La cardioversión eléctrica para la fibrilación auricular. ¿Quedan indicaciones tras el estudio AFFIRM? | Revista Española de Cardiología
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. Duplica la tasa de mortalidad en los pacientes afectados y la condición se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. En la última década, los especialistas en arritmias se han concentrado en determinar la etiología y la fisiopatología de esta enfermedad. Estos esfuerzos han aportado una nueva visión sobre el inicio, la perpetuación y el tratamiento de esta arritmia. Sin embargo, hasta ahora, la mayoría de los pacientes han recibido el tratamiento tradicional, es decir, fármacos antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica. La cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular persistente es un tratamiento muy eficaz para restablecer el ritmo sinusal, aunque las recidivas son frecuentes. Muchas recurrencias son una consecuencia clínica del remodelado eléctrico en el tejido auricular, con un acortamiento del período refractario.
Uno de los problemas clínicos a los que nos enfrentamos al tratar la fibrilación auricular es establecer una clasificación que tenga implicaciones pronósticas y terapéuticas. La nueva clasificación clínica de la fibrilación auricular afirma que la afección puede ser paroxística (generalmente autolimitada, con episodios que duran menos de siete días), persistente (no autolimitada, que dura más de siete días) o permanente, en la que no se realiza cardioversión o se mantiene la frecuencia cardíaca y el paciente continúa con fibrilación auricular crónica. Sabemos que cuando el episodio de fibrilación auricular persiste durante más de un año, las posibilidades de mantener posteriormente el ritmo sinusal disminuyen de forma constante.
Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la fibrilación auricular han sido objeto de un estudio clínico publicado recientemente en el New England Journal of Medicine: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial.1 El estudio AFFIRM trató de determinar si la cardioversión eléctrica y los fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal eran mejores que los fármacos para ralentizar la conducción del nodo auriculoventricular, controlando la respuesta ventricular. El estudio multicéntrico aleatorizado comparó las dos estrategias terapéuticas en pacientes con fibrilación auricular y un alto riesgo de ictus o muerte.
La medida de resultado primaria fue la mortalidad global. El estudio incluyó a 4.060 pacientes, el 70,8% con antecedentes de hipertensión y el 38,2% con enfermedad coronaria. Se produjeron 356 muertes en el grupo de pacientes asignados al control del ritmo cardíaco, mientras que en el grupo con control del ritmo cardíaco se produjeron 310 muertes (la mortalidad a los cinco años fue del 23,8 y el 21,3%, respectivamente; P=0,08). Más pacientes asignados al grupo de control del ritmo cardíaco requirieron hospitalización en comparación con el grupo de control de la frecuencia cardíaca. También se notificaron más efectos adversos de los fármacos en el grupo de control del ritmo. En ambos grupos, la mayoría de los episodios de ictus se produjeron después de que los sujetos dejaran de tomar warfarina o cuando su cociente internacional normalizado cayó en el rango subterráneo. Los resultados del estudio AFFIRM mostraron que el tratamiento de la fibrilación auricular basado en el control del ritmo cardíaco no ofrecía ninguna ventaja de supervivencia en comparación con una estrategia basada en el control de la frecuencia cardíaca.
Estos resultados no son sorprendentes y están de acuerdo con estudios anteriores que han investigado este tema. En el estudio PIAF,2 252 pacientes con fibrilación auricular persistente (que duraba al menos siete días pero no más de un año) fueron aleatorizados a estrategias de cardioversión eléctrica (con anticoagulantes y amiodarona) o de control de la frecuencia ventricular (con anticoagulantes y 90 o 180 mg de diltiazem dos veces al día). Sólo el 10% de los pacientes con control de la frecuencia cardíaca tenían ritmo sinusal al cabo de un año, en comparación con el 50% de los pacientes del grupo tratado con cardioversión, aunque los pacientes de este grupo fueron hospitalizados con más frecuencia debido a la repetición del tratamiento de cardioversión. Al cabo de un año, los síntomas eran similares, pero la tolerancia al ejercicio era peor en el grupo con control de la frecuencia cardíaca.
