Jornada de Ética de la AMA

El VIH/SIDA se refiere a todos los casos de infección por VIH, tanto si la infección ha evolucionado a SIDA como si no. El diagnóstico de sida se basa en las definiciones de casos de vigilancia establecidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), que son las mismas para adultos, adolescentes y niños.

Diagnóstico definitivo de sida

(Con o sin evidencia de laboratorio de infección por VIH.)

• Candidiasis del esófago, la tráquea, los bronquios o los pulmones.
• Criptococosis extrapulmonar.
• Criptosporidiosis con diarrea que persiste durante más de 1 mes.
• Infección por citomegalovirus de un órgano distinto del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos.
• Infección por el virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea que persista más de 1 mes, o bronquitis, neumonía o esofagitis de cualquier duración.
• Sarcoma de Kaposi en un paciente menor de 60 años.
• Linfoma del cerebro (primario) en un paciente de menos de 60 años de edad.
• Infección por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada (en un lugar distinto o adicional a los pulmones, la piel o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Toxoplasmosis cerebral.

Diagnóstico definitivo de SIDA

(Con evidencia de laboratorio de infección por VIH.)

• Coccidioidomicosis, diseminada (en un sitio distinto o además de los pulmones o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
• Encefalopatía por VIH.
• Histoplasmosis, diseminada (en un sitio distinto o además de los pulmones o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
• Isosporiasis con diarrea que persiste más de 1 mes.
• Sarcoma de Kaposi a cualquier edad.
• Linfoma del cerebro (primario) a cualquier edad.
• Otro linfoma no Hodgkin de células B o fenotipo inmunológico desconocido.
• Cualquier enfermedad micobacteriana causada por micobacterias distintas de Mycobacterium tuberculosis, diseminada (en un sitio distinto o adicional a los pulmones, la piel o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
• Enfermedad causada por M. tuberculosis extrapulmonar.
• Septicemia por salmonela (no tifoidea), recurrente.
• Síndrome de desgaste por VIH.
• Cuento de células CD4 inferior a 200/uL o un porcentaje de linfocitos CD4 inferior al 14 por ciento.
• Tuberculosis pulmonar.
• Neumonía recurrente.
• Cáncer cervical invasivo.

Diagnóstico presuntivo de SIDA

(Con evidencia de laboratorio de infección por VIH.)

• Candidiasis de esófago: (a) aparición reciente de dolor retroesternal al tragar, y (b) candidiasis oral.
• Retinitis por citomegalovirus: aspecto característico en exámenes oftalmoscópicos seriados.
• Micobacteriosis: muestra de heces o fluidos corporales normalmente estériles o tejido de un lugar distinto a los pulmones, la piel o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares que muestra bacilos acidorresistentes de una especie no identificada por cultivo.
• Sarcoma de Kaposi: lesión eritematosa o violácea en forma de placa en la piel o las mucosas.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci: (a) historia de disnea de esfuerzo o tos no productiva de aparición reciente (en los últimos 3 meses); y (b) evidencia en la radiografía de tórax de infiltrados intersticiales bilaterales difusos o evidencia en la gammagrafía de galio de enfermedad pulmonar bilateral difusa; y (c) análisis de gases en sangre arterial que muestren una PO2 en sangre arterial inferior a 70 mm Hg o una baja capacidad de difusión respiratoria (DLCO) inferior al 80 por ciento del valor previsto o un aumento del gradiente de tensión de oxígeno alveolar-arterial; y (d) ausencia de evidencia de neumonía bacteriana.
• Toxoplasmosis cerebral: (a) aparición reciente de una anomalía neurológica focal consistente con una enfermedad intracraneal o una reducción del nivel de conciencia; y (b) evidencia de imágenes cerebrales de una lesión que tenga un efecto de masa o cuya apariencia radiográfica mejore con la inyección de un medio de contraste; y (c) anticuerpos séricos contra la toxoplasmosis o respuesta satisfactoria al tratamiento de la toxoplasmosis.
• Neumonía recurrente: (a) más de un episodio en un período de 1 año; y (b) neumonía aguda (nuevos síntomas, signos o evidencia radiográfica no presentados anteriormente) diagnosticada por motivos clínicos o radiográficos por el médico del paciente.
• Tuberculosis pulmonar: (a) infiltrados apicales o miliares y (b) respuesta radiográfica y clínica a la terapia antituberculosa.

