ASA PS ≥III tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotermia grave asociada a la anestesia.

El presente estudio indica que parte de las muertes relacionadas con la anestesia se producen realmente después de la anestesia y que, por lo tanto, debería prestarse más atención a este periodo postanestésico más largo. Originalmente, la clasificación de PS de la ASA se creó para analizar los datos estadísticamente y no para calcular el riesgo operativo (1). Se creía que la única causa de mortalidad anestésica que podía correlacionarse con el estado físico del paciente era la sobredosis de fármacos (43) y el error humano (44). El mayor riesgo de muerte durante la anestesia podría atribuirse al hecho de que los animales con un ASA PS ≥III no podían tolerar muchos fármacos anestésicos debido al deterioro de sus sistemas orgánicos funcionales. No podían compensar las alteraciones cardiopulmonares inducidas por los fármacos anestésicos y, por tanto, tendrían más probabilidades de morir durante la anestesia. Los animales enfermos sólo podían tolerar una gama limitada de fármacos, ya que la enfermedad sistémica grave podía deteriorar la función de los órganos que no podían compensar las alteraciones hemodinámicas inducidas por los fármacos anestésicos y era más probable que se produjera la muerte durante la anestesia (24). Además, estos hallazgos podrían sugerir que la estabilización de los pacientes antes de la anestesia para disminuir la categoría ASA PS del animal puede ser útil para disminuir el riesgo de muerte. El hallazgo sorprendente en el presente estudio fue que el mayor riesgo de muerte relacionada con la anestesia de los pacientes con un PS ASA ≥III es significativo durante la anestesia hasta 24 h después del final de la anestesia en perros y hasta 72 h después del final de la anestesia en gatos y conejos. Esto sugiere que la muerte aparentemente no ocurre sólo durante la anestesia y, por lo tanto, no puede necesariamente estar relacionada directamente con el uso de ciertos fármacos anestésicos. Deben intervenir otros factores, de los cuales el más probable es la progresión de la enfermedad subyacente. El estrés debido a la enfermedad, el dolor y el entorno desconocido, pueden provocar anorexia, reducción de la motilidad intestinal, ulceración gástrica e inmunosupresión, que también podrían contribuir a la muerte postanestésica. Otras posibles razones podrían explicar el mayor riesgo de muerte relacionada con la anestesia hasta 24 h y hasta 72 h después del final de la anestesia. Las diferencias entre los estudios en cuanto a la definición de muerte relacionada con la anestesia, la inclusión de los pacientes sedados y la exclusión de los eutanasiados, así como la subjetividad de la clasificación de PS de la ASA podrían haber influido en estos resultados. Estas características también podrían explicar la significativa inconsistencia entre los resultados de los estudios que evalúan la muerte después de 24 h del final de la anestesia en perros.

La variación en la definición de muerte relacionada con la anestesia entre los estudios podría haber influido en la tasa de mortalidad en cada clase de PS de la ASA. Podría ser difícil distinguir los casos de mortalidad asociados a la anestesia de los asociados a la enfermedad del paciente. Además, términos como muerte perioperatoria, postoperatoria y perianestésica se confundieron a menudo y se utilizaron indistintamente en todos los estudios con riesgo de muerte relacionado con la anestesia sin una referencia clara a sus posibles diferencias de significado. Bille et al. (26, 30) y Clarke y Hall (19) incluyeron todas las muertes por complicaciones médicas o quirúrgicas y no se intentó clasificar la causa de la muerte. En algunos estudios, no estaba claro si el riesgo de muerte perioperatoria asociado a la ASA podía interpretarse como relacionado con la anestesia. Para intentar superar esta limitación, se definió la muerte relacionada con la anestesia como aquella en la que no se podía excluir la anestesia como causa potencial, en lugar de sólo aquellas en las que era posible asegurar su asociación. En los estudios de Itami et al. (33), Gil y Redondo (29), y Redondo et al. (28), fue posible inferir, a partir de la descripción de las causas de muerte, que estaban asociadas a la anestesia o que la anestesia no podía excluirse como causa potencial de muerte. Los estudios de Robinson et al. (31) y García de Carellán Mateo et al. (32) se analizaron por separado porque se incluyeron en el análisis todas las muertes (no sólo las relacionadas con la anestesia), y se evaluaron en una población específica de perros sometidos a cirugía torácica y gatos sometidos a cirugía ureteral, respectivamente. En conejos, tanto los estudios de Lee et al. (35) como los de Brodbelt et al. (24) definieron la muerte relacionada con la anestesia como cualquier muerte que no pudiera explicarse totalmente por complicaciones médicas o quirúrgicas preexistentes, lo que indica que el riesgo de muerte perianestésica asociado al AAS podría interpretarse como relacionado con la anestesia en esta especie.

