JOP. Journal of the Pancreas

Adenomas Ampulares

Los tumores de la papila de Vater son raros, con una prevalencia del 0,04%±0,12% reportada en estudios de autopsia. Pueden aparecer como lesiones esporádicas o en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Histológicamente, se ha documentado la transformación maligna de adenomas benignos en carcinomas. La frecuencia notificada de malignidad en un adenoma de las papilas oscila entre el 26 y el 65%. También se han encontrado focos residuales adenomatosos, así como zonas de displasia moderada a grave, en hasta el 90% de las muestras de resección de carcinoma de la papila mayor. Sobre la base de estas observaciones, se cree que los adenomas de la papila mayor o de la papila menor presentan la misma secuencia de adenoma-carcinoma que los adenomas del colon.

Por estas razones, la extirpación completa de estas lesiones es obligatoria, pero el tratamiento de elección sigue siendo controvertido.

La cirugía representa la opción tradicional, incluyendo la pancreaticoduodenectomía, que tiene una tasa de mortalidad perioperatoria que oscila entre el 2 y el 9% y una tasa de complicaciones postoperatorias muy importante (hasta el 41% en una gran serie) y la duodenotomía con escisión local; esta última es ciertamente menos invasiva, pero se asocia a la recidiva local.

Por lo tanto, debido a la baja morbilidad y mortalidad, el tratamiento endoscópico ha ganado cada vez más consenso como tratamiento de primera elección, aunque la difícil localización anatómica de estas lesiones hace que la resección sea un procedimiento mucho más complejo en comparación con una polipectomía en el colon; además, la cirugía posterior en pacientes operables no está excluida por la resección endoscópica previa.

Evaluación preoperatoria: ¿Cómo elegir el tratamiento?

Sobre la base de la apariencia endoscópica solamente, los adenomas ampulares no siempre pueden distinguirse de los carcinomas ampulares o de los pólipos no adenomatosos (tumores carcinoides, paragangliomas gangliocitarios, etc.).

Por lo tanto, un diagnóstico tisular definitivo es un prerrequisito para el manejo apropiado, pero las biopsias con fórceps en un cierto porcentaje de casos no permiten una correcta determinación histológica de la lesión.

Para superar esta dificultad algunos autores proponen un uso diagnóstico y terapéutico más amplio de la ampullectomía en lugar de la biopsia con fórceps: la calidad de las muestras histológicas puede ser mejor, el diagnóstico patológico más preciso y la necesidad de nuevas biopsias significativamente reducida .

Otro foco importante de la estadificación está representado por la evaluación del crecimiento intraductal biliar y/o pancreático que ha sido considerado como una contraindicación para la terapia endoscópica por muchos autores; por lo tanto, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con un duodenoscopio de visión lateral es necesaria en todos los pacientes para obtener tanto un colangiograma como un pancreatograma antes de la resección para demostrar una potencial extensión intraductal del tumor.

Además de la CPRE, se puede realizar una ecografía endoscópica (EUS) y/o una ecografía intraductal (IDUS) para proporcionar información más detallada y precisa sobre la extensión de la lesión papilar, como el tamaño y la ecogenicidad del tumor, las estructuras estratificadas de la pared duodenal y el estado de los ganglios linfáticos regionales. Los datos recogidos en la literatura han revelado que la EUS lineal es superior a la TC helicoidal en la evaluación preoperatoria del tamaño del tumor, la detección de metástasis ganglionares regionales y la detección de invasión vascular importante en pacientes con neoplasias periampulares. La EUS de matriz lineal ha mejorado la estadificación local preoperatoria de las neoplasias periampulares cuando se compararon los casos según los hallazgos en la cirugía (Tablas 1 y 2).

No hay consenso sobre qué adenomas ampulares deben mantenerse bajo vigilancia y qué lesiones deben extirparse por vía endoscópica o quirúrgica.

Varios autores han defendido que la resección endoscópica sólo debe realizarse en pacientes sin evidencia de cáncer invasivo. Para otros autores, la resección endoscópica no está controvertida incluso en caso de evidencia de una displasia de alto grado.

La tabla 3 muestra los criterios de resecabilidad endoscópica más frecuentemente reportados en la literatura. Cabe destacar que existe una notable variabilidad en los criterios de inclusión. Algunos autores excluyen las lesiones de más de 4-4,5 cm para la resección local, mientras que otros las incluyen; la aplicación de la resección fragmentaria, cuando es apropiada, ha contribuido a aumentar el tamaño de las lesiones tratadas: por ejemplo, se han resecado con éxito tumores de hasta 7 cm de diámetro.

