Ingestión de lejía: ¿Inspeccionar o no?
La lejía se encuentra en la mayoría de los hogares y lugares de trabajo de Estados Unidos. Esta amplia y fácil disponibilidad la convierte en una candidata a la ingesta potencialmente tóxica. ¿Cuándo debe evaluar los daños estructurales?
Un varón de 32 años que habla español se presenta en su servicio de urgencias después de que sus compañeros de trabajo le sorprendieran bebiendo lejía. El incidente ocurrió aproximadamente 45 minutos antes de su llegada a urgencias, poco después de haber sido reprendido por su supervisor en la fábrica donde trabaja. Afirma que estaba enfadado en el trabajo, pero se niega a dar más detalles o a responder a otras preguntas sobre el incidente. El SME informa que se trataba de una «lejía industrial» de concentración desconocida, y que sus compañeros de trabajo declararon que faltaba la mitad del contenido de la botella de un galón, aunque no sabían si estaba llena antes de la ingestión.
El paciente admite un historial psiquiátrico de trastorno bipolar y depresión. Niega antecedentes médicos/quirúrgicos no psiquiátricos significativos, no tiene alergias y tomó medicamentos desconocidos en el pasado para su enfermedad psiquiátrica, pero no los ha cumplido durante años. Sus signos vitales están dentro de los límites normales. Está despierto, alerta y orientado. El examen físico no es notable, revelando sonidos respiratorios claros, sin signos de lesión cáustica en la orofaringe, y un abdomen que es suave, no sensible y no distendido.
Antecedentes
El hipoclorito de sodio, comúnmente conocido como lejía, es un agente oxidante que puede encontrarse en la mayoría de los hogares y lugares de trabajo de Estados Unidos, utilizado regularmente como desinfectante y agente blanqueador.1,2 El uso de la lejía para estos fines se remonta a principios del siglo XIX, pero se hizo más común en los Estados Unidos en la década de 1980.2 Debido a su fácil accesibilidad, suele estar implicada en ingestiones potencialmente tóxicas.
La lejía viene en varias concentraciones, que conllevan una diferencia en las posibles secuelas. La lejía doméstica típica se presenta en concentraciones que oscilan entre el 3 y el 5% y, por lo general, no causa lesiones más allá de la irritación local, con efectos gastroenterológicos mínimos.1 Las ingestas grandes, o la ingestión de lejía de mayor concentración (hasta el 35%), conllevan un pequeño riesgo potencial de lesión cáustica.1,3,4 Un estudio en humanos sobre la ingestión de lejía realizado en 393 pacientes no reveló ningún caso de perforación, estenosis o secuelas a largo plazo, y la mayoría de los resultados adversos graves se limitan a informes de casos y estudios en animales.1
Aunque el riesgo es bajo, se ha demostrado que la ingestión de lejía, en casos raros, causa complicaciones graves, como estenosis, perforación, hipernatremia, acidosis hiperclorémica e incluso la muerte. Un estudio de un modelo canino mostró un único caso de perforación tras un contacto prolongado.1
Para las ingestas típicas de lejía en el hogar, la mayoría de los centros de envenenamiento recomiendan sólo un tratamiento conservador en el hogar o cuidados de apoyo.1,5 Buscamos proporcionar recomendaciones para los proveedores de emergencias en cuanto a cuándo es importante evaluar el daño estructural tras la ingestión de lejía. Esta es una tarea que siempre llevan a cabo los consultores, normalmente de otorrinolaringología o gastroenterología; aunque los toxicólogos y los centros de intoxicación también pueden proporcionar recomendaciones.
Mecanismo
La lejía es tóxica por contacto directo de la fracción de hipoclorito del hipoclorito de sodio, lo que provoca daños a través de la necrosis licuefactiva.1,4 La saponificación de las proteínas y grasas de los tejidos provoca daños celulares. El grado de destrucción de los tejidos depende de la concentración, el pH y el grado de exposición.1,4 Debido a la vía de exposición, la ingestión de lejía puede causar lesiones corrosivas o cáusticas en la orofaringe, el esófago o el estómago. Los síntomas suelen presentarse como odinofagia, babeo, estridor, disfagia, dolor de garganta, vómitos, dolor abdominal o dolor torácico.1,4 Si se aspira, puede producirse una dificultad respiratoria grave y un shock debido al daño del parénquima pulmonar.1,4
Manejo
No existe actualmente ningún antídoto específico para la toxicidad o la exposición a la lejía. En el triaje inicial, los pacientes deben ser desvestidos y descontaminados debido al riesgo potencial de exposiciones secundarias. Irrigar cualquier zona potencialmente expuesta con solución salina normal, D5W o solución de Ringer lactato. La vía aérea y la respiración también deben ser evaluadas inmediatamente y tratadas adecuadamente.1,4 El carbón activado o cualquier cosa que pueda inducir la emesis está contraindicado, debido al riesgo de aspiración y lesión pulmonar secundaria. A los pacientes no críticos que tienen un estado mental normal, una vía aérea permeable y la capacidad de tragar se les puede proporcionar de 4 a 8 onzas de leche o agua para diluir la sustancia.4
Si un paciente con ingestión de lejía se presenta agudamente enfermo, se le debe colocar inmediatamente un monitor cardíaco y se debe obtener un acceso venoso. Se debe prestar cuidadosa atención al ABC, que debe ser manejado en consecuencia. Si el paciente sufre una acidosis metabólica hiperclorémica, puede iniciarse la administración de soluciones de bicarbonato o tampón por vía intravenosa.4
¿Extraer o no extraer?
