Infección del torrente sanguíneo
Infecciones del torrente sanguíneo
Las infecciones del torrente sanguíneo se encuentran entre las más graves causadas por P. aeruginosa, con tasas de mortalidad que alcanzan el 60%. El estudio nacional Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), que incluyó datos de 49 hospitales estadounidenses, informó de que entre 1995 y 2002 la incidencia de ISB nosocomial por P. aeruginosa fue de 2,1 por cada 10.000 ingresos hospitalarios. P. aeruginosa fue la tercera bacteria gramnegativa más común causante de ISB nosocomial y representó el 4,3% de todos los casos. En las UCI, P. aeruginosa fue el quinto aislado más común implicado en las ISB, representando el 4,7% de todos los casos, y fue el séptimo aislado más común en las salas fuera de la UCI, representando el 3,8% de los casos.48 Fuera de los Estados Unidos, P. aeruginosa está implicada en incluso más casos de ISB nosocomial.49 En un estudio de vigilancia que recogió datos de 16 hospitales brasileños entre 2007 y 2010 y que utilizó la misma metodología que el estudio SCOPE recién mencionado, el 8,9% de todas las ISB nosocomiales fueron causadas por P. aeruginosa.
Los factores de riesgo de ISB por P. aeruginosa incluyen la inmunodeficiencia, la hospitalización previa, la exposición previa a antimicrobianos, la edad avanzada, la cirugía previa y los dispositivos invasivos.50-52 Muchos de estos factores de riesgo representan una asociación con la ISB, independientemente del patógeno implicado.
Las tasas de mortalidad por ISB nosocomial causada por P. aeruginosa BSI se encuentran entre las más altas. La gran mayoría de los porcentajes de mortalidad bruta notificados en grandes estudios de vigilancia oscilan entre el 39% y el 60%. Estos porcentajes son similares a los causados por especies de Candida.48,49 Sin embargo, algunos estudios informan de tasas de mortalidad más bajas, que oscilan entre el 12% y el 30%.53-55 La gran variedad de tasas de mortalidad de los distintos estudios refleja la multitud de factores que afectan a los resultados asociados a la ISB. En el caso de la ISB por P. aeruginosa, la edad avanzada, la elevada puntuación de la prueba APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), la sepsis, el mal estado funcional, la bacteriemia polimicrobiana y el tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado se han asociado a un mayor riesgo de mortalidad.51,54-57
La resistencia a múltiples fármacos (MDR) también es un factor de riesgo de aumento de la mortalidad. Las tasas de mortalidad entre las cepas de P. aeruginosa MDR son entre el doble y el triple en comparación con las cepas no MDR.53,58 Debido a que el tratamiento empírico inicial inadecuado es uno de los principales factores que contribuyen a estas tasas de mortalidad más elevadas, la terapia combinada para el tratamiento empírico está justificada cuando las tasas de MDR son elevadas (véase más adelante).59
La característica distintiva predominante de la BSI por P. aeruginosa es la aparición de ectima gangrenoso. Aunque no es patognomónico de P. aeruginosa, la presencia de estas lesiones cutáneas características debe suscitar una alta sospecha de este patógeno (véase «Infecciones de la piel y tejidos blandos»).