Inicio de la atención

En principio, el encuentro inicial se produce en el ámbito ambulatorio con una persona asintomática que se ha sometido a una prueba electiva y ha resultado positiva para el VIH. Sin embargo, en realidad, el primer encuentro suele producirse en la consulta o en el hospital tras el desarrollo de signos y síntomas de compromiso inmunitario o de infección oportunista. En este contexto, algunos pacientes pueden no ser conscientes de su estado de VIH.

Una vez confirmado el estado de VIH positivo, la evaluación inicial incluye una historia clínica y un examen físico completos. Debe evaluarse el sistema de apoyo social del paciente, y debe explorarse su reacción al enterarse de la infección por el VIH, ya que la ansiedad, la depresión y los trastornos de adaptación suelen aparecer al principio del curso de la infección. Si el paciente tiene un diagnóstico de VIH/SIDA previamente establecido, debe obtenerse un historial completo de tratamiento antirretroviral. El paciente debe ser educado sobre las precauciones necesarias para evitar la transmisión del virus, así como sobre las indicaciones y objetivos de la terapia antirretroviral y la necesidad de cuidados preventivos. Los pacientes deben tener cierto conocimiento de los mecanismos de resistencia y comprender la importancia de cumplir con el régimen de tratamiento. Proporcionar un asesoramiento y una educación adecuados suele requerir varias visitas.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se realizan para evaluar el estado inmunitario y descartar enfermedades concomitantes o la exposición a infecciones previas que puedan requerir tratamiento, profilaxis o inmunización. Es importante la evaluación de la función hepática, de la médula ósea y del riñón. Deben medirse los niveles de lípidos en suero antes de iniciar la terapia antirretroviral, ya que la hiperlipidemia puede ser una complicación de la infección por el VIH o de la terapia antirretroviral. Las pruebas también incluyen el recuento de CD4, que debe controlarse cada 3 ó 4 meses y orientar la terapia de profilaxis, así como el inicio del tratamiento.

Las pruebas de carga viral, que miden la cantidad de ARN del VIH-1 presente en el plasma, también se realizan al inicio y cada 3 ó 4 meses. La carga viral del ARN del VIH en plasma es el mejor indicador del pronóstico y de la tasa de disminución de los linfocitos CD4 y se utiliza para evaluar y controlar la eficacia de los medicamentos antirretrovirales y para orientar las decisiones de tratamiento en curso. Debe comprobarse 4 semanas después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Una carga viral «indetectable» se refiere a un resultado que está por debajo del umbral inferior de la prueba, generalmente menos de 50 copias/mL. Una carga viral indetectable no significa que el virus ya no esté presente en el organismo o que se haya alcanzado la curación. Los individuos con cargas virales indetectables siguen considerándose infecciosos.

Cuidados preventivos

Una serie de medidas preventivas contribuyen a evitar la enfermedad en los pacientes con infección por el VIH. Entre ellas se encuentran las inmunizaciones rutinarias, el cribado del cáncer de cuello de útero y los medicamentos para la profilaxis primaria y secundaria de las enfermedades oportunistas. Las inmunizaciones rutinarias incluyen la vacuna neumocócica cada 5 años y la vacuna contra la gripe anualmente. Las vacunas contra la hepatitis A y B deben administrarse a menos que se documente la presencia de anticuerpos protectores.

Anualmente debe realizarse una prueba cutánea de la tuberculina con un derivado proteico purificado. En pacientes con infección por el VIH, una prueba cutánea que dé lugar a 5 o más mm de induración se considera positiva. En el momento inicial, el paciente también debe someterse a una prueba de detección de la hepatitis B y la hepatitis C, del anticuerpo IgG del toxoplasma, del anticuerpo IgG del citomegalovirus y de la sífilis mediante la prueba RPR. Las mujeres con infección por el VIH tienen una mayor incidencia de displasia cervical y carcinoma cervical invasivo, por lo que muchos expertos sugieren que se realicen pruebas de Papanicolaou más frecuentes en estas pacientes.

