Ganadería
Introducción: Magnitud del problema, visión general y definiciones
El agua es esencial para la vida humana, la agricultura y la ganadería, y la sociedad industrial moderna. La ausencia de agua impide la existencia humana. Las personas deben tener acceso a cantidades adecuadas de agua, así como a agua limpia que no les haga daño al beberla. Tanto la cantidad como la calidad del agua son importantes. La reutilización del agua es común y a través de este mecanismo los patógenos humanos (de origen animal, humano o ambiental) pueden introducirse en el agua que puede ser utilizada múltiples veces entre el momento en que cae del cielo y entra en el mar. Las enfermedades transmitidas por el agua están íntimamente ligadas no sólo a la ingestión del agua o a la exposición a ella, sino también a la forma en que se separan las heces humanas y animales de los suministros de agua y alimentos (saneamiento), y a la disponibilidad de agua limpia para el lavado de manos y la limpieza corporal (higiene).
Los patógenos fecales, a través de un alcantarillado inadecuado o ausente, pueden entrar en las aguas superficiales (ríos, lagos y piscinas recreativas) o en las aguas subterráneas (a las que se accede a través de pozos y perforaciones) para infectar a nuevos huéspedes.
Algunos patógenos no sobreviven durante largos períodos de tiempo en el agua. Otros pueden no alcanzar la concentración de organismos necesaria para causar una infección de forma fiable («la dosis infecciosa») si se diluyen en grandes masas de agua. Históricamente, los seres humanos solían confiar en el tiempo y la dilución para mitigar los riesgos de que las aguas residuales o los desechos animales entraran en sus suministros de agua. Sin embargo, algunos patógenos (como el cólera) están bien adaptados a la supervivencia en aguas dulces o salobres, o pueden causar enfermedades humanas después de ingerir sólo un pequeño número (como el Cryptosporidium). El aumento de la población mundial, el incremento del uso del agua en la agricultura y los nuevos patrones de escasez de agua provocados por el cambio climático y la contaminación han llevado a renovar los esfuerzos mundiales para proporcionar agua limpia y saneamiento a todo el mundo.
Se han documentado más de 400 organismos que causan enfermedades transmitidas por el agua. En este artículo, nos centraremos en los principios clave de la transmisión y la prevención, al tiempo que mencionaremos importantes enfermedades específicas según sea necesario. Las enfermedades transmitidas por el agua, como grupo, contienen algunas de las enfermedades históricamente más importantes conocidas por los seres humanos, como la fiebre tifoidea (fiebre entérica), la diarrea por rotavirus y la enfermedad pandémica del cólera. Cada una de ellas es, o ha sido, una de las principales causas de muerte en el ser humano. Las enfermedades diarreicas siguen siendo una de las principales causas de muerte en los niños de todo el mundo. Aunque la mayoría de las muertes por diarrea se producen en los países de bajos ingresos, el riesgo de brotes de enfermedades transmitidas por el agua sigue siendo una amenaza constante incluso en las naciones más ricas si se ponen en peligro las barreras contra la contaminación del agua (como el saneamiento y el tratamiento del agua). Hay muchos ejemplos de fallos en el tratamiento del agua en los países «desarrollados» que han dado lugar a epidemias de enfermedades transmitidas por el agua, como la gastroenteritis o la hepatitis A. Aunque las enfermedades transmitidas por el agua tienen su mayor impacto en los niños, son totalmente capaces de causar muertes y morbilidad significativas en las poblaciones adultas. Por ejemplo, cuando el cólera se reintrodujo en Sudamérica a principios de la década de 1990, murieron muchos adultos, lo que conmocionó la sensibilidad de las sociedades en las que las muertes de niños, pero no de adultos, eran habituales.