Sin embargo, el punto crucial lo representa la estadificación histológica de los adenomas ampulares. En general, la escisión local es un tratamiento curativo aceptado para un adenoma con neoplasia intraepitelial de alto grado/tumor in situ (HGIN/Tis). En el cáncer T1, definido según la clasificación TNM como un tumor limitado a la ampolla o al esfínter de Oddi, hay invasión linfovascular o metástasis en los ganglios linfáticos y afectación ductal en el 10-50% y el 20-40% de los casos, respectivamente. Por lo tanto, en este caso, existe una mayor probabilidad de resección incompleta y/o de recidiva del cáncer; de forma similar al tratamiento de los adenomas colorrectales, la ampullectomía endoscópica puede ser curativa para el cáncer T1 sin invasión linfovascular si el examen histológico de toda la muestra resecada confirma la extirpación completa.

Además, otro enfoque impotante se refiere al crecimiento intraductal, que puede encontrarse tanto en los adenomas Tis como en los T1 y también en los adenomas con displasia de bajo grado. Bohnacker et al. sugieren que se recomiende la cirugía en el caso del crecimiento intraductal en Tis y T1; en los adenomas con displasia de bajo grado, si el crecimiento intraductal es inferior a 1 cm, sigue existiendo la opción de la resección endoscópica. En cualquier caso, la cirugía sigue siendo la única opción en caso de extirpación incompleta y si la malignidad está claramente presente.

La figura 1 muestra un posible diagrama de flujo para orientar los pasos terapéuticos.

En presencia de poliposis adenomatosa familiar, deben hacerse algunas recomendaciones. Estos pacientes desarrollan muy a menudo adenomas en la segunda parte del duodeno, incluida la papila de Vater, pero la pancreaticoduodenectomía no es siempre obligatoria.

El riesgo de cáncer se evalúa mediante la clasificación de Spigelman (Tabla 4) . Alrededor del 10-30% de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollan una adenomatosis duodenal en estadio IV de Spigelman; las mutaciones aguas abajo del codón 1051 parecen estar asociadas a lesiones periampulares graves . Estos pacientes tienen un riesgo acumulado de cáncer del 30-40% y, por lo tanto, debe considerarse una pancreaticoduodenectomía profiláctica.

El tratamiento endoscópico puede realizarse en los estadios restantes (eventualmente asociado a quimioprevención en los estadios II-III) con un estrecho seguimiento endoscópico tras la escisión completa de la lesión ampular .

Técnicas de la papilectomía endoscópica con asa

Las técnicas para la extirpación endoscópica de los adenomas ampulares siguen sin estar estandarizadas, probablemente debido al número relativamente pequeño de procedimientos de este tipo Es importante recordar que el término »ampullectomía» se refiere a la extirpación de toda la ampolla de Vater y es un término quirúrgico para los procedimientos que requieren la reimplantación quirúrgica del conducto biliar común distal y del conducto pancreático dentro de la pared duodenal.

Técnicamente, cuando se realizan resecciones endoscópicas de lesiones en la papila mayor, sólo se puede extirpar tejido de la papila por vía endoscópica, por lo que el término »papilectomía» es más apropiado que el de »ampullectomía», aunque ambos se utilizan a menudo indistintamente en la literatura.

Las papilas duodenales (mayores y menores) deben inspeccionarse con un endoscopio de visión lateral (duodenoscopio), ya que la patología papilar pasa fácilmente desapercibida con instrumentos de visión frontal. Algunos autores recomiendan una inyección submucosa antes de la resección, pero no se exige de forma rutinaria (similar a la utilizada antes de realizar la resección endoscópica de la mucosa para los pólipos colorrectales). El hecho de que una lesión no manifieste un »signo de elevación» se asocia a malignidad y es considerado por muchos autores como una contraindicación para los intentos de resección endoscópica completa.

Por el contrario, algunos investigadores no recomiendan la inyección submucosa porque puede ser difícil capturar la lesión con un asa y porque la inyección submucosa puede desdibujar el margen del tumor y no eleva el conducto biliar que atraviesa la pared duodenal.

La papilectomía endoscópica se realiza mediante el uso de asas endoscópicas y electrocauterio. En la mayoría de los informes, se han utilizado asas de polipectomía estándar «trenzadas», aunque existen asas de alambre fino diseñadas específicamente para la resección ampular. No hay pruebas que documenten la ventaja de un tipo de asa sobre otra.