El estudio RACE3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), publicado al mismo tiempo que el estudio AFFIRM, también comparó las estrategias de control de la frecuencia cardíaca con las de control del ritmo (en este caso mediante cardioversión eléctrica) en pacientes con fibrilación auricular persistente. La medida de resultado primaria se definió como un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, hospitalización por insuficiencia cardíaca, complicaciones tromboembólicas, hemorragias graves, implantación de un marcapasos y acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento. La incidencia de estos eventos combinados fue del 17,2% en el grupo con control de la frecuencia cardíaca y del 22,6% en el grupo con control del ritmo (P=NS). Por lo tanto, la estrategia de control de la respuesta ventricular no tiene una mayor morbilidad/mortalidad que la estrategia de control del ritmo cardíaco en pacientes con alto riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular.
¿Cómo deberían entonces los resultados de estos estudios cambiar nuestro enfoque del manejo de los pacientes con fibrilación auricular? Antes de tomar una decisión, debemos considerar múltiples factores clínicos y también ser conscientes de las limitaciones del estudio AFFIRM. En primer lugar, debemos recordar que si optamos por mantener el ritmo sinusal en pacientes con alto riesgo de recurrencia de la arritmia, probablemente requerirán un tratamiento anticoagulante crónico más agresivo que el indicado en las actuales guías de consenso para el tratamiento de la fibrilación auricular. En el estudio AFFIRM, el 72% de los accidentes cerebrovasculares se produjeron en pacientes que no recibían ningún tratamiento anticoagulante o un tratamiento subóptimo. No debemos olvidar que la mayoría de los pacientes de este estudio experimentaron más de un episodio de fibrilación auricular. Como hemos mencionado anteriormente, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de recurrencia debido a la remodelación auricular. Así pues, las conclusiones del estudio AFFIRM no pueden hacerse extensivas a los pacientes que sufren su primer episodio de fibrilación auricular, sea cual sea su edad. También hay que mencionar otros aspectos limitantes del diseño del estudio, a saber, que algunos centros pueden no haber incluido a pacientes muy sintomáticos para evitar que se les asigne el control de la frecuencia cardíaca. Por tanto, los resultados no pueden aplicarse a los pacientes con fibrilación auricular recurrente paroxística muy sintomática. Además, el estudio no incluyó a pacientes jóvenes sin factores de riesgo de ictus, por lo que los resultados no son aplicables a este grupo de población.
Sorprendentemente, apenas se menciona que una gran proporción de los pacientes asignados al grupo con control de la frecuencia cardíaca tenían ritmo sinusal al final del seguimiento (el 34,6% en la visita después de cinco años frente al 62,6% después de cinco años en el grupo con control del ritmo cardíaco). Por lo tanto, las características clínicas de esta cohorte no pueden representar exactamente el pronóstico de los pacientes con fibrilación auricular crónica tratados con control ventricular. Asimismo, no hay que olvidar que existe una diferencia importante en el uso de betabloqueantes. Estos fármacos se utilizaron menos en el grupo con control del ritmo cardíaco al inicio del estudio (21,8% frente al 46,8% en el grupo con control de la frecuencia cardíaca) y a lo largo del mismo (49,6% en el grupo con control del ritmo cardíaco y 68,1% en el grupo con control de la frecuencia cardíaca).
Por el contrario, la posible ventaja de mantener el ritmo sinusal en los pacientes puede quedar enmascarada por los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos utilizados en estos estudios (el protocolo del estudio AFFIRM permitía el uso de amiodarona, disopiramida, flecainida, moricizina, procainamida, propafenona, quinidina sotalol y combinaciones de estos fármacos). Hace más de una década, Coplen et al publicaron los resultados de un meta-análisis con quinidina. Este fármaco era claramente eficaz para prevenir las recurrencias de la fibrilación auricular, pero aumentaba la tasa de mortalidad (odds ratio 2,98; P4 no muchos fármacos antiarrítmicos han mostrado un efecto neutro sobre la supervivencia, incluso en condiciones que inducen inestabilidad eléctrica, como el infarto de miocardio. La amiodarona, sin embargo, es una de las excepciones, como han demostrado los estudios EMIAT5 y CAMIAT6. El estudio CTAF también incluyó la amiodarona, y descubrió que el fármaco era más eficaz que la propafenona y el sotalol para prevenir las recurrencias de la fibrilación auricular. Tanto el estudio AFFIRM como el RACE se diseñaron probablemente antes de que se publicaran los resultados del estudio CTAF en el año 2000.7
