Influencia de la apertura lateral del foramen apical y del tamaño de la lima en la instrumentación del canal cemental
Influencia de la apertura lateral del foramen apical y del tamaño de la lima en la instrumentación del canal cemental
Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV
Escuela de Odontología, Universidad de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIPUC – Pontificia Universidad Católica, Porto Alegre, RS, Brasil
IIDepartamento de Endodoncia, Escuela de Odontología, EBMSP – Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública, Salvador, BA, Brasil
IVEscuela de Odontología de Ribeirão Preto, USP – Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
Correspondencia
ABSTRACT
Desde que la instrumentación del foramen apical ha sido sugerida para la limpieza y desinfección del canal cemental, la selección del tamaño de la lima y la posición del foramen apical tienen pasos desafiantes. En este estudio se analizó la influencia que la apertura lateral del foramen apical y el tamaño de la lima pueden ejercer sobre la instrumentación del canal cemental. Se dividieron 34 incisivos centrales maxilares humanos en dos grupos: Grupo 1 (n=17), sin ensanchamiento, y Grupo 2 (n=17), con ensanchamiento con fresas LA Axxess. Se introdujeron progresivamente limas K de diámetros crecientes en el canal hasta que se logró la unión en el foramen apical y las puntas fueron visibles y se pegaron con adhesivo de cianoacrilato de etilo. Los conjuntos de raíces y limas se seccionaron transversalmente a 5 mm del ápice. Los ápices se examinaron mediante microscopía electrónica de barrido a ×140 y se capturaron imágenes digitales. Los datos se analizaron estadísticamente mediante la prueba t de Students y la prueba exacta de Fishers a un nivel de significación del 5%. Las micrografías SEM mostraron que 19 (56%) forámenes apicales emergían lateralmente al ápice de la raíz, mientras que 15 (44%) coincidían con él. Se observó una dificultad significativamente mayor para alcanzar el foramen apical en el Grupo 2. Los resultados sugieren que cuanto mayor sea el tamaño de la lima foraminal, más difícil puede ser la instrumentación del foramen apical en conductos cementados emergidos lateralmente.
Palabras clave: Foramen apical, preflaring coronal, limas endodónticas, incisivo central maxilar.
RESUMO
En vista de que se ha sugerido la instrumentación del foramen apical para la limpieza y desinfección del canal cemental, la selección del calibre del instrumento y la posición del foramen apical representan pasos desafiantes. Este estudio analizó la influencia que la salida del foramen apical lateral y el calibre del instrumento pueden ejercer en la instrumentación del canal cementado. Se dividieron 34 incisivos centrales maxilares en dos grupos: Grupo 1 (n=17), sin preparación cervical, y Grupo 2 (n=17), con preparación cervical con fresas LA Axxess. Las limas K con incrementos de diámetro se introdujeron progresivamente en el canal hasta que se ajustaron en el foramen apical y las puntas se hicieron visibles y se fijaron con adhesivo de cianoacrilato de etilo. Los conjuntos raíz/cal se seccionaron transversalmente a 5 mm de distancia del ápice. Los ápices se examinaron mediante microscopía electrónica de barrido con un aumento de 140x y se capturaron imágenes digitales. Los datos se examinaron estadísticamente mediante la prueba t de Student y la prueba exacta de Fischer con un nivel de significación del 5%. La microscopía electrónica de barrido mostró que 19 (56%) de los forámenes apicales salían lateralmente en relación con el ápice de la raíz, mientras que 15 (44%) coincidían con él. Se observó una dificultad significativamente mayor para alcanzar el foramen apical en el Grupo 2. Los resultados sugieren que cuanto más calibrado sea el instrumento foraminal, más difícil puede ser instrumentar el foramen apical en los canales cementados que presentan salida lateral.