Además de la definición de muerte relacionada con la anestesia, otras posibles explicaciones de las diferencias entre los resultados de los estudios podrían ser que dos de ellos incluyeron animales sedados y seis estudios excluyeron del análisis las muertes debidas a la eutanasia. Todos los estudios en conejos incluyeron animales sedados (24, 35), lo que indica que los conejos con un PS ASA ≥III tienen un mayor riesgo de muerte asociada no sólo a la anestesia, sino también a la sedación, en comparación con los conejos PS ASA <III. En perros y gatos, sólo hubo un estudio (24) que incluyó animales sedados, lo que podría haber tenido un impacto menor en las diferencias entre los hallazgos incluidos en el presente análisis. Además, la exclusión de los animales eutanasiados podría estar asociada a las diferencias en los resultados de los estudios siempre que la anestesia contribuyera al resultado negativo. Sin embargo, todos los estudios proporcionaron el motivo de la eutanasia y no parecían estar asociados con la anestesia.

La subjetividad de la clasificación ASA PS podría haber influido en los hallazgos de los estudios incluidos en el presente análisis. Esta subjetividad podría atribuirse a la vaga definición de las clases de PS de la ASA, especialmente antes de que se publicaran ejemplos en la versión de la clasificación de PS de la ASA de 2014 (9). Por ejemplo, un paciente obeso sano se citaba como ejemplo de un paciente ASA PS II, mientras que un paciente obeso mórbido se citaba como ejemplo de un paciente ASA PS III. Sin embargo, Brodsky e Ingrande (45) afirmaron que el estado físico de un paciente no podía basarse en su índice de masa corporal y que la población obesa era heterogénea. Precisaron que la presencia de patologías era independiente del peso corporal del paciente, y que era la presencia de infiltración grasa la que aumentaba el riesgo de fracaso orgánico.

La subjetividad podría dar lugar a una gran variabilidad interobservador y tal vez intraobservador. En medicina humana, algunos estudios demostraron una alta variabilidad interobservador asociada con el embarazo (46), el tabaquismo, la naturaleza de la cirugía, las complicaciones de las vías respiratorias y las lesiones agudas (47). La variabilidad de las puntuaciones ASA PS no se correlacionó con el sexo, la edad, la experiencia, el entorno de trabajo o cualquier variable demográfica, y no se observaron diferencias entre las puntuaciones asignadas por diferentes grupos de anestesistas (47). En anestesia veterinaria, McMillan y Brearley (7) encontraron una variabilidad moderada entre las puntuaciones de los PS de la ASA dadas para 16 casos teóricos de pequeños animales con diferentes estados físicos y patológicos por 144 anestesistas (veterinarios especialistas, residentes, internos, generalistas y enfermeros). Al estudiar casos reales y no hipotéticos de pequeños animales en un estudio universitario, Mair y Wise (48) encontraron homogeneidad entre las puntuaciones de PS de la ASA asignadas por anestesistas y estudiantes de veterinaria. Sin embargo, la variabilidad interobservador aumentó con la gravedad de los casos. En el presente estudio, se calculó la Q de Cochran para verificar la consistencia de los hallazgos de los estudios en cuanto a si tenían el mismo resultado o no. Las posibles diferencias que podrían haber contribuido a las desviaciones no estaban claras. Además, se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa para evaluar la calidad de los estudios no aleatorios incluidos en el análisis y, por tanto, el riesgo de sesgo. Por último, las clases de PS de la ASA se agruparon en I-II frente a III-V, lo que se describió para mejorar la homogeneidad de las respuestas en anestesia pediátrica (49) y veterinaria (7).

El hecho de que la puntuación de PS de la ASA sea un número no la convierte en una herramienta objetiva y, por tanto, se propusieron mejoras en la clasificación para reducir la variabilidad inter/intraobservador. Algunos autores propusieron la adición de una clase de pacientes con enfermedad sistémica moderada entre el ASA PS II y el ASA PS III (50). La falta de opción para la enfermedad sistémica moderada permitió utilizar el ASA PS III como punto de corte para distinguir a los pacientes sanos de los enfermos, tal como se había descrito anteriormente (19, 24), y llegar a una respuesta binaria sobre si el ASA PS era eficaz o no para identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte o de una complicación específica. La simplificación de una escala de 5 puntos (ASA I-V) a una escala fusionada de 2 puntos (ASA <III y ASA≥III), a pesar de ser necesaria para realizar el metanálisis, podría haber dado lugar a cierta pérdida de información.

