La rigidez aórtica es un predictor independiente de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes hipertensos

La enfermedad cardiovascular, que sigue siendo la principal causa de muerte en los países desarrollados, no se predice totalmente por los factores de riesgo clásicos. El aumento de la rigidez arterial puede incrementar la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares debido a una elevación de la presión arterial sistólica (PAS), que aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo, y a una disminución de la presión arterial diastólica (PAD), que altera la perfusión coronaria12. La mayoría de los estudios epidemiológicos han señalado a la PAS como un factor de riesgo de ictus y cardiopatía coronaria más importante que la PAD.345678910 Estudios recientes han demostrado que, independientemente de la presión arterial media (PAM), la presión del pulso (PP) braquial era un fuerte determinante de la cardiopatía coronaria,5678910 del ictus,4 y de los episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos y en una población general.5678910 La PP braquial también es un fuerte determinante independiente de los eventos recurrentes tras un infarto de miocardio en pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda11 , del riesgo de insuficiencia cardíaca en los ancianos12 y de la mortalidad por todas las causas en una población general891013. Además, en un estudio transversal14 , se demostró que la velocidad de la onda de pulso aórtica (VOP) estaba asociada al riesgo cardiovascular, calculado a partir de las ecuaciones de Framingham.

A pesar de estos argumentos, queda por demostrar si la rigidez arterial, que es un determinante importante de la PP, tiene alguna relevancia pronóstica independiente para la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular.15 Hasta donde sabemos, sólo 3 estudios161718 han intentado determinar el impacto de la rigidez arterial en la supervivencia. De Simone et al16 han informado de que, en 294 pacientes hipertensos, el cociente volumen/PP, un índice de la distensibilidad arterial total, era un factor predictivo independiente de los episodios cardiovasculares, pero no de las muertes cardiovasculares tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Blacher et al1718 han observado una relación independiente entre la rigidez arterial (estimada a partir del módulo de elasticidad incremental carotídeo o del PWV aórtico) y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes con enfermedad renal terminal. Sin embargo, estos últimos estudios1718 se referían a una población específica con alto riesgo de mortalidad, y quedaba por determinar una relación directa entre la rigidez arterial y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes hipertensos con menor riesgo.

La rigidez arterial puede evaluarse de forma no invasiva en grandes poblaciones mediante la medición de la VOP, un método sencillo y reproducible.19202122 Según la ecuación de Moens-Korteweg,119 la VOP, que está relacionada con la raíz cuadrada del módulo de elasticidad, aumenta en las arterias más rígidas. Las propiedades elásticas de la aorta y las arterias centrales son los principales determinantes de la impedancia arterial sistémica, y la VOP medida a lo largo de la vía aórtica y aortoilíaca es la más relevante desde el punto de vista clínico. En el presente estudio, probamos la hipótesis de que la rigidez aórtica es un predictor de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes hipertensos después de controlar los factores de riesgo cardiovascular clásicos.

Métodos

Sujetos y diseño del estudio

La cohorte incluyó a los 1980 pacientes consecutivos que acudieron a la consulta externa de hipertensión del Hôpital Broussais entre abril de 1980 y diciembre de 1996 y a los que se les determinó la rigidez arterial con VOP. Entre ellos, 483 pacientes estaban en tratamiento con al menos un fármaco antihipertensivo en el momento de la medición de la VOP. Los demás fueron remitidos para una investigación clínica y biológica antes del tratamiento. El día en que se midió la VOP se recogieron datos demográficos con detalles sobre los factores de riesgo cardiovascular y los acontecimientos previos. La diabetes y la hipercolesterolemia se indicaron por un diagnóstico previo o por el uso de un agente hipoglucemiante oral o un agente reductor del colesterol. El estatus de fumador se definió como actual o pasado frente a nunca.

Una enfermera midió la presión arterial en posición supina en el brazo derecho con el uso de un esfigmomanómetro manual. Tras un periodo de descanso de 10 minutos, se midió la presión 3 veces y se calculó la media de las dos últimas mediciones. La primera y la quinta fase de Korotkoff se utilizaron para definir la PAS y la PAD. La PA media se calculó como PAD + .

