HIV and ID Observations

El BMJ acaba de publicar un ensayo aleatorio que compara la amoxicilina con el placebo para personas con dolor lumbar crónico.

No es broma.

La aparición de este ensayo provocó todo tipo de burlas por parte de la comunidad médica. Aquí, echa un vistazo a esto, junto con las respuestas:

Importante ECA para cualquiera que haya estado tratando el dolor de espalda baja con <checks notes> amoxicilina https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) 19 de octubre de 2019

Dr. Juurlink, ¡puntos definitivos para esa <checks notes> dirección de escena! Me encanta.

Pero permítame defender a las personas que hicieron el estudio, e ir aún más lejos: este es exactamente el tipo de ensayo práctico y de comprobación de hipótesis que me gustaría que viéramos más a menudo.

Considere el problema: el dolor lumbar crónico. La perdición de la civilización occidental, se da en una cuarta parte de la población adulta. El sufrimiento de esta afección se traduce en millones de visitas anuales a la consulta, incontables días de baja laboral y grandes pérdidas económicas.

Por lo general, no conocemos la causa. Y para los enfermos graves, nuestros tratamientos médicos y cirugías ofrecen beneficios inconsistentes.

Aparece la idea de que un subgrupo de pacientes con dolor de espalda -los que presentan ciertos cambios inflamatorios en las imágenes, denominados «Modic» en honor a la persona que los describió- podría tener una infección de bajo grado como causa de esta inflamación.

La teoría es que un disco degenerado proporciona un lugar adecuado para que esta infección se asiente, presumiblemente tras una bacteriemia transitoria. Tendría que ser una infección muy indolente y de crecimiento lento, ya que las personas con dolor lumbar crónico no tienen fiebre ni otros síntomas de infección aguda, y además carecen de pruebas de laboratorio de infección o inflamación.

Basado en datos de animales y humanos, el principal candidato para este tipo de infección no es otro que nuestro viejo amigo Cutibacterium acnes, que se muestra aquí de nuevo de muy buen humor.

(Tal vez esté contento porque, como he escrito antes, Cutibacterium acnes solía ser Proprionobacterium acnes. El nuevo nombre es un trillón de veces mejor, sobre todo si se pronuncia como un lindo cachorro, y no como un corte de papel, o como una vieja gallina.)

Los médicos de identificación estamos bastante familiarizados con C. acnes como una causa relativamente común de infecciones de las articulaciones protésicas, especialmente del hombro; los dermatólogos la conocen como una de las principales bacterias implicadas en el <comprobación de notas> del acné.

C. acnes también aparece a veces en los hemocultivos, normalmente como contaminante – ¡pero tal vez no sean contaminantes después de todo!

(Ponga música dramática aquí.)

La idea de que C. acnes podría contribuir al dolor lumbar crónico ha sido apoyada por el aislamiento ocasional del organismo durante la cirugía de la columna vertebral, y los modelos animales que muestran que el bicho podría inducir estos cambios Modic en conejos. Esta información condujo a un controvertido ensayo clínico aleatorio que comparaba amoxicilina-clavulánico con placebo en adultos con lumbalgia crónica, mostrando una mejora significativa en el brazo de tratamiento.

Una revisión sistemática posterior concluyó:

… se necesitan más trabajos para determinar si estos organismos son el resultado de una contaminación o representan una infección de bajo grado de la columna vertebral que contribuye al dolor lumbar crónico.

Todo lo cual nos lleva de nuevo al estudio reciente, en el que participaron 180 personas con dolor lumbar crónico y cambios de Modic (de dos tipos) en las imágenes. Se les asignó aleatoriamente un tratamiento oral con 750 mg de amoxicilina o un placebo tres veces al día durante tres meses. El resultado primario fue una puntuación de discapacidad validada un año después. Establecieron que una diferencia de 4 puntos en la escala era clínicamente significativa.

Los resultados mostraron que el grupo de amoxicilina tenía puntuaciones de discapacidad significativamente más bajas que el grupo de placebo, pero la diferencia no alcanzó el umbral para ser clínicamente importante (fue sólo de 1,6 puntos). Además, casi el doble de personas en el brazo de la amoxicilina experimentaron un acontecimiento adverso relacionado con el fármaco.

Ciertamente, estoy de acuerdo con las conclusiones de los autores de que los «resultados no apoyan el uso del tratamiento con antibióticos para el dolor lumbar crónico», especialmente si se tienen en cuenta los problemas potenciales añadidos de fomentar la resistencia a los antibióticos y la alteración del microbioma humano.

Pero hay que felicitarles por hacer la investigación – incluso los estudios negativos son importantes. Podría haber sido una enfermedad por H. pylori y úlcera péptica, pero en su lugar fue C. pneumoniae y CAD.

¡Pero imagínate si funcionara!