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Leela Sharath Pillarisettya, d, e, Tina Thaia, d, Maneesh Mannemb, d, Sumanth Kumar Bandaruc, d

aCentro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en la Cuenca de Permian, 701 W 5th Street, Odessa, TX 79763, USA
bOsmania Medical College, Turrebaz khan Rd, Koti, Hyderabad, Telangana 500095, India
cJSS Medical College, Mysore Bangalore Rd, Mysuru, Karnataka 570015, India
dEstos autores contribuyeron a partes iguales en la elaboración del informe del caso.
eAutor correspondiente: Leela Sharath Pillarisetty, 400 Rosalind Redfern Grover Parkway, 3rd Floor, Midland, TX 79701, USA

Manuscrito enviado el 13 de junio de 2019, aceptado el 25 de junio de 2019
Título corto: Uso del globo de Bakri para la HPP
doi: https://doi.org/10.14740/jcgo556

• Abstracto
• Introducción
• Reporte de caso
• Discusión

Palabras clave: Balón de Bakri; Hemorragia posparto; Parto por cesárea

Definición de hemorragia posparto (HPP)

Etiología y factores de riesgo

Tono

Trauma

Los productos retenidos de la concepción, como partes de la placenta, son otra causa de HPP. Los factores de riesgo de los productos retenidos son la placentación anormal en el útero, como la placenta acreta, la formación anormal de la placenta, como el lóbulo succéntrico, o el alumbramiento incompleto de la placenta.

La cascada de coagulación anormal, o la incapacidad de coagular adecuadamente, puede ser una causa adicional de HPP. Los factores de riesgo de coagulación anormal incluyen la hemólisis, la elevación de las enzimas hepáticas, el síndrome de plaquetas bajas (HELLP), la preeclampsia, la enfermedad de Von Willebrand, la hemofilia, la sepsis, la embolia del líquido amniótico, la coagulación intravascular diseminada y la anticoagulación.

El reconocimiento oportuno y el tratamiento rápido de la HPP son esenciales para la prevención de la morbilidad y la mortalidad maternas. La intervención temprana puede prevenir el desarrollo de complicaciones potencialmente letales. El manejo de la HPP es un enfoque de equipo multidisciplinario y debe involucrar a un obstetra, un anestesiólogo, personal de enfermería, personal del banco de sangre y un radiólogo intervencionista siempre que sea posible. Es vital contar con protocolos escritos para los departamentos para una atención interdisciplinaria adecuada.

Cuando se sospecha de HPP, se debe realizar una evaluación cuidadosa y exhaustiva inmediata, que incluye un examen físico detallado de la vulva, el perineo, la vagina y el cuello uterino para excluir laceraciones. Se debe drenar la vejiga y se realiza un examen pélvico bimanual para evaluar el tono uterino.

Se debe realizar una inspección minuciosa de la placenta para que esté completa; se debe tener un umbral bajo para realizar una ecografía de cabecera o un examen manual intrauterino para diagnosticar productos retenidos.

Mientras se realiza la evaluación, deben realizarse investigaciones de laboratorio concurrentes, como hemograma completo con diferencial, perfil de coagulación, determinación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas si no se han realizado previamente. La hemoglobina y el hematocrito no son marcadores precisos de la pérdida aguda de sangre. Los estudios de coagulación, como el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activado y la concentración de fibrinógeno, deben repetirse cada 30-60 minutos hasta que se controle la hemorragia.

El fibrinógeno es el primer factor de coagulación que se agota en la HPP. El riesgo de progresión a una HPP grave se multiplica por 2,63 por cada disminución de 1 g/l en la concentración de fibrinógeno. Los resultados de otro estudio mostraron que un nivel bajo de fibrinógeno en el momento del diagnóstico de la HPP se asocia con un alto riesgo de HPP grave, independientemente de otros hallazgos de laboratorio.

La HPP puede dar lugar a una amplia gama de complicaciones si no se trata con prontitud y eficacia. Un gran volumen de pérdida de sangre puede causar inestabilidad hemodinámica, lo que lleva a una mala perfusión de los órganos vitales y provoca un fallo multiorgánico, un shock y, finalmente, la muerte. La HPP es responsable de alrededor del 12% de las muertes maternas en Estados Unidos cada año.