Medición del VOP

El VOP se midió a lo largo de la aorta toracoabdominal descendente utilizando el método de la velocidad de pie a pie, tal y como se publicó y validó previamente.2022 Brevemente, se obtuvieron formas de onda transcutáneas sobre la arteria carótida común y la arteria femoral derecha, y se midió el retardo de tiempo (t) entre los pies de las 2 formas de onda. La distancia (D) recorrida por las ondas se asimiló a la distancia medida entre los 2 sitios de registro. La VOP se calculó como VOP=D (metros)/t (segundos).2022 Los valores medios anuales de la VOP no cambiaron a lo largo del período de estudio, lo que descartó cualquier efecto importante del tiempo o del reclutamiento de la población sobre los valores obtenidos.

Mortalidad

El período de seguimiento del estudio finalizó el 31 de diciembre de 1996 (seguimiento medio, 9,3 años). Los sujetos fallecidos se identificaron a partir de los registros de mortalidad franceses proporcionados por el Institut National de Statistiques et d’Etudes Economiques. Se consideró que un miembro de la cohorte había fallecido cuando el individuo tenía el mismo nombre, apellido, sexo, y fecha y lugar de nacimiento que una persona registrada en los registros de mortalidad del Institut National d’Etudes Economiques durante el periodo de seguimiento. Esto fue confirmado por los certificados de defunción. Se contactó con los individuos con emparejamiento incompleto (n=42) mediante entrevista telefónica o a través de sus médicos de cabecera, y ninguno de ellos había fallecido. Se consideró que todos los demás sujetos estaban vivos al final del periodo de seguimiento. Sobre la base de este procedimiento, 107 sujetos de nuestra cohorte murieron durante el periodo de seguimiento. Las causas de la muerte se codificaron a partir de los certificados de defunción, tal y como los proporcionó el INSERM SC8. Las causas de muerte se codificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades (novena revisión).

Análisis de datos

Se utilizó un análisis de regresión logística para estimar el riesgo relativo de mortalidad por todas las causas y cardiovascular asociado a la VOP.23 El riesgo relativo ajustado de experimentar un evento de resultado durante el seguimiento para un aumento de la VOP (fijado arbitrariamente en 5 m/s) se estimó como odds ratio (OR). Las OR ajustadas se calcularon como el antilogaritmo del coeficiente β de la regresión logística de los eventos de resultado. El intervalo de confianza (IC) del 95% en torno a las estimaciones de OR ajustadas se obtuvo con la fórmula antilogaritmo (β±1,96 SE), en la que SE es el error estándar de β. Se realizaron cálculos similares de OR para un aumento de 10 años en la edad, un aumento de 10 mm Hg en la presión arterial y un aumento de 10 lpm en la frecuencia cardíaca (FC). Para garantizar que cualquier asociación observada entre la VOP y un resultado determinado no estuviera confundida por la presencia de factores de riesgo clásicos, se utilizó un modelo multivariante de regresión logística que incluía todos los factores de riesgo cardiovascular significativamente asociados a la mortalidad en el análisis univariante. Dado que la rigidez arterial es un determinante importante de la PP (y de la PAS), comparamos un modelo multivariante que incluía la VOP con modelos que incluían la PP o la PAS.

Resultados

Mortalidad por todas las causas

Las características de la población se describen en la tabla 1. En toda la población, se produjeron 107 eventos mortales. La VOP se asoció significativamente con la mortalidad por todas las causas en un modelo univariante de análisis de regresión logística (Tabla 2). La selección de los factores de riesgo clásicos para el ajuste de la VOP se basó en su influencia en la mortalidad por todas las causas en esta cohorte con modelos univariantes de análisis de regresión logística. La enfermedad cardiovascular previa, la edad, la PP, la PAS, la FC y la diabetes se asociaron significativamente con la mortalidad por todas las causas (tabla 2), mientras que el sexo, la PAM, la PAD, el tabaquismo y la hipercolesterolemia no lo hicieron.