INTRODUCCIÓN
La pérdida de 1 mm de la longitud de trabajo aumenta la tasa de fracaso en un 14% en los dientes con lesiones periapicales (1). Además, una longitud de trabajo inferior en más de 2 mm al ápice representa una reducción del 20% en las tasas de éxito cuando hay lesiones periapicales (2). Esto puede explicarse por la presencia de microorganismos en las porciones apicales del conducto y su participación en el desarrollo de lesiones periapicales (3,4).
El éxito del tratamiento endodóntico depende de la erradicación de los microorganismos del sistema de conductos radiculares y de la prevención de la reinfección (5). Para ello, parece razonable suponer que la instrumentación debe realizarse en toda la longitud del conducto, incluida la porción de cemento, más allá de la constricción apical (6-8).
La limpieza del canal cementario con una lima K de pequeño diámetro introducida pasivamente a través de la constricción apical (9) ha sido cuestionada por Souza (8) y Hülsmann y Schäfer (10). Se ha demostrado que el ensanchamiento del foramen apical es más favorable para la curación de las lesiones periapicales crónicas (11) y debe realizarse con una lima que se ajuste estrechamente a la constricción del conducto y ser seguida por las dos siguientes de su tipo en serie y tamaño (12).
Los incisivos centrales maxilares suelen tener canales amplios, lo que requiere el uso de limas grandes. Por otro lado, el análisis de la anatomía apical de estos dientes muestra que el foramen apical frecuentemente emerge lateralmente al ápice (13-16).
Teniendo en cuenta que las limas de gran diámetro presentan una flexibilidad limitada, es posible que ambos aspectos, los instrumentos de gran diámetro y la apertura lateral del foramen apical, planteen algunos retos en el ensanchamiento del foramen apical.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar la influencia que la apertura lateral del foramen apical y el tamaño de la lima pueden ejercer sobre la instrumentación del canal cementado en incisivos centrales maxilares.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para este estudio se utilizaron 34 incisivos centrales maxilares humanos con raíces completamente desarrolladas procedentes del banco de dientes de la Facultad de Odontología de la Escuela de Medicina y Salud Pública de Bahiana. Los criterios adoptados para la selección de los dientes fueron la ausencia de anatomía externa compleja, la curvatura acentuada, la formación radicular incompleta y la reabsorción apical, según lo determinado por el examen directo y las radiografías periapicales. Un operador realizó todos los procedimientos experimentales.
El acceso y la preparación de la cámara pulpar se realizaron con una fresa redonda de carburo nº 3 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil) y una fresa Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Suiza).
Tras la irrigación con 1 mL de NaOCl al 2,5%, se exploraron los conductos radiculares con una lima K de tamaño 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suiza), introducida manualmente hasta alcanzar el foramen apical y que la punta de la lima fuera visible. Así, se determinó la longitud del canal en todos los dientes.
Los dientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos. En el Grupo 1 (n=17), se irrigaron los canales con 1 mL de NaOCl al 2,5% y se introdujeron suavemente en el canal limas K (FKG Dentaire) de diámetros progresivamente crecientes con un movimiento de vaivén hasta que se atornillaron en el foramen apical y su punta fue visible. Se registró el diámetro de este instrumento y se pegó con adhesivo de cianoacrilato de etilo. Las raíces/perfiles colocados se seccionaron transversalmente a 5 mm del ápice.
En el Grupo 2 (n=17), el abocardado coronal se realizó con fresas LA Axxess de 20/0,06 y 35/0,06 (SybronEndo, Glendora, CA, EE.UU.), acopladas a un motor endodóntico de torque Endo-Pro (Driller, Jaguaré, ES, Brasil) a 3,5 N-cm de torque y 6.000 rpm. Las fresas se insertaron hasta 4 mm antes del ápice y los conductos se irrigaron con 1 mL de NaOCl al 2,5% en cada cambio de instrumento. Se utilizó una jeringa de impresión de 5 mL y una punta capilar (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) para la irrigación en ambos grupos.