El tratamiento de la ISB por P. aeruginosa se centra en la controversia de la monoterapia frente a la terapia combinada. Algunos estudios anteriores apoyan el uso de la terapia combinada, ya que las tasas de mortalidad fueron menores cuando se utilizaron dos agentes antimicrobianos, en lugar de un único agente, para tratar la ISB causada por P. aeruginosa.60 La principal limitación de estos estudios es que, en muchos de ellos, el brazo del estudio de monoterapia consistía únicamente en un aminoglucósido, que no es óptimo para el tratamiento de la ISB por P. aeruginosa.61 En un metanálisis, que también llegó a la conclusión de que el tratamiento combinado es superior a la monoterapia, cuatro de los cinco estudios incluidos utilizaron aminoglucósidos en el brazo de estudio de monoterapia.62 Existen otras numerosas limitaciones en los estudios más antiguos que apoyan el uso del tratamiento combinado, como la falta de doble cegamiento y aleatorización, las diferentes fuentes de ISB, la falta de ajuste retrospectivo del tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento antimicrobiano adecuado y la duración del seguimiento. La confusión por indicación, por la que los pacientes gravemente enfermos reciben una terapia combinada, es otra limitación de los estudios que abordan esta cuestión. Otra razón que se cita a menudo para apoyar el tratamiento combinado es la sinergia potencial entre los dos agentes antimicrobianos, normalmente un β-lactámico y un aminoglucósido. Aunque los estudios in vitro y en animales muestran el beneficio de este régimen combinado, los estudios clínicos han proporcionado datos contradictorios.60,63 La prevención de la aparición de resistencia a los antimicrobianos es otra razón que se cita a menudo para apoyar el uso de la terapia combinada, pero hay datos mínimos para apoyar esta afirmación. La administración de la dosis adecuada, con la frecuencia correcta y durante la duración óptima, es probablemente más importante para prevenir la aparición de resistencia que la terapia combinada. El inicio inmediato de los agentes antimicrobianos adecuados también es clave para un resultado satisfactorio, al igual que la retirada de los dispositivos invasivos si están implicados.
En general, la gran mayoría de los estudios más recientes no muestran un beneficio de supervivencia entre la terapia combinada y la monoterapia para el tratamiento definitivo.64-68 Sin embargo, la principal conclusión de la mayoría de los investigadores es que se necesitan grandes ensayos clínicos aleatorios para responder definitivamente a la cuestión de la eficacia entre la terapia combinada y la monoterapia.
El uso de la terapia combinada debe considerarse firmemente en el paciente gravemente enfermo para el tratamiento empírico de la BSI por P. aeruginosa, especialmente en aquellas instituciones sanitarias con pacientes con una alta tasa de multirresistencia. El uso de la terapia combinada garantizará que al menos un agente antimicrobiano sea eficaz contra la cepa de P. aeruginosa infectante. Una vez que se disponga de los perfiles de susceptibilidad a los antimicrobianos, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis a un solo agente antimicrobiano. La reducción a un solo agente es especialmente relevante cuando la terapia combinada incluye un aminoglucósido, porque este régimen se asocia con una mayor nefrotoxicidad.67,68 Otros acontecimientos adversos que es más probable que se produzcan con el tratamiento combinado, en comparación con la monoterapia, incluyen un mayor riesgo de infección por Clostridium difficile, mayores alteraciones en los efectos protectores de la microbiota humana contra la colonización por otros organismos multirresistentes, e infecciones fúngicas.
Los agentes antimicrobianos eficaces contra P. aeruginosa y las dosis adecuadas se enumeran en la Tabla 221-3. Las polimixinas (colistina, polimixina B) deben reservarse para la P. aeruginosa MDR, cuando no se disponga de otras alternativas, porque esta clase de agentes es inferior a otros agentes antipseudomónicos disponibles.69 También se ha utilizado con éxito la infusión continua de altas dosis de β-lactámicos en el tratamiento de la ISB causada por P. aeruginosa MDR. Moriyama y asociados informaron de tres pacientes infectados con cepas de P. aeruginosa MDR que fueron tratados con éxito con una infusión continua de ceftazidima (6,5 a 16,8 g/día) o aztreonam (8,4 g/día) y tobramicina.70 El fundamento de este enfoque es que la actividad antibacteriana de los β-lactámicos depende del tiempo que la concentración antimicrobiana esté por encima de la concentración mínima inhibitoria de la bacteria. El uso de la infusión continua garantiza que la concentración del β-lactámico estará por encima de la concentración mínima inhibitoria durante todo el intervalo de dosificación, mientras que la dosificación intermitente puede hacer que la concentración caiga por debajo de la concentración mínima inhibitoria. Sin embargo, se requieren futuros estudios clínicos para validar aún más este régimen de tratamiento.