En un modelo multivariante de análisis de regresión logística, la VOP se asoció significativamente con la mortalidad por todas las causas, independientemente de la enfermedad cardiovascular previa, la edad, la FC y la diabetes (modelo 1, tabla 3). En cambio, la PP (o la PAS) no se asoció de forma significativa e independiente con la mortalidad (modelos 2 y 3, tabla 3). Se observaron resultados similares cuando se realizó un análisis por separado sólo en los hombres. El análisis no fue posible en las mujeres debido a la baja tasa de mortalidad.

El VOP fue significativamente mayor en los pacientes que utilizaban fármacos antihipertensivos al inicio que en los pacientes no tratados (11,79±3,64 frente a 11,39±3,27 m/s, P=0,02). Sin embargo, esta diferencia fue sólo marginal (+3,5%) y no afectó a la relación entre la VOP y la mortalidad por cualquier causa. De hecho, cuando se incluyó el tratamiento antihipertensivo en el cribado original (sí/no) en un modelo multivariante de análisis de regresión logística, además de la enfermedad cardiovascular previa, la edad y la FC, la OR para un aumento de la VOP de 5 m/s fue de 1,39 (IC del 95%, 1,07 a 1,81; p=0,02) para la mortalidad por todas las causas. Este valor es similar al de la tabla 3, que se obtuvo sin tener en cuenta la administración de fármacos antihipertensivos.

En los 1.798 pacientes carentes de eventos cardiovasculares previos al ingreso, la VOP predijo significativamente la mortalidad por todas las causas. De hecho, en el análisis univariante, la OR para un aumento de la VOP de 5 m/s fue de 1,79 (IC del 95%, 1,45 a 2,14; P<0,001) en este subgrupo.

Mortalidad cardiovascular

Entre los 107 eventos mortales, 46 fueron de origen cardiovascular, incluyendo 19 muertes por enfermedad coronaria y 17 accidentes cerebrovasculares mortales. Los otros 10 eventos cardiovasculares mortales se codificaron de la siguiente manera en los certificados de defunción: insuficiencia cardíaca congestiva (n=3), embolia pulmonar (n=2), hipertensión (n=1), diabetes con enfermedad microvascular (n=1), hipotensión (n=1) y miocarditis vírica (n=1).

El VOP se asoció significativamente con la mortalidad cardiovascular en un modelo univariante de análisis de regresión logística (Tabla 4). La selección de los factores de riesgo clásicos para el ajuste de la VOP se basó en su influencia sobre la mortalidad cardiovascular en esta cohorte, en modelos univariantes de análisis de regresión logística. La enfermedad cardiovascular previa, la edad, la PP, la PAS y la diabetes se asociaron significativamente con la mortalidad por todas las causas (tabla 4), mientras que el sexo, la PAM, la PAD, la FC, el tabaquismo y la hipercolesterolemia no lo hicieron.

En un modelo multivariante de análisis de regresión logística, la VOP se asoció significativamente con la mortalidad cardiovascular, independientemente de la enfermedad cardiovascular previa, la edad y la diabetes (modelo 1, tabla 5). En cambio, la PP se asoció sólo marginalmente (p=0,06) con la mortalidad cardiovascular (modelo 2, tabla 5). La PAS se asoció de forma significativa e independiente con la mortalidad cardiovascular (modelo 3, tabla 5). Se observaron resultados similares cuando se realizó un análisis por separado sólo en los hombres. El análisis no fue posible en las mujeres debido a la baja tasa de mortalidad.

Cuando se incluyó el tratamiento antihipertensivo (sí/no) en el cribado original en un modelo multivariante de análisis de regresión logística, además de la enfermedad cardiovascular previa y la edad, la OR para un aumento de la VOP de 5 m/s fue de 1,40 (IC 955, 1,08 a 1,80; p=0,01) para la mortalidad cardiovascular. Este valor es similar al de la tabla 5, que se obtuvo sin tener en cuenta la administración de fármacos antihipertensivos.