Recientemente, las opciones terapéuticas para el tratamiento de la fibrilación auricular se han ampliado con la introducción de nuevos agentes cardioprotectores capaces de prevenir el remodelado o la modificación de los canales iónicos.8 El calcio intracelular puede desempeñar un papel importante en el remodelado eléctrico, aunque el tratamiento con antagonistas del calcio no siempre ha sido eficaz.9 Diferentes estudios con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y/o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) han tenido un efecto positivo en la prevención de episodios de fibrilación auricular, tanto en humanos como en animales. Pedersen et al investigaron el efecto del trandolapril en la incidencia de la fibrilación auricular en pacientes con disfunción ventricular izquierda y descubrieron que el fármaco reducía el riesgo de desarrollar fibrilación auricular en un 55%. Los inhibidores de la ECA también podrían tener un efecto beneficioso por su acción sobre la fibrosis y la apoptosis en el aparato cardiovascular. Un estudio realizado por Nakashima et al demostró por primera vez que la angiotensina II contribuye al remodelado eléctrico. En este estudio, el candesartán o el captopril fueron capaces de evitar el acortamiento del período refractario efectivo auricular durante la estimulación auricular rápida, mientras que la angiotensina II tuvo el efecto contrario. Estudios más recientes han demostrado que el losartán es capaz de revertir la fibrosis en sujetos hipertensos, independientemente del efecto antihipertensivo del fármaco. Por lo tanto, el bloqueo del receptor de angiotensina II de tipo I puede estar asociado a la inhibición de la síntesis de colágeno de tipo I y a una regresión de la fibrosis miocárdica. Otros estudios han evaluado el efecto de los fármacos antiarrítmicos sobre los canales de potasio en los miocitos auriculares y ventriculares.10 Los datos cotejados de diferentes estudios con inhibidores de la ECA también confirman que el sistema renina-angiotensina-aldosterona actúa como mediador del remodelado auricular en la fibrilación auricular.
A pesar de estas opciones farmacológicas, no debemos olvidar que la ablación con catéter ha sido eficaz en el tratamiento de varios tipos de arritmia. Algunos casos de fibrilación auricular podrían ser tratados mediante la ablación de los sustratos responsables de la taquicardia supraventricular y de los focos arritmogénicos en las venas pulmonares. Creemos que las estrategias de tratamiento propuestas en respuesta a los resultados de los estudios AFFIRM y RACE no son las mejores. Ciertamente, se necesitan nuevos estudios controlados y aleatorizados, probablemente con una combinación de dos fármacos, como agentes antiarrítmicos y no antiarrítmicos, para dar una respuesta definitiva a estas cuestiones. Los pacientes con fibrilación auricular también deberían recibir un tratamiento previo antes de someterlos a la cardioversión eléctrica. Dicho pretratamiento está mejorando continuamente.
La reacción inmediata al estudio AFFIRM es que deberíamos olvidarnos de la cardioversión de la fibrilación auricular, pero creemos que dicha respuesta es claramente errónea. En su lugar, deberían establecerse nuevas recomendaciones como: a) el control del ritmo cardíaco puede ser aceptable dependiendo de las circunstancias clínicas, la edad y el riesgo de ictus; b) muchos pacientes con fibrilación auricular persistente seguirán necesitando tratamiento anticoagulante crónico independientemente de la opción terapéutica; c) en pacientes muy sintomáticos, como los que tienen disfunción diastólica o recurrencias intermitentes de la fibrilación auricular, el control de la frecuencia cardíaca puede ser claramente insuficiente y debe controlarse también el ritmo sinusal; d) en algunos pacientes de edad avanzada, y sobre todo en aquellos con factores de riesgo de ictus, la cardioversión no ofrece ventajas, por lo que deben aplicarse los resultados del estudio AFFIRM, y e) la ablación percutánea para tratar la fibrilación auricular es prometedora, como se reconoce en un editorial y un artículo publicados recientemente en la Revista Española de Cardiología.11 La ablación puede ser la opción terapéutica de elección en determinados pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática que reaparece a pesar del tratamiento médico.
CONCLUSIONES
Los pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular asintomática persistente y factores de riesgo de embolia son candidatos al control de la frecuencia ventricular y a la administración crónica de anticoagulantes. La cardioversión eléctrica sigue estando claramente justificada en muchos pacientes. Los pacientes con episodios de fibrilación auricular paroxística recurrente y refractaria son candidatos ideales para la ablación con catéter.