Tras el abocardado coronal, se reintrodujo una lima K de tamaño 15 hasta el foramen apical para restablecer la permeabilidad y se introdujeron suavemente limas K de diámetros progresivamente crecientes en el conducto con movimiento recíproco hasta la unión en el foramen apical y su punta fue visible. Se registró el diámetro de este instrumento y se pegó con adhesivo de cianoacrilato de etilo. Las raíces/perfiles colocados se seccionaron transversalmente a 5 mm del ápice.
Las raíces de ambos grupos se fijaron en muñones y se sometieron a un proceso de pulverización de oro como se ha informado previamente (17) y se utilizó un microscopio electrónico de barrido Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Países Bajos) para examinar los ápices con un aumento de ×140. Las imágenes se capturaron digitalmente y los datos se analizaron estadísticamente mediante la prueba t de Student y la prueba exacta de Fisher. Se estableció un nivel de significación del 5% para todos los análisis.
RESULTADOS
El tamaño medio de los archivos de cada grupo, así como las desviaciones estándar, los valores mínimos y máximos, y las medianas se muestran en la Tabla 1.
Los valores medios de los tamaños de las limas se sometieron a la prueba t de Student y se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0). El tamaño medio de las limas foraminales (es decir, las que se unen al canal cementario) fue mayor en el Grupo 2 (con ensanchamiento), como se muestra en la Tabla 2. Las diferencias de índice para cada tamaño de lima se comprobaron mediante la prueba exacta de Fisher. Se observó una diferencia estadísticamente significativa (p=0,047) entre los tamaños de lima 30 y 35 en el Grupo 1, en comparación con el Grupo 2. Para el resto de los tamaños de archivo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos.
El análisis de las micrografías SEM mostró que 19 (56%) forámenes apicales emergían lateralmente al ápice radicular (Fig. 1A), mientras que 15 (44%) coincidían con él (Fig. 1B). En el Grupo 2 hubo más dificultad al intentar introducir las limas hasta el foramen apical de algunos canales, especialmente en aquellos con raíces ligeramente curvadas (Figs. 2A y 2B).
DISCUSIÓN
Además de contribuir a una determinación más precisa del diámetro apical real (18,19), otro objetivo del abocardado del acceso es facilitar la penetración de la lima y la instrumentación del tercio apical del conducto. Así, el abocardado coronal debe facilitar también la penetración de la lima hasta el foramen apical.
Al reducir las interferencias en los tercios cervical y medio, el abocardado permitió que las limas más grandes se unieran en el foramen apical en el grupo 2, como se muestra en las tablas 1 y 2. Sin embargo, en este grupo encontramos más dificultades para insertar las limas hasta el foramen apical de algunos canales, especialmente en aquellos con raíces ligeramente curvadas (Figs. 2A y 2B). En las raíces rectas, estas dificultades fueron menos significativas.
La necesidad de ampliar el conducto radicular no se justifica únicamente por razones mecánicas (de conformación). También existe una razón biológica (limpieza) (20,21). El éxito del tratamiento endodóntico depende de la erradicación de los microbios del sistema radicular (5) y el desbridamiento del conducto radicular mediante instrumentación e irrigación se considera el factor individual más importante en la prevención y el tratamiento de las enfermedades endodónticas (22). Por lo tanto, al igual que en la porción dentinal del canal, debe considerarse la instrumentación del canal cemental.
El ensanchamiento del foramen apical es más favorable para la curación de las lesiones periapicales crónicas (11) porque hay más posibilidades de erradicar los microorganismos del conducto radicular, especialmente los del conducto cementado, y promover el control de la infección.
Butler (12) estableció que el foramen apical debe ser instrumentado con una lima que se ajuste estrechamente a la constricción del conducto y ser seguida por las dos siguientes de su tipo en serie y tamaño, mientras que Souza et al. (23) observaron que para una adecuada relación se requerirían 4 instrumentos más allá de la lima foraminal. Sin embargo, esto no es sólo una cuestión microbiológica, sino también anatómica. Teniendo en cuenta los tamaños de las limas foraminales (tablas 1 y 2) y la alta frecuencia de apertura lateral del foramen apical, corroborada por otros autores (13-16), el ensanchamiento del foramen apical en algunos dientes, como los incisivos centrales maxilares, puede ser difícil.