Las estimaciones autorizadas más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013) son que el agua insalubre y la falta de saneamiento básico provocan aproximadamente 760.000 muertes al año en niños menores de 5 años. Esta cifra representa una mejora significativa con respecto a los 2,2 millones de muertes, incluyendo a los adultos pero sobre todo a los niños, por enfermedades diarreicas que se produjeron en 1998. Prüss-Üstün y Corvalán (2006) estimaron que al menos el 88% de los episodios de diarrea en el mundo son atribuibles a la falta de agua, saneamiento e higiene. Por lo tanto, centrarse en la prevención a través de la prestación de estos servicios es un objetivo obvio. Este progreso puede controlarse mediante el seguimiento de la incidencia de síndromes clínicos como la enfermedad diarreica o la fiebre tifoidea. Estudios recientes han demostrado que este progreso varía mucho de un país a otro, y que las trayectorias seguidas por los distintos países a lo largo del tiempo pueden utilizarse para identificar qué países necesitan recursos adicionales o desarrollo de capacidades.
Aproximadamente 660 millones de personas, o el 9% de la población mundial, no tienen acceso a una fuente «mejorada» de agua potable. En 1990 esta cifra era del 24%, por lo que el acceso al agua mejorada ha mejorado notablemente (UNICEF, 2015). Una fuente de agua mejorada puede ser tan sencilla como un pozo de sondeo, una tubería de agua pública compartida por una comunidad, un pozo o manantial protegido, o agua de lluvia recogida. El agua mejorada no significa en sí misma agua potable y microbiológicamente segura. Los suministros de agua mejorados no cumplen necesariamente los criterios modernos de agua potable, pero pueden representar mejoras sustanciales con respecto a las fuentes de agua superficiales abiertas, ya que suelen reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por el agua. De hecho, varios estudios recientes han demostrado que el agua corriente suele estar contaminada. Es conveniente pensar que el agua mejorada se mantiene o se suministra a través de alguna estructura mejorada, en lugar de pensar en ella en el continuo microbiológico que va desde el agua insegura a la segura. Los dos ámbitos (estructural y microbiológico) pueden cruzarse. Por ejemplo, los pozos de sondeo suelen ser una fuente de agua mejorada microbiológicamente limpia porque el suelo actúa como un filtro para eliminar los patógenos infecciosos.
En cambio, en los últimos 25 años se ha avanzado mucho menos en materia de saneamiento. Más de 2.000 millones de personas en 2004 no tenían acceso a instalaciones básicas de saneamiento (Prüss-Üstün y Corvalán, 2006). En 2015, UNICEF estimó que el 13% de la población mundial todavía practicaba la defecación al aire libre y otro 10% utilizaba instalaciones sanitarias no mejoradas. En estas circunstancias, el entorno inmediato está contaminado por las heces, y cualquier lluvia puede arrastrar las heces humanas (o animales) a los suministros de agua. El reto de eliminar las enfermedades transmitidas por el agua, especialmente en las zonas urbanas pobres densamente pobladas y en las poblaciones rurales dispersas, sigue siendo grande, a pesar de las recientes mejoras.
En unos 40 países en los que se produce el 90% de todas las muertes infantiles, las principales causas de muerte son la diarrea, la neumonía, la malaria y los trastornos neonatales. Muchas muertes neonatales se deben a infecciones, algunas de las cuales están relacionadas con la higiene de la piel. El agua limpia es importante no sólo para beber, sino también porque permite realizar prácticas higiénicas relacionadas, como el lavado de manos. El lavado de manos con jabón disminuye no sólo los episodios de diarrea en más de un 50%, sino también los de neumonía en una proporción similar (Luby et al., 2005). Esto se debe a que muchas enfermedades respiratorias se propagan a través de fómites en la transmisión de mano a boca, lo que puede ser abortado mediante el lavado de manos. Las medidas que eliminan las enfermedades clásicamente reconocidas que se transmiten por el agua, como la diarrea, tienen efectos importantes sobre otras enfermedades transmisibles, como las infecciones respiratorias víricas y el tracoma. De hecho, hace 100 años, la comunidad de la salud pública reconocía que por cada caso de fiebre tifoidea que se evitaba mediante el tratamiento del agua o el saneamiento, se podían prevenir entre 3 y 10 muertes más (el fenómeno Mills-Reincke; véase la discusión más adelante).