El tratamiento de las complicaciones hemodinámicas mediante la reposición de líquidos puede provocar una sobrecarga de volumen y un edema pulmonar. Las transfusiones de sangre también provocan diversas complicaciones como reacciones inmunológicas, infecciones y alteraciones electrolíticas.

La anemia es una complicación importante de la HPP. La hemoglobina < 11 g/dL a la semana o < 12 g/dL a las 8 semanas después del parto se define como anemia posparto. Las pacientes pueden requerir suplementos de hierro y transfusiones de sangre en función de la gravedad de los signos y síntomas de la anemia.

La necrosis hipofisaria posparto, o síndrome de Sheehan, es una complicación rara y potencialmente mortal de la HPP. La glándula pituitaria aumenta de tamaño para satisfacer las demandas durante el embarazo, en caso de hipovolemia aguda en la HPP, puede conducir a un infarto isquémico de la pituitaria. Puede tener una presentación extensa y variada de síntomas y puede presentarse en el posparto inmediato durante años después del parto . Otra complicación poco frecuente es el síndrome compartimental abdominal debido a una hemorragia intraabdominal . El síndrome de Asherman puede desarrollarse como una complicación de la HPP y las suturas de compresión uterina para el tratamiento de la HPP pueden conducir al desarrollo de sinequias . Esto puede, a su vez, provocar infertilidad. Otras complicaciones son el síndrome de dificultad respiratoria del adulto y la coagulación intravascular diseminada.

El tratamiento de la HPP tiene como objetivo principal corregir la causa subyacente de la hemorragia. Debe identificarse la fuente de la hemorragia; en primer lugar, se realiza un examen vaginal-rectal y abdominal completo para identificar cualquier fuente de hemorragia.

Describimos aquí a una paciente que tuvo una HPP durante el parto por cesárea que fue controlada mediante la colocación de un balón de Bakri intraoperatorio.

La paciente tiene 29 años de edad, córnea 4 y para 3, a quien se le programó un parto por cesárea repetido electivo a las 39 semanas de gestación. Su periodo prenatal fue sin incidentes. Había tenido tres partos anteriores por cesárea transversal baja, que no tuvieron complicaciones.

La paciente recibió analgesia espinal; se realizó una incisión de Pfannenstiel en la piel y se bajó hasta las capas subyacentes de la fascia utilizando diatermia. Se disecó la fascia del recto, se introdujo el peritoneo de forma brusca y se exploró la cavidad abdominal en busca de adherencias, pero no se encontró ninguna. Se creó un colgajo vesical y se apartó la vejiga del segmento uterino inferior.

Se realizó una incisión transversal en el segmento uterino inferior y se estiró, se realizó una amniotomía y el feto salió sin dificultad. La placenta del segmento uterino posterior salió espontáneamente. La infusión intravenosa de Pitocin se inició inmediatamente después de la salida del feto. El examen del lugar de la histerotomía no reveló extensiones y se cerró de forma corrida y con bloqueo. El útero se encontró empantanado y flácido; se realizó un minucioso masaje del fondo uterino y se examinó la cavidad uterina en busca de laceraciones y productos, y se realizó una cureta roma con una vuelta de esponja para limpiar la cavidad uterina. Se administró una inyección intramuscular de metergina con masaje simultáneo del útero atónico. En la exploración, se estimó una pérdida de sangre de aproximadamente 1.000 mL y el útero seguía atónico. Las constantes vitales de la madre eran estables. Inmediatamente se inició el protocolo de HPP, se informó a la anestesia y al banco de sangre, se movilizó a otras enfermeras para que ayudaran y se hicieron las pruebas de laboratorio – se administró hemabate intramuscular con evaluación simultánea del tono del útero. También se administró Cytotec per rectal. Las medicaciones uterotónicas habituales, como pitocina, metahergina y hemabate, no mejoraron la hemorragia, y el útero seguía empantanado.

En este momento, se extrajo un globo de Bakri en condiciones asépticas y se colocó en la cavidad uterina, y se utilizaron 150 mL de solución salina normal para distender el globo (revise la parte de discusión del informe del caso para ver todos los detalles de la técnica de colocación). Poco a poco el efecto de taponamiento del balón de Bakri mejoró la hemorragia. Las capas de la pared abdominal se cerraron.