Los instrumentos de gran diámetro son menos flexibles y, por tanto, más difíciles de doblar antes de su inserción en forámenes apicales que se abren lateralmente. Es posible que en estas situaciones la presión aplicada durante la inserción de las limas en el foramen apical induzca cambios en su configuración anatómica. A pesar de la necesidad de ampliación para un mejor control de la infección, la instrumentación con limas más grandes puede representar un reto en los forámenes que se abren lateralmente.
En vista de ello, se puede recomendar que la penetración inicial hasta el foramen se realice con limas más pequeñas, que sean capaces de alcanzar el foramen sin aplicar una presión excesiva. En un paso posterior, se podrían utilizar limas de mayor tamaño. Sin embargo, otras alternativas serían el uso de instrumentos más flexibles, como las limas de níquel-titanio (NiTi), la lima de ajuste seguro (SAF) (23), o el desarrollo de instrumentos adecuados para este fin.
Los presentes resultados demuestran que cuanto mayor es el tamaño de la lima foraminal, más difícil puede ser la instrumentación del foramen apical en conductos radiculares emergidos lateralmente. Deberían realizarse más estudios centrados en este tema, incluyendo otros grupos de dientes.
1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.
2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Localización de la terminación apical de los procedimientos de tratamiento del conducto radicular. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.
3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after ‘one visit’ endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.
4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epithelium and bacteria in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.
5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.
6.Souza RA. Evaluación clínica y radiográfica de la relación entre el límite apical de la obturación del conducto radicular y el éxito en Endodoncia. Parte 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
7.Carrotte P. Endodontics: Parte 7 Preparación del conducto radicular. Brit Dent J 2004;197:603-613.
8.Souza RA. La importancia de la permeabilidad apical y la limpieza del foramen apical en la preparación del canal radicular. Braz Dent J 2006;17:6-9.
9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. The effect of maintaining apical patency on periapical extrusion. J Endod 2001;27:696-698.
10.Hülsmann M, Schäfer E. Apical patency: fact and fiction-a myth or a must? Una contribución a la discusión. ENDO (Londres, Inglaterra) 2009;3:275-284.
11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, et al. Influencia del ensanchamiento del foramen apical y del sellador en la curación de las lesiones periapicales crónicas inducidas en los dientes de los perros. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.
12.Butler NP. Desbridamiento apical – una hipótesis y un informe preliminar. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.
13.Gutiérrez JHG, Aguayo P. Aberturas foraminales apicales en dientes humanos: número y localización. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.
14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Evaluación topográfica del foramen apical mayor en dientes humanos permanentes. Int Endod J 2009;42:329-334.
15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Science 2009;51:411-415.
16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Localización del foramen apical y su relación con el tamaño de la lima foraminal. Dent Press Endod 2011;1:64-68.
17.Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalencia de diferentes lesiones periapicales asociadas a dientes humanos y su correlación con la presencia y extensión de la reabsorción radicular externa apical. Int Endod J 2002;35:710-719.
18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Influencia del preflaring cervical en la determinación del tamaño de la lima apical. Int Endod J 2005;38:430-435.
19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Influencia del preflaring cervical en la determinación del tamaño de la lima apical en molares maxilares: Análisis SEM. Braz Dent J 2005;16:181-186.
20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect of three nickel-titanium rotary file techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.
21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. Un régimen alternativo para la desinfección del canal radicular. Br Dent J 2006;201:101-105.
22.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Erradicación de la infección endodóntica mediante instrumentación y soluciones de irrigación. Endod Topics 2005;10:77-102.
23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Relación entre las limas que se unen en el foramen apical y las aperturas de foramen en los incisivos centrales maxilares – Un estudio SEM. Braz Dent J 2011;22:455-459.
24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. La lima autoajustable (SAF). Parte 1: Respetando la anatomía del canal radicular – un nuevo concepto de limas endodónticas y su aplicación. J Endod 2010;36:679-690.