Si la lesión se puede atrapar completamente, se puede realizar una resección en bloque. La resección en bloque tiene la ventaja de acortar potencialmente el tiempo del procedimiento, de requerir menos electrocauterio y de proporcionar una muestra de tejido completa para la evaluación patológica. Sin embargo, la resección fragmentaria se realiza a menudo en lesiones de más de 2 cm, en casos en los que un intento de resección en bloque ha dejado tejido neoplásico visible en el lugar o para minimizar el riesgo de perforaciones. La resección por partes puede producir lesiones relacionadas con el electrocauterio en los fragmentos de tejido enviados para el análisis patológico. Las lesiones más grandes pueden requerir múltiples procedimientos endoscópicos para su completa extirpación. La mayoría de las series publicadas han informado del uso de una combinación de técnicas de resección en bloque y fragmentaria, ya que los tipos de lesiones tratadas eran de tamaño y estructura variados. No hay consenso en cuanto al tipo de corriente que debe utilizarse durante la papilectomía endoscópica. Se han utilizado tanto la corriente de corte pura como la corriente mixta o la endocorte, y ninguna de ellas ha demostrado ser superior a la otra por el momento. Después de la papilectomía (en bloque o por partes) se puede utilizar el láser Nd:YAG o la coagulación con plasma de argón para eliminar el tejido adenomatoso restante. La esfinterotomía pancreática o biliar puede ayudar a proporcionar un drenaje pancreaticobiliar después de la papilectomía y puede simplificar los intentos de acceder al conducto biliar común y al conducto pancreático para la colocación de un stent. También pueden ayudar en la vigilancia endoscópica posterior al procedimiento.

Varios estudios han demostrado que la colocación de un stent profiláctico en el conducto pancreático reduce el riesgo de pancreatitis posterior a la CPRE, minimizando el riesgo de estenosis del orificio del conducto pancreático y también puede permitir un uso más seguro de las terapias coagulantes adyacentes, pero esta teoría no está probada. Otros abogan por la colocación de un stent pancreático sólo si el conducto pancreático no drena después de la papilectomía.

En el estudio de Zádorová et al. , la tasa de pancreatitis en pacientes sometidos a papilectomía con y sin stent pancreático fue del 0% y del 20%, respectivamente. En un estudio multicéntrico se observó que la pancreatitis posterior al procedimiento era más frecuente en los pacientes a los que no se les había colocado un stent pancreático (17% frente al 3,3%), aunque la diferencia no era estadísticamente significativa. En el estudio de Cheng y otros, la colocación profiláctica de un stent pancreático se asoció a una menor tasa de pancreatitis posterior a la EEP (9,6% frente al 25%; P=0,33).

Sin embargo, el único ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar el papel de la colocación profiláctica de un stent en el conducto pancreático para la reducción de la pancreatitis post-PCE después de la papilectomía endoscópica mostró una disminución estadísticamente significativa en la tasa de pancreatitis post-procedimiento en el grupo del stent . Sobre la base de estos datos, se recomienda la colocación profiláctica de un stent en el conducto pancreático durante la papilectomía para reducir el riesgo de pancreatitis posterior al procedimiento, mientras que no hay datos sobre el tiempo que debe colocarse el stent en el conducto.

Aunque existe un amplio debate sobre la colocación de un stent en el conducto pancreático, también se plantea la cuestión de la necesidad de un drenaje biliar después de una papilectomía. Ha habido informes ocasionales de colocación de stent biliar después de la papilectomía endoscópica , con el diámetro del stent utilizado que varía de 7F a 10F. El drenaje nasobiliar podría ser una alternativa válida a la colocación de un stent que permitiera el control radiográfico del drenaje de la vía biliar durante unos días después de la intervención sin necesidad de un nuevo examen endoscópico.

Teóricamente, la colangitis puede producirse después de una papilectomía endoscópica por el mismo mecanismo patogénico que la pancreatitis post-papilectomía y, en efecto, se ha comunicado un caso de colangitis después de una papilectomía endoscópica . En cualquier caso, la colocación profiláctica de stents biliares para reducir el riesgo de colangitis postprocedimiento no se ha realizado de forma generalizada y no puede recomendarse de forma uniforme en este momento, a menos que exista preocupación por un drenaje biliar inadecuado tras una papilectomía.

Complicaciones

La extirpación endoscópica de los adenomas ampulares se considera un procedimiento de »alto riesgo» de complicaciones, con una morbilidad y mortalidad del 23% (rango 10-58%) y del 0,4% (rango 0- 7%), respectivamente. Las tasas de complicaciones notificadas por grandes centros de referencia de atención terciaria y endoscopistas terapéuticos experimentados son las siguientes: pancreatitis del 8 al 15%, perforación del 0 al 4%, hemorragia del 2 al 13%, colangitis del 0 al 2% y estenosis papilar del 0 al 8%. Por lo tanto, debe considerarse un período de observación hospitalaria después del procedimiento para la detección y el tratamiento de cualquier complicación inmediata o ligeramente retardada, especialmente después de la extirpación y el tratamiento extensos de lesiones grandes, en pacientes con enfermedades comórbidas, en los que no tienen acceso fácil a la atención médica y en los que carecen de medidas de apoyo.