En los 1.798 pacientes carentes de eventos cardiovasculares previos al ingreso, la VOP predijo significativamente la mortalidad cardiovascular. De hecho, en el análisis univariante, la OR para un aumento de la VOP de 5 m/s fue de 1,60 (IC del 95%, 1,12 a 2,13; P=0,011).

Discusión

El presente estudio es el primero que proporciona una relación directa entre la rigidez aórtica y la mortalidad en una gran cohorte de pacientes hipertensos. De hecho, la VOP se asoció de forma independiente con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular tras ajustar por enfermedad cardiovascular previa, edad y diabetes.

Nuestro grupo489 y otros5671011 han informado previamente de la asociación positiva e independiente entre la PP braquial, un índice indirecto de rigidez arterial, y la mortalidad por todas las causas o cardiovascular. Sin embargo, estos estudios sólo aportaron argumentos indirectos sobre el impacto de la rigidez arterial en la mortalidad. De hecho, la PP se calculó a partir de la PAS y la PAD, ambas medidas con un esfigmomanómetro en el lugar de la arteria braquial. Debido a la amplificación fisiológica de la PP entre las arterias centrales y periféricas,1132425262728 la PP braquial puede no reflejar la PP aórtica, que influye en la poscarga del ventrículo izquierdo y en la perfusión coronaria. Además, otros factores distintos de la rigidez arterial pueden influir en el valor de la PP, como la FC, la contractilidad cardíaca y la presión venosa.11326 Así pues, la PP braquial es sólo un índice sustitutivo de la rigidez arterial.

Las directrices internacionales para el tratamiento de la hipertensión15 sugirieron que sería útil demostrar si la rigidez arterial tiene alguna relevancia pronóstica independiente para la mortalidad. Durante los últimos 20 años, los avances tecnológicos han permitido determinar la rigidez arterial con métodos sencillos no invasivos y utilizarla en estudios epidemiológicos. Recientemente se ha demostrado una influencia independiente de la rigidez arterial sobre la supervivencia en pacientes con enfermedad renal terminal1718 , una población muy específica con alto riesgo de mortalidad. Esto no se ha demostrado en pacientes hipertensos de menor riesgo,16 probablemente debido al reducido número de pacientes incluidos en esta cohorte. Por lo tanto, queda por determinar una relación directa entre la rigidez arterial y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en una población amplia de pacientes hipertensos.

El presente estudio muestra claramente que la rigidez arterial puede ayudar en la evaluación del riesgo individual en los pacientes hipertensos que acuden regularmente a la consulta externa de un hospital universitario. Dado que el grupo de población era sólo ligeramente hipertenso en el momento del cribado original, con la minoría en tratamiento antihipertensivo en ese momento, se podría especular razonablemente que los resultados pueden aplicarse al conjunto de la población. La predictibilidad independiente de la rigidez aórtica puede cuantificarse en la población del estudio: la OR para un aumento de la VOP de 5 m/s es de 1,34 para la mortalidad por todas las causas (tabla 3) y de 1,51 para la mortalidad cardiovascular (tabla 5). En los modelos univariantes del análisis de regresión logística, el aumento del riesgo de mortalidad por un incremento de 5 m/s en la VOP es equivalente al de envejecer 10 años (tablas 2 y 4).