La endoscopia superior es una herramienta vital de valor pronóstico para determinar el alcance de la lesión en un paciente que sufre una ingestión corrosiva.1-9 La visualización directa del esófago mediante un endoscopio flexible es el método más utilizado para el diagnóstico debido al mínimo riesgo de perforación. La evaluación endoscópica no se limita al esófago, ya que no existe correlación entre la lesión del esófago y el hecho de que el estómago o el duodeno también estén afectados.4 La endoscopia está contraindicada en pacientes inestables o si hay signos de perforación o compromiso de las vías respiratorias.4
Como proveedores de emergencias, siempre debemos asumir lo peor. Si el paciente está sintomático, no se dispone de detalles sobre la concentración de lejía ingerida o los antecedentes no son fiables, hay que recurrir a los consultores lo antes posible. Aborde la sintomatología de forma flexible, ya que estos pacientes a menudo son incapaces de proporcionar una historia fiable. Un estudio realizado en el European Journal of Gastroenterology and Hepatology en 2014 informó de que los signos y síntomas clínicos son un mal indicador de lesiones graves en posibles ingestas de cáusticos (sensibilidad: 75%), a la vez que recomendaba la realización de una endoscopia flexible temprana en casi todos los casos potenciales.9 Aunque la lejía en sí misma no suele ser perjudicial, es importante tener en cuenta que se han notificado casos de complicaciones graves, en los que sería vital evaluar el alcance de las lesiones mediante endoscopia.1,5,7,9 El calendario de cuándo iniciar este proceso es muy variable entre los proveedores.
Recomendaciones para el manejo de emergencias
Mientras se usa el juicio clínico, contacte con gastroenterología u otorrinolaringología pronto tras la estabilización inicial del paciente, ya que hay un alto nivel de variabilidad entre cuándo debe usarse la endoscopia flexible para buscar lesiones cáusticas. La literatura de toxicología, otorrinolaringología y gastroenterología oscila entre recomendar la endoscopia de 4 a 72 horas, y la mayoría de las fuentes están de acuerdo en que los pacientes deben ser evaluados para la endoscopia dentro de las 24 horas.1-9 Debido a la discordancia entre las distintas especialidades, hay que acudir a los consultores inmediatamente si se sospecha una lesión corrosiva o cáustica.
PUNTOS CLAVE
● Los pacientes con ingestión tóxica suelen ser historiadores poco fiables, por lo que hay que abordar la sintomatología clínica con un grano de sal.
● Partes clave de la elaboración de la historia
- Concentración del producto
- Volumen de ingesta
- Duración de la exposición
- Potenciales coingeridos
●Síntomas comunes
- Odofagia
- Goteo
- Estridor
- Disfagia
- Dolor de garganta
- Vómitos
- Dolor abdominal o torácico
● Manejo
- ABC
- Exponer y descontaminar
- Puede dar leche/agua si el paciente está estable y las vías respiratorias son permeables
- Si es crítico maneje en consecuencia y tenga en cuenta la posible necesidad de infusión de bicarbonato
¡Consiga consultores a tiempo! Contacte con el centro de intoxicaciones local, consulte al equipo de toxicología del hospital, al ORL o al GI.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. «Bleaching». Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de las ingestas cáusticas. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Guía de manejo médico del hipoclorito de sodio. Portal de sustancias tóxicas. Agencia para el Registro de Enfermedades de Sustancias Tóxicas &. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Ingestión fatal de lejía de hipoclorito de sodio con hipernatremia asociada y acidosis metabólica hiperclorémica. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Predictibilidad de los hallazgos clínicos de cáusticos gastroesofágicos: ¿es obligatoria la endoscopia en niños? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.