Fronteras en Pediatría

Antecedentes

Las fracturas diafisarias de la tibia anterior por estrés se observan con frecuencia en corredores y bailarines y se consideran fracturas por estrés de «alto riesgo» debido a la curación prolongada (1). Estas lesiones pueden aparecer como la «temida línea negra» sobre la corteza tibial anterior; sin embargo, se ha demostrado que las radiografías simples tienen una baja sensibilidad (10-50%) para detectar las fracturas por estrés, especialmente si se presentan en una fase temprana del curso clínico (2). Aunque inicialmente se recomienda un ensayo de tratamiento conservador, puede considerarse la posibilidad de una intervención quirúrgica temprana en pacientes con factores de riesgo asociados a un retraso en la curación (es decir, problemas metabólicos o nutricionales). Es necesario considerar la investigación de la etiología de la fractura de estrés más allá de la actividad en las presentaciones atípicas.

El médico debe tener en cuenta las características de la fractura de estrés, así como el nivel deportivo del atleta y el calendario deportivo. Uno de los beneficios de la intervención quirúrgica temprana es un retorno más rápido al deporte, con un plazo medio de 4 meses (3) en comparación con los 6-12 meses del tratamiento conservador. Las opciones quirúrgicas actuales incluyen el clavado IM, la colocación de bandas de tensión y técnicas como la perforación y el desbridamiento del foco de la fractura con injerto óseo (1, 4-6). En la actualidad, no existen directrices específicas para el tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia anterior por estrés, y éstas deben tratarse caso por caso.

Consentimiento informado

El Consejo de Revisión Institucional del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas renunció al consentimiento informado por escrito para la publicación de este caso. En su lugar, se obtuvo el consentimiento verbal del paciente y del tutor para la publicación del informe del caso.

Informe del caso

Una mujer afroamericana de 16 años y 7 meses de edad, que participa en múltiples deportes, entre ellos la animación, el sóftbol y el voleibol de competición, se presenta con 5 meses de empeoramiento del dolor atraumático bilateral de la pierna. Normalmente entrena 6 horas al día y 4 días a la semana. Inicialmente, su dolor sólo se producía con las actividades relacionadas con el deporte; sin embargo, después de un reciente torneo de voleibol de 3 días, su dolor empeoró de forma aguda, aunque mejoró con el reposo.

Negó antecedentes de fracturas por estrés, múltiples fracturas previas y antecedentes familiares de enfermedades óseas, como la osteogénesis imperfecta. Por lo demás, está sana, con menarquia a los 11 años de edad y reportó ciclos normales. La madre informó de que la paciente no tenía problemas dietéticos, pero que podría comer de forma más saludable. La paciente tenía un IMC normal, sin signos preocupantes de anormalidades metabólicas u hormonales.

Después de obtener radiografías y un examen físico, se encontró que la paciente tenía fracturas diafisarias bilaterales múltiples de la corteza anterior del tercio medio. Se observaron tres lucencias focales sobre la corteza anterior de la diáfisis mediatibial derecha y una sobre la izquierda con engrosamiento cortical bilateral y reacción perióstica (Figura 1).

Se obtuvieron laboratorios metabólicos óseos y tomografías computarizadas bilaterales de las extremidades inferiores. El calcio sérico de la paciente era normal en 9,4 mg/dL, pero su 25-hidroxivitamina D resultó baja en 17 ng/mL, y se le diagnosticó deficiencia de vitamina D. Todas las demás pruebas estaban dentro de los límites normales. Se le empezó a administrar una dosis alta de vitamina D de 50.000 UI semanales durante 8 semanas, y se le remitió a una dietista titulada para que la consultara. La tomografía computarizada de las extremidades inferiores bilaterales demostró un defecto lucente adicional más pequeño en la corteza anterior izquierda proximal a la fractura por estrés observada en la radiografía.