La paciente fue monitorizada en la unidad de cuidados postanestésicos durante 3 – 4 h, y sus signos vitales eran estables. Veinticuatro horas más tarde, el globo de Bakri fue desinflado y retirado. La hemorragia de la paciente mejoró sin que se produjeran más hemorragias. Su hemoglobina descendió 3 g/dL desde la HPP. Su estado hemodinámico no se vio afectado. Fue dada de alta a su casa en el día postoperatorio 3 en una condición estable. La paciente fue vista en la consulta una semana después sin complicaciones, y expresó loquios mínimos.

Informe de un caso

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Discusión

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El propósito de esta revisión fue discutir y describir las indicaciones y la técnica del balón de Bakri en el momento del parto por cesárea complicado por HPP.

El catéter con balón de Bakri es el primer sistema de balón de taponamiento uterino utilizado para el tratamiento de la HPP refractaria a los agentes uterotónicos de primera línea. Consiste en un balón de silicona conectado a un catéter de silicona que tiene un lumen central. El globo colapsado se introduce en el útero y se infla con solución salina para llenar la cavidad uterina y taponar la hemorragia uterina. El lumen del catéter permite el drenaje y está diseñado para controlar la hemorragia en curso por encima del nivel del globo. El dispositivo está pensado para ser utilizado una sola vez. Actúa mediante la aplicación de una presión hidrostática hacia dentro y hacia fuera contra la pared uterina, lo que produce una compresión de los vasos sanguíneos uterinos que disminuye el flujo sanguíneo y permite la coagulación.

Después del parto por cesárea, se borra el útero y se inserta el catéter con balón desde el introito hasta la cavidad uterina y se infla con solución salina normal. Esto reduce el riesgo de perforación accidental del globo por la aguja durante el cierre uterino si el globo se inserta antes del borrado uterino. Además, mientras se infla el balón, se puede visualizar la cantidad de distensión y tensión en el cierre de la histerotomía. Se recomienda inflar el balón con unos 200 – 300 mL de solución salina normal y se requiere una estrecha vigilancia ya que existe el riesgo de rotura uterina.

El taponamiento con balón está generalmente indicado como tratamiento de segunda línea para la HPP grave cuando la compresión bimanual del útero y los fármacos uterotónicos no consiguen controlar la hemorragia. El taponamiento con balón de Bakri se utiliza en 1) la atonía uterina que da lugar a una HPP aguda; 2) el parto por cesárea con placenta previa, placenta baja o una placenta focalmente invasiva o adherente; 3) la inversión uterina aguda o recurrente; y 4) la HPP secundaria (de 24 h a 12 semanas después del parto) .

Las contraindicaciones incluyen 1) alergia a los componentes del dispositivo; 2) retención de productos de la concepción; 3) sospecha de rotura uterina; y 4) infección de la vagina, el cuello uterino o el útero.

Las complicaciones incluyen 1) rotura uterina; 2) prolapso del balón; 3) endometritis cuando se coloca durante más de 24 h ; y 4) embolia aérea cuando se infla con aire o dióxido de carbono.

Parece que hay efectos adversos mínimos en la siguiente función menstrual y reproductiva cuando se utiliza el taponamiento con balón intrauterino para el tratamiento de la HPP grave. El resultado del embarazo fue similar al de las mujeres tratadas de forma conservadora sólo con agentes uterotónicos. En un caso, se produjo un infarto del miometrio, que condujo a una histerectomía. Se determinó que el infarto era resultado de una hemorragia prolongada. La obesidad pareció ser un factor de riesgo de fracaso del catéter con balón de Bakri, y la colocación tardía del balón de Bakri para la HPP persistente tiene menos probabilidades de éxito.

Agradecimientos

Ninguno.

Divulgación financiera

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.

Consentimiento informado

No aplicable.

Contribuciones de los autores

LSP es el médico principal implicado en el caso, y escribió el informe del caso, TT también contribuyó a escribir el artículo. MM realizó la recopilación de referencias y escribió el artículo. SKB diseñó el artículo y aportó su conocimiento clínico experto para la revisión crítica.

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