Se ha demostrado que varios fármacos proporcionan una profilaxis eficaz contra las infecciones oportunistas en pacientes con infección por el VIH y que prolongan la vida en algunos pacientes. El recuento de células CD4 es un indicador de la competencia inmunitaria. Las recomendaciones sobre cuándo iniciar la profilaxis se basan en los niveles de recuento de células CD4 por debajo de los cuales es probable que se produzcan estas infecciones.

Infecciones oportunistas

Las infecciones oportunistas siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con VIH/SIDA. Estas infecciones son el resultado de un desequilibrio en la inmunidad mediada por células. El sistema inmunitario ya no es capaz de mantener el control en los pacientes con infección por VIH, lo que permite que los hongos, las bacterias y los virus invadan a los huéspedes deteriorados y causen enfermedades. Las personas sanas infectadas por estos patógenos pueden experimentar una enfermedad leve seguida de recuperación; las infectadas por el VIH pueden enfermar gravemente. Las principales infecciones oportunistas que definen el SIDA son la infección criptocócica, la infección por citomegalovirus, la neumonía por Pneumocystis jiroveci, la infección por Mycobacterium avium complex y la toxoplasmosis.

Infecciones criptocócicas. La meningitis criptocócica es la forma más común de meningitis en pacientes con SIDA, y suele causar síntomas que imitan otros trastornos como dolor de cabeza, irritabilidad y náuseas. La mayoría de los pacientes tienen un recuento de células CD4 inferior a 100/uL. El diagnóstico se basa en la detección del antígeno criptocócico o el cultivo de Cryptococcus neoformans en el líquido cefalorraquídeo (LCR). El tratamiento se divide en tres fases (inducción, consolidación y mantenimiento). El tratamiento de inducción habitual es anfotericina B, con o sin flucitosina, durante 14 días, seguido de fluconazol durante 8 semanas en la fase de consolidación. La terapia durante la fase de mantenimiento es fluconazol continuo hasta que el paciente haya completado con éxito un curso de terapia inicial, no tenga signos y síntomas de criptococosis y tenga un aumento sostenido documentado en el recuento de CD4 (más de 200 células/uL durante más de 6 meses).

Infección por citomegalovirus. El citomegalovirus es un patógeno común que se presenta en las últimas etapas de la infección por el VIH, generalmente en pacientes con un recuento de células CD4 inferior a 50/uL. Puede asociarse a una enfermedad de órganos finales diseminada o localizada. Puede afectar a muchos órganos, como la retina, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso. El citomegalovirus sólo invade los pulmones en raras ocasiones en pacientes con infección por VIH. El tratamiento consiste en el uso de ganciclovir de inducción seguido de una terapia de mantenimiento. En los pacientes que no toleran el ganciclovir o tienen una toxicidad limitada por la dosis, se han utilizado el foscarnet y el cidofovir. La duración y el tipo de tratamiento dependen del sistema orgánico específico afectado.

Infección por el complejo Mycobacterium avium. La infección diseminada por el complejo Mycobacterium avium (MAI) es frecuente en pacientes con infección por VIH en fase avanzada y un recuento de células CD4 inferior a 50/uL. La azitromicina semanal es el régimen estándar para la profilaxis de MAI. Los síntomas son fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, malestar y dolor abdominal. El diagnóstico suele confirmarse recuperando el patógeno de un tejido estéril (normalmente sangre). El tratamiento consiste en una combinación de un macrólido y etambutol con o sin rifampicina.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci. La neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) sigue siendo la enfermedad definitoria del SIDA y la causa de muerte más frecuente en los pacientes con SIDA. El diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente con un recuento de células CD4 inferior a 200/uL que presente fiebre, tos seca y disnea de varios días o semanas de duración. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados intersticiales bilaterales, pero los hallazgos pueden variar desde una placa normal hasta una consolidación o un neumotórax. El diagnóstico se establece mediante el examen con tinción de plata del esputo inducido o una muestra broncoscópica que muestra los quistes característicos. El tratamiento estándar es un ciclo de 3 semanas de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Los corticosteroides son necesarios para los pacientes con evidencia de hipoxia (PO2 en sangre arterial inferior a 70 mm Hg o un gradiente alveolar-arterial superior a 35 mm Hg) y deben continuarse durante todo el curso del tratamiento. El TMP-SMX diario es el medicamento de elección para la profilaxis de la PCP cuando el paciente tiene un recuento de CD4 inferior a 200/ul.