La mayoría de los casos de hemorragia notificados en la literatura se refieren a la hemorragia del procedimiento y se han tratado endoscópicamente durante el mismo procedimiento. El consenso de opinión es que no deben considerarse complicaciones. La hemorragia retardada se ha notificado en aproximadamente el 3% de los casos y, por lo general, también se trató de forma conservadora o mediante una reintervención endoscópica. Sólo se han notificado unos pocos casos de pancreatitis grave que han requerido una hospitalización prolongada. Las complicaciones tardías incluyen el desarrollo de estenosis pancreática o biliar; estas complicaciones parecen ser más frecuentes en pacientes sin stents en el conducto pancreático colocados después de la papilectomía (15).4%) con respecto a los pacientes que recibieron stents pancreáticos (1,1%) . Algunos autores sugieren que es posible reducir la tasa de complicaciones con la esfinterotomía biliar y pancreática rutinaria, la colocación de un stent pancreático antes de la resección, la inyección submucosa de epinefrina y la resección a trozos en las lesiones de mayor tamaño.

Resultados del tratamiento endoscópico

Los resultados del tratamiento endoscópico de los tumores ampulares reportados en la literatura se muestran en la Tabla 5. Cabe destacar que, en el estudio de Catalano et al, la tasa de éxito se asoció a una mayor edad (54,7 frente a 46,6 años; P=0,08), a lesiones más pequeñas (21,1 frente a 29,7 mm; P<0,0001) y a lesiones esporádicas (63 de 72 frente a 20 de 31; P=0,02).

Bohnacker et al. centraron los resultados en la presencia o ausencia de crecimiento tumoral intraductal; en su informe realizado en 106 pacientes estudiados durante una mediana de seguimiento de 43 meses, los autores encontraron que la resección endoscópica era curativa en el 83% de los pacientes sin crecimiento intraductal y en el 46% de los pacientes con crecimiento intraductal (P<0.001), concluyendo que la ampullectomía endoscópica es segura y eficaz, y puede ser factible en casos de crecimientos intraductales de menos de 1 cm.

En el estudio de Cheng et al, seis pacientes (de los 55 inscritos) tenían crecimientos intraductales: dos fueron sometidos a resección quirúrgica, considerada el tratamiento de elección; cuatro pacientes (malos candidatos para la cirugía o que la rechazaron) fueron sometidos a terapia intraductal con láser Nd:YAG (2 pacientes) o resección endoscópica con asa (2 pacientes). En estos cuatro pacientes, el tumor intraductal fue eliminado, aunque uno de los pacientes que se sometió a la terapia con láser tuvo una recidiva en un seguimiento medio de 12 meses. Por lo tanto, los autores sugieren que, en los pacientes no aptos para la cirugía, el adenoma intraductal puede erradicarse también sin tener en cuenta el punto de corte indicado por Bohnacker (tumor que se extiende menos de 1 cm desde el orificio biliar).

La tasa de recidiva comunicada en la literatura oscila entre el 0 y el 33%; los factores predisponentes parecen referirse a un mayor tamaño y a la predisposición genética; la aplicación de la ablación térmica adyuvante puede reducir la tasa de recidiva aunque esta técnica también se asocie a una morbilidad creciente . Sin embargo, muy a menudo el tejido recurrente es de tamaño limitado, histológicamente benigno, sin crecimiento intraductal y, por tanto, fácilmente susceptible de ser tratado con técnicas endoscópicas.

Vigilancia tras el tratamiento endoscópico

Un programa óptimo de vigilancia tras la escisión completa del tumor ampular no está estandarizado. En base a las experiencias reportadas en la literatura, parece deseable -una vez lograda la escisión completa- realizar CPRE con biopsias de la región ampular cada 6 meses durante 2 años.

En los casos en los que no hay recurrencia después de 2 años, la vigilancia endoscópica debe llevarse a cabo con mayor frecuencia en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar que en los pacientes con lesiones esporádicas, debido a la alta prevalencia de adenomas duodenales y al riesgo de cáncer periampular. Por lo tanto, los pacientes con poliposis adenomatosa familiar deben someterse a una endoscopia a intervalos de 3 años, mientras que el resto de los pacientes deben repetir la endoscopia sólo en presencia de síntomas.

Conclusiones

El tratamiento endoscópico de los adenomas de la papila duodenal mayor es una alternativa segura y bien tolerada al tratamiento quirúrgico. En manos expertas, las complicaciones son raras y la cirugía no suele ser necesaria. Los pacientes elegibles deben ser seleccionados cuidadosamente y debe asegurarse un seguimiento endoscópico. Se necesita un seguimiento más prolongado para determinar la verdadera tasa de recurrencia (33% en la literatura) y los resultados a largo plazo del retratamiento endoscópico .

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses potencial

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