Patógenos bacterianos como la Salmonella, la Shigella, la Escherichia coli y el Campylobacter causan gran parte de la carga de las enfermedades transmitidas por el agua. Otras enfermedades humanas de alto impacto (víricas, bacterianas y parasitarias), como la hepatitis A, la amebiasis, los calicivirus, la leptospirosis, la poliomielitis y los demás enterovirus, la esquistosomiasis, la giardiasis y la criptosporidiosis también se transmiten por el agua. Estas enfermedades tienen en común que el agua actúa como vehículo de transporte de patógenos desde otros seres humanos, otros animales o el medio ambiente hasta nuevos huéspedes humanos. Una vez infectados por los organismos del agua contaminada, pueden servir a su vez de fuente de infección para otros. El agua también puede actuar como lugar de multiplicación de una enfermedad relacionada con el agua, como en el caso de la esquistosomiasis, donde el parásito se multiplica obligatoriamente en caracoles asociados al agua antes de poder infectar a los humanos.
En este artículo, separamos las enfermedades transmitidas por el agua de aquellas en las que un vector de la enfermedad requiere agua pero el patógeno no, como los mosquitos que transmiten la malaria. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas dos están relacionadas social y ambientalmente, ya que la construcción de un embalse para mejorar el acceso al agua potable puede proporcionar nuevos hábitats para los vectores de la enfermedad. Muchas autoridades dividen las infecciones relacionadas con el agua en «transmitidas por el agua» (el patógeno se ingiere, como la fiebre tifoidea o el cólera); «lavadas por el agua» o «con escasez de agua» (transmisión de persona a persona por falta de agua para la higiene); «basadas en el agua» (transmisión a través de un huésped intermediario acuático, como la esquistosomiasis); y «vectores de insectos relacionados con el agua» (con transmisión por insectos que se reproducen en el agua o pican cerca de ella). Estas distinciones son construcciones intelectuales útiles, pero en la práctica las divisiones son a veces menos claras, como se explica a continuación. De hecho, la construcción de embalses se asocia con el aumento de la incidencia tanto de la malaria como de la esquistosomiasis.
Una enfermedad que entra en una población a través del agua puede luego propagarse por otras vías, mediante la transmisión de persona a persona, o a través de la contaminación de los cultivos por las aguas residuales. Del mismo modo, una enfermedad que se propaga primero por contacto de persona a persona puede entrar luego en los suministros de agua a través de la corriente fecal, y entonces se transmite por el agua. La misma enfermedad puede ser transmitida por el agua, por los alimentos y directamente de persona a persona. Al considerar las enfermedades transmitidas por el agua, una perspectiva ecológica suele ser útil para comprender la compleja red de relaciones que existen entre los seres humanos y estas enfermedades. Una de las razones por las que el control de las enfermedades transmitidas por el agua es tan importante es que también puede disminuir la probabilidad de una posterior transmisión de persona a persona o a través de los alimentos.
También es conveniente comprender que las enfermedades transmitidas por el agua se relacionan con los comportamientos humanos y la infraestructura local. Algunas enfermedades transmitidas por el agua, como las infecciones parasitarias de la esquistosomiasis y la dracunculosis, requieren que los seres humanos tengan un contacto directo piel-agua (dérmico) con las masas de agua donde habitan las formas infecciosas de los parásitos (transmisión «basada en el agua»). En todo el mundo, gran parte de este contacto se debe a la necesidad de las personas de recoger agua para uso doméstico, para realizar actividades agrícolas y para bañarse o nadar de forma recreativa. Es en estas circunstancias cuando un mejor suministro de agua -como el agua entubada de un embalse- puede proteger a las personas de la transmisión de enfermedades. Por ejemplo, el suministro de agua corriente o de pozos (formas de infraestructura) en las comunidades puede aliviar la necesidad de que los niños y otras personas recojan agua a mano de ríos o aguas superficiales infecciosas. Sin embargo, es poco probable que afecte al deseo normal de los niños en un clima cálido de jugar en agua posiblemente contaminada (formas de comportamiento).