Toxoplasmosis. La toxoplasmosis se presenta casi siempre como enfermedad de reactivación en pacientes con infección por el VIH y suele ocurrir cuando el recuento de células CD4 es inferior a 100/uL. Los hallazgos adicionales son la fiebre, los déficits neurológicos y una resonancia magnética que muestra lesiones que aumentan en forma de anillo. Inicialmente se administra sulfadiazina más pirimetamina y ácido folínico. El TMP-SMX diario es la profilaxis estándar para la toxoplasmosis.

Tratamiento de la infección por el VIH

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EE.UU. y la Sociedad Internacional del SIDA de EE.UU. (IAS-USA) actualizan con frecuencia las directrices para el uso de la terapia antirretroviral en pacientes con infección por el VIH .

Los objetivos de la terapia antirretroviral son prolongar la vida, evitar la destrucción o permitir la reconstitución del sistema inmunitario, prevenir las infecciones oportunistas y proporcionar una mejor calidad de vida al reducir los síntomas relacionados con el VIH. Una terapia eficaz pretende reducir la carga viral del ARN del VIH a menos de 50 copias/mL. Estas reducciones drásticas de la carga viral mejoran el pronóstico, minimizan el desarrollo de resistencias y prolongan la duración de la respuesta antirretroviral.

El momento más adecuado para comenzar a tratar a los pacientes con infección por el VIH es un tema de gran debate. Las directrices actuales recomiendan iniciar la terapia antirretroviral en pacientes con antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA o con un recuento de células CD4 inferior a 350/uL. Las pruebas sólidas de los ensayos clínicos sugieren que el tratamiento de los pacientes con una enfermedad definitoria de sida y un recuento de células CD4 inferior a 200/uL mejora la supervivencia y reduce la progresión de la enfermedad. Las directrices se han modificado recientemente para incluir la recomendación de tratar a todos los pacientes con infección por el VIH, independientemente de su recuento de células CD4, que tengan evidencia de nefropatía por el VIH o coinfección por la hepatitis B que requiera tratamiento o que estén embarazadas.

Agentes antirretrovirales. Actualmente están aprobados 25 agentes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH. Están autorizadas seis clases diferentes de fármacos antirretrovirales. Se trata de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleósidos/nucleótidos (ITIN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos a los nucleósidos (ITIN), inhibidores de la proteasa, inhibidores de la fusión, inhibidores de la integrasa y antagonistas de los correceptores. Los ITIN son análogos de los nucleósidos/nucleótidos y actúan como terminadores de cadena que impiden la transcripción del ARN viral en ADN. Los ITINN inhiben la transcriptasa inversa al unirse a la enzima. Los inhibidores de la proteasa impiden el empaquetamiento de las partículas virales en un virus maduro capaz de brotar de la célula e infectar productivamente otros linfocitos. Los inhibidores de la fusión impiden la fusión de la membrana del VIH con las células T, impidiendo así uno de los pasos clave de la entrada. Los antagonistas de los coreceptores bloquean un segundo paso importante en la entrada al unirse a los receptores de quimioquinas (CCR5 o CXCR4), y los inhibidores de la integrasa impiden la incorporación del ADN viral al genoma de la célula huésped. Los regímenes de primera línea recomendados incluyen dos ITIN más un ITINN o un inhibidor de la proteasa.

Pruebas de resistencia. En la práctica clínica se utilizan dos tipos de pruebas de resistencia, el genotipo y el fenotipo. Las pruebas de genotipo identifican mutaciones en los genes de la transcriptasa inversa y la proteasa. Las pruebas de fenotipo miden la capacidad del VIH de crecer en presencia de concentraciones variables de medicamentos antirretrovirales. Este procedimiento consiste en recombinar las secuencias genéticas del paciente con un clon del VIH de laboratorio y medir la replicación del virus en diferentes concentraciones de fármacos. Las pruebas de resistencia se recomiendan para los pacientes que desarrollan una infección aguda por el VIH (en los 6 a 12 meses siguientes a la transmisión del virus), los pacientes cumplidores que no se benefician de una terapia adecuada y los pacientes sin tratamiento con infección crónica por el VIH.