La naturaleza atípica de las múltiples fracturas por estrés y un nivel bajo de vitamina D eran preocupantes para una posible curación prolongada. Tras una amplia discusión con la paciente y sus padres sobre el nivel de actividad y los riesgos del tratamiento quirúrgico, deseaban proceder a la cirugía para un retorno potencialmente más rápido al voleibol de competición con la esperanza de obtener becas universitarias. En primer lugar, se sometió a un enclavamiento intramedular transpatelar de la tibia izquierda más sintomática con tornillos de bloqueo proximales y distales (7). Se sometió a un enclavamiento intramedular de la tibia contralateral 6 semanas después. Acudió a fisioterapia poco después de la intervención en la tibia derecha, centrándose en una vuelta al juego específica para el deporte. Tres meses y medio después de la cirugía, informó de que el dolor había mejorado drásticamente y se le autorizó a volver gradualmente a hacer deporte. Se apreció una mejora en el aspecto radiográfico de las lucencias lineales. En el seguimiento postoperatorio de un año, la paciente había vuelto a hacer deporte por completo (HSS Pedi-FABS = 23) e informó de un dolor mínimo en la parte anterior de la rodilla con actividades relacionadas con el impacto. Cambió sus suplementos de vitamina D a 1.000 UI QD, y su nivel más reciente de 25-hidroxivitamina D se observó que era normal en 41 ng/mL (Figura 2).

Discusión

Las fracturas múltiples por estrés de la corteza tibial anterior que afectan a las extremidades inferiores bilaterales no son comunes en los atletas pediátricos. Se ha informado de un caso de un atleta de fútbol de 21 años con múltiples fracturas por estrés de la corteza tibial anterior de una extremidad, que posteriormente desarrolló una fractura por estrés de la tibia en el lado contralateral (8). El paciente no superó el tratamiento conservador y fue tratado quirúrgicamente con clavos IM.

Las fracturas de estrés de la tibia representan el 26-40% de todas las fracturas de estrés, más comúnmente en corredores de distancia (5). Los tres lugares más comunes para las fracturas de estrés de la tibia son la corteza posteromedial (la más común), la meseta tibial y la corteza anterior. La corteza anterior (lado de la tensión de la tibia) se ve afectada en aproximadamente el 5% de ellas (9). Las fracturas por estrés que afectan a la corteza anterior fueron mencionadas por primera vez por Burrows en 1956, describiendo la lesión en cinco bailarinas de ballet (10). Aunque la mayoría de las fracturas de estrés de la tibia tienden a curarse con un tratamiento conservador, las que afectan a la corteza anterior tienen un mayor riesgo de recuperación prolongada, retraso en la curación, no unión o incluso fractura completa.

Existen múltiples factores que pueden predisponer a un atleta a desarrollar fracturas de estrés. Algunos ejemplos de factores intrínsecos son las enfermedades óseas metabólicas y las deficiencias nutricionales u hormonales. En particular, las atletas jóvenes con un IMC bajo y antecedentes de amenorrea corren un mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés y deben someterse a pruebas de detección de la posible triada de la atleta femenina (11). Los factores extrínsecos incluyen el tipo de deporte, la superficie de entrenamiento, el desgaste del calzado y, con mayor frecuencia, un aumento repentino del régimen de entrenamiento (12). Esta paciente participó en deportes de intensidad moderada sin un cambio significativo en la actividad y se descubrió que tenía una importante deficiencia subyacente de vitamina D. La deficiencia de vitamina D se ha descrito en la literatura en pacientes con fracturas por estrés de las extremidades inferiores y debe evaluarse si la preocupación clínica lo justifica (13, 14). La dieta, la genética y la participación en actividades de carga influyen en la acumulación de masa ósea en la población pediátrica, ya que aproximadamente el 90% de la masa ósea adulta se adquiere durante la adolescencia (15, 16) La dieta y la nutrición son consideraciones importantes para la salud ósea y la prevención de fracturas. Un mayor consumo de calcio, vitamina D y proteínas puede desempeñar un papel preventivo contra el desarrollo de fracturas por estrés. (5, 6, 14, 17-20) Los estudios prospectivos que incluyeron sólo a mujeres mostraron que el aumento de la ingesta de suplementos de calcio y vitamina D, de calcio en la dieta o de productos lácteos (calcio, vitamina D y proteínas) se asoció con una menor incidencia de fracturas por estrés (13, 21, 22).

