La sabiduría de los implantes: An Endodontist’s Approach

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INTRODUCCIÓN
Como endodoncista en ejercicio durante más de 25 años, he visto la incorporación y transformación de la implantología en la práctica clínica. Todas las especialidades de la odontología se han beneficiado de múltiples maneras. Los planes de tratamiento han pasado a ser de naturaleza multidisciplinar. Los procedimientos complejos e invasivos son ahora más rutinarios y predecibles. Las exigencias estéticas se están satisfaciendo con la incorporación del análisis tridimensional (3-D) en todas las fases de la planificación del tratamiento, la cirugía y la rehabilitación protésica.
Sin embargo, sostengo que existe una laguna en el diagnóstico preimplantario y que es necesario un enfoque basado en la evidencia. La planificación del tratamiento de los implantes debería comenzar cuando se considere que un pilar individual no es restaurable, o cuando su tasa de éxito sea inaceptable o impredecible. En cambio, la información anecdótica se utiliza de forma rutinaria en odontología para condenar ciertos pilares a favor de la colocación de implantes. Un enfoque basado en la evidencia permitiría una apreciación más completa del éxito o fracaso de los pilares.

El papel del endodoncista
Un endodoncista tiene una capacidad y una perspectiva únicas en el análisis crítico de cualquier diente individual. El uso mejorado de los microscopios quirúrgicos y la iluminación permite la visualización clínica de la patología, las fracturas y los instrumentos rotos. Durante la última década, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) se ha convertido en una parte indispensable de la atención endodóntica de rutina y pronto se convertirá en una adición armamentística necesaria. Una CBCT no sustituye a la radiografía convencional.1 Esta tecnología ofrece cantidades sorprendentemente bajas de radiación absorbida.2 Una CBCT con un pequeño campo de visión (FOV) (como la PaX-Duo3D (Vatech) utilizada en mi consulta) permite tomar cientos de imágenes a la vez en cuestión de segundos. Esta imagen tridimensional puede reconstruirse para permitir la visualización y el diagnóstico en las tres dimensiones. La información encapsulada en este FOV proporciona al clínico datos que no es posible obtener de ninguna otra fuente. Esta capacidad de ver en tercera dimensión estandariza la atención y convierte la información anecdótica en un enfoque basado en la evidencia para la prestación dental.1-4 A menudo he llamado a esta tecnología cirugía virtual. Además, la radiación expuesta al paciente, dependiendo del FOV, puede ser tan baja como 2 o 3 radiografías dentales digitales. En mi opinión, la incorporación de un escáner CBCT, de forma selectiva para determinar la capacidad de restauración o el éxito de los pilares, es una parte necesaria del diagnóstico preimplantario.
Si la piedra angular de nuestra profesión es conservar la dentición natural de nuestros pacientes, los odontólogos generales y los especialistas deben hacer todo lo posible para ofrecer planes de tratamiento que sean bloques de construcción para ayudar en esa tarea. Los dientes naturales no deben considerarse como salvadores de espacio para futuros implantes dentales. Por supuesto, la anatomía compleja o las consideraciones prostodónticas pueden, a veces, alterar esta filosofía. Sin embargo, sostengo que se están sacrificando ciertos pilares sin un pronóstico preciso previo al implante y sin la incorporación de todo el equipo multidisciplinario.