Es discutible que un paciente con un ASA PS ≥III pueda asociarse también a un mayor riesgo de resultados distintos de la muerte. En medicina humana, los pacientes ASA PS clase III-V tenían un mayor coste de hospitalización (51). Asimismo, en medicina veterinaria, un estudio con 235 perros sometidos a anestesia general indicó que el estado de PS de la ASA era el único factor asociado a la duración de los cuidados en la UCI (a mayor PS de la ASA, mayor estancia en la UCI), lo que, a su vez, era una característica asociada a un aumento del coste de la hospitalización (34). Además, la clasificación ASA PS podría identificar una mayor frecuencia y gravedad de las complicaciones perioperatorias en pacientes humanos (52), perros y gatos (21, 22); una larga estancia en la UCI en perros (34), y una mala calidad de recuperación de la anestesia en caballos (37, 38). Los perros con ASA III, IV y V tenían 3,4, 7,1 y 18,8 veces más probabilidades, respectivamente, de desarrollar complicaciones perianestésicas graves que los que tenían ASA I-II (21). Los gatos con un estado ASA III-V tenían casi 4 veces más probabilidades de desarrollar complicaciones perianestésicas graves, como una parada cardiopulmonar (22). En el presente estudio, el riesgo de hipotermia grave en perros y gatos y la hipotensión en cerdos estaban relacionados con la anestesia, pero sólo el riesgo de hipotermia se asoció con el PS ASA preoperatorio. La falta de asociación entre el riesgo de hipotensión asociado a la anestesia y la PS del ASA en los cerdos puede estar relacionada con el pequeño número de cerdos incluidos en el análisis (n = 27) (36). Sin embargo, serían necesarios estudios prospectivos con una población amplia para confirmar si se trata de un efecto verdadero o de un error de tipo II.

La búsqueda de evidencias sobre si la clasificación ASA PS puede recomendarse en anestesia veterinaria es una tarea difícil. Las diferencias entre los estudios (es decir, la duración del seguimiento, las definiciones, los criterios de inclusión y exclusión y la subjetividad del sistema de clasificación) podrían haber influido en el análisis final. Sin embargo, algunas de estas características no pueden controlarse a la hora de evaluar el riesgo de muerte relacionada con la anestesia en pacientes con un PS ASA elevado. De hecho, los ensayos controlados aleatorios, cuya presencia aumenta en gran medida la calidad de las pruebas (53), no son factibles. Todos los estudios prospectivos incluidos en la presente revisión fueron estudios de cohortes clínicos observacionales, no aleatorizados y ciegos, y no controlaron la mortalidad. En un entorno clínico, los pacientes fueron aleatorizados de forma natural y la mortalidad no estaba bajo el control del investigador. Además, no es posible realizar una evaluación ciega independiente asignando una puntuación ASA PS sin saber si el paciente tenía una enfermedad sistémica. Por lo general, los estudios de cohortes no se asocian a una alta calidad de la evidencia porque, aunque pueden mostrar una asociación entre una intervención y un resultado, no pueden demostrar una relación causa-efecto. Sin embargo, nunca se esperó que una puntuación ASA PS inadecuada asignada en el preoperatorio causara una muerte relacionada con la anestesia. Para responder a nuestra pregunta inicial, bastaba con saber si había una asociación entre la puntuación ASA PS y el resultado.

Los profesionales de la veterinaria tienen la obligación de informar a los propietarios de los posibles riesgos previsibles y graves a los que puede estar sometido su animal durante una cirugía. Esta revisión encontró pruebas de que los perros, gatos y conejos con un PS ASA ≥III tenían un mayor riesgo de muerte relacionada con la anestesia y de desarrollo de hipotermia intraoperatoria grave en comparación con aquellos con un PS ASA <III. Sin embargo, la clasificación aún necesita ser refinada para disminuir la variabilidad inter e intra-ratores. El resultado de la anestesia depende a veces de otros factores además del estado de PS de la ASA.

Contribuciones de los autores

KP contribuyó a la concepción del trabajo, la adquisición e interpretación de los datos, redactó y revisó el trabajo y aprobó la versión final. KI contribuyó a la adquisición e interpretación de los datos, redactó y revisó el trabajo, y aprobó la versión final.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

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