Actualmente no existen directrices específicas para el tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia anterior por estrés (1). El papel de la cirugía inicial no está claro. Se suele recomendar un tratamiento conservador durante los primeros 3-6 meses, que incluye reposo, carga modificada, modificación de la actividad, LIPUS (ultrasonido pulsado de baja intensidad) y ECST (terapia de ondas de choque extracorpóreas) (3, 23, 24). La intervención quirúrgica se recomienda en caso de síntomas persistentes, retraso en la cicatrización o falta de unión; sin embargo, en el atleta de alto nivel, se pueden considerar los beneficios de la reincorporación temprana al deporte con la intervención quirúrgica. Las fracturas tibiales por estrés, cuando se tratan de forma conservadora, pueden tardar más de 12 meses en curarse, en comparación con un retorno al deporte de 11 semanas a 4 meses con la colocación de bandas de tensión o el enclavamiento IM de la tibia (4, 10, 25). Un estudio en el que se analizaron 50 pacientes con fracturas anteriores de tibia por estrés tratadas de forma conservadora reveló que sólo el 40% volvió con éxito a la actividad plena (26).

Las opciones de tratamiento quirúrgico descritas para las fracturas anteriores de tibia por estrés del eje medio incluyen la perforación (9), la escisión/injerto (9), el enyesado a tensión (25) o la fijación IM (3, 27). La fijación intramedular se ha defendido con resultados entre buenos y excelentes; sin embargo, entre el 47,4 y el 73,2% de los pacientes pueden tener alguna forma de dolor residual en la rodilla (28, 29). La colocación de una banda de tensión ha sido una opción para evitar el dolor anterior de rodilla en los deportistas de alto nivel; sin embargo, no está indicada cuando se identifican múltiples lucencias. En este caso, el dolor en la parte anterior de la tibia se resolvió con algunas molestias residuales de dolor en la parte anterior de la rodilla, que se aliviaron con la movilización y el estiramiento de la rótula.

No hay bibliografía que apoye el tratamiento quirúrgico inicial de las fracturas por estrés de la corteza tibial anterior, por lo que resulta difícil comparar el tratamiento quirúrgico con el conservador. En el caso de esta paciente, las radiografías de un año después de la operación revelaron algunos signos restantes de elongación de la corteza tibial anterior, lo que nos mostró que probablemente no se habrían curado con un tratamiento conservador. Aunque ha informado de que ha retomado plenamente su actividad, sigue informando de un dolor intermitente relacionado con la actividad que se cree que es de naturaleza patelofemoral, que se alivia con AINE tópicos.

Cuando se trata a jóvenes atletas pediátricos con múltiples fracturas de estrés de la tibia anterior, es importante que el clínico tenga en cuenta los objetivos del atleta para recomendar mejor el tratamiento conservador frente al tratamiento quirúrgico temprano. Deben investigarse las sospechas de otros factores intrínsecos que contribuyen a las fracturas múltiples por estrés, incluida la mala salud ósea metabólica. El calcio y la vitamina D pueden desempeñar un papel importante en la prevención de las fracturas por estrés; sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos para evaluar esto en los atletas pediátricos.

Declaración de disponibilidad de datos

Todos los conjuntos de datos generados para este estudio se incluyen en el manuscrito/archivos suplementarios.

Declaración ética

La necesidad de aprobación ética para este estudio fue eximida por el Programa de Protección de la Investigación Humana de la UT Southwestern.

Contribuciones de los autores

Todos los autores han aportado contribuciones sustanciales a la concepción o diseño del trabajo. Todos los autores también han redactado el trabajo o lo han revisado de forma crítica en cuanto a su contenido intelectual importante, y han dado su aprobación final a la versión que se publicará, y están de acuerdo en ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.