Varios mecanismos pueden explicar la asociación entre el aumento de la VOP y la mortalidad cardiovascular.123456789101112 La rigidez arterial es una causa de retorno prematuro de las ondas reflejadas en la sístole tardía, lo que aumenta la presión del pulso central y la carga del ventrículo, reduciendo la fracción de eyección y aumentando la demanda de oxígeno del miocardio.1 La rigidez arterial se asocia a la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes normotensos e hipertensos.429 La hipertrofia ventricular izquierda es un conocido factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y de eventos cardiovasculares.30 La elevación de la PAS, que aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo y el trabajo miocárdico, y la disminución de la PAD, que reduce la perfusión coronaria, dan lugar a isquemia subendocárdica.131 La rigidez arterial se correlaciona con la aterosclerosis,3233 probablemente a través de los efectos del estrés cíclico sobre el engrosamiento de la pared arterial.2834

Debido a que 483 pacientes de entre 1980 estaban siendo tratados con fármacos antihipertensivos en el momento de la medición de la VOP, los pacientes podrían tener niveles de presión arterial y VOP más bajos que sin tratamiento. Por lo tanto, el valor predictivo de la VOP, observado en toda la población, podría no aplicarse a este subgrupo. Sin embargo, cuando se añadió el tratamiento antihipertensivo al modelo multivariante del análisis de regresión logística de la tabla 3, la OR independiente para un aumento de la VOP de 5 m/s siguió siendo significativa y de valor similar al del modelo original tanto para la mortalidad por todas las causas como para la cardiovascular.

El subgrupo de 182 pacientes entre los de 1980, que tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular en el examen basal de la VOP, podría haber introducido un sesgo en la determinación del poder predictivo de la VOP en el conjunto de la población, en particular en los pacientes desprovistos de enfermedad cardiovascular previa en el momento del ingreso, incluso tras el ajuste a la enfermedad cardiovascular previa en el análisis multivariante. Por lo tanto, volvimos a analizar el subgrupo de 1.798 pacientes sin enfermedad cardiovascular previa en el momento del ingreso. Los análisis univariantes en estos pacientes mostraron que la VOP aórtica seguía siendo significativamente predictiva de las muertes cardiovasculares y por todas las causas.

Como se esperaba, observamos asociaciones univariantes significativas entre las muertes cardiovasculares y la enfermedad cardiovascular previa, la edad, la PP, la PAS y la diabetes, con un poder predictivo predominante para los antecedentes de enfermedad cardiovascular.35 La falta de asociación univariante entre la PAM y las muertes cardiovasculares no fue inesperada porque la presente cohorte incluía sólo pacientes remitidos por hipertensión, lo que reducía el rango de valores de PAM. La falta de valor pronóstico de la PAD sobre las muertes cardiovasculares tampoco fue inesperada en la presente cohorte. De hecho, estudios anteriores1035 informaron de una asociación positiva entre la mortalidad cardiovascular y la PAD antes de los 60 años de edad y una asociación negativa a partir de entonces. Así pues, los resultados del presente estudio subrayan el papel predominante de la PP sobre la PAM, tal como se había publicado anteriormente.89

En la presente cohorte, la rigidez arterial tuvo un poder predictivo independiente con respecto a las muertes por todas las causas y las muertes cardiovasculares, mientras que la PP no se asoció de forma significativa e independiente con la mortalidad por todas las causas (tabla 3) y sólo se asoció de forma marginal con la mortalidad cardiovascular (tabla 5). El mayor valor predictivo independiente de la VOP puede explicarse por consideraciones fisiopatológicas (amplificación de la PP, multiplicidad de determinantes de la PP), como se ha visto anteriormente. Además, la falta de valor predictivo independiente de la PP puede deberse al menor tamaño de la presente cohorte que las publicadas anteriormente4891036 y/o a la menor tasa de mortalidad de nuestra población hipertensa en comparación con los pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda11 o los pacientes de edad avanzada36. No obstante, el presente estudio demuestra que una medición directa de la rigidez puede ser de mayor ayuda que un índice indirecto (PP) en la evaluación del riesgo individual en una cohorte de pacientes hipertensos que acuden regularmente a la consulta externa de un hospital universitario.

Concluimos que la rigidez aórtica se asocia significativamente con el riesgo de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular en pacientes con hipertensión esencial. La medición de la rigidez aórtica conserva un poder predictivo con respecto a las muertes por todas las causas y cardiovasculares, incluso después de que se hayan tenido en cuenta los factores de riesgo clásicos.

Notas a pie de página