Es evidente que se requiere un enfoque basado en la evidencia
Entonces, ¿por dónde empezamos? Está claro que, como profesionales, debemos guiarnos por hechos científicos basados en la evidencia; y no en comentarios como «eso no va a funcionar» o «en mis manos, esa opción funciona mejor.» Como endodoncista que incorporó la implantología a mi práctica hace años, puedo visualizar varias alternativas a mis pacientes y ofrecer una perspectiva única en este ámbito. Mis objetivos son intentar salvar todos los dientes con problemas de endodoncia. Sin embargo, soy igualmente capaz de determinar el éxito o el fracaso de los pilares y de cambiar las opciones de tratamiento por la implantología, una vez que se ha realizado un diagnóstico y un pronóstico preimplantarios completos.
Muchos estudios han determinado sistemáticamente que el éxito de la endodoncia es igual al éxito de los implantes en torno al 95%. Por lo tanto, la decisión de realizar un tratamiento endodóntico o colocar un implante debe tomarse en función de otros factores además del resultado del tratamiento.5 Un objetivo de la odontología basada en la evidencia es establecer decisiones de tratamiento apropiadas basadas en la mejor evidencia clínica disponible, los factores individuales de cada caso particular, la experiencia del clínico y el consentimiento informado del paciente.5 Todos nuestros colegas odontólogos deberían tener claro, a menos que existan circunstancias atenuantes, que el tratamiento endodóntico rutinario debería instituirse como opción de primera elección antes de la extracción y la colocación de implantes dentales.
Hay una serie de factores clave que deben ser considerados en profundidad y que pueden alterar nuestro plan de tratamiento (Tabla).

Tabla. Factores clave que pueden alterar un plan de tratamiento

  • Edad del paciente
  • Tamaño de las lesiones endodónticas
  • Primera endo
  • Retratamiento
  • Apicectomía
  • Paciente médicamente comprometido
  • Consideraciones anatómicas, foramen mental, canal mandibular, seno maxilar
  • Movilidad de los pilares, recesión, perio
  • Biotipo
  • Bruxismo, problemas de dientes agrietados

La edad de un paciente no debe considerarse negativa para determinar si la patología endodóntica sanará más lentamente en los adultos mayores. En la mayoría de las circunstancias, a menos que un paciente esté médicamente comprometido, las tasas de éxito son estadísticamente similares con un adulto más joven. La edad avanzada de un paciente puede ser en realidad un factor negativo que nos influya para no realizar múltiples procedimientos quirúrgicos como la extracción, el injerto óseo y la eventual colocación quirúrgica de un implante dental en ciertos adultos mayores.
El tamaño de una lesión endodóntica no determina en la mayoría de los casos el grado de éxito. En otras palabras, una lesión periapical grande no debería significar un éxito endodóntico bajo. Esto es especialmente cierto en los dientes monoarticulados, donde no hay una gran dehiscencia a través de la corteza bucal. En los dientes multirradiculares, las lesiones periapicales que se extienden hasta las furcas pueden alterar los índices de éxito de forma perjudicial.
El análisis de los pilares se vuelve más complejo cuando se analiza el éxito de los dientes endodonciados previamente tratados. Siempre se consideran múltiples opciones, incluyendo el retratamiento, la apicectomía y la extracción y colocación de implantes. Es fundamental entender primero por qué ha fracasado un diente individual. Una CBCT debe ser una parte integral de este diagnóstico. Desgraciadamente, a menudo parece que se hace un diagnóstico superficial de fracaso endodóntico con una fórmula de «libro de cocina» para luego simplemente extraer ese diente. A menudo, un análisis minucioso mostrará o bien conductos adicionales omitidos, que pueden considerarse patentes con una CBCT y, por tanto, tratarse con una alta tasa de éxito. También hay pruebas sólidas de que un número considerable de fracasos endodónticos son realmente fracasos prostodónticos causados por restauraciones con fugas. Es la calidad de la restauración permanente la que sirve como importante predictor del éxito a largo plazo del tratamiento del conducto radicular.5 Estos fracasos también pueden corregirse con el retratamiento, ya que la invasión bacteriana puede detenerse con el desmontaje de las restauraciones mal ajustadas y el retratamiento del sistema de conductos radiculares, todo ello con una alta tasa de éxito.
El retratamiento endodóntico puede tener un pronóstico reservado o pobre cuando está claro que los problemas iatrogénicos hacen imposible ofrecer al paciente un resultado ideal. Las líneas de fisura clínicamente evidentes que se extienden hasta la unión cemento-esmalte o por debajo de ella hacen que la terapia con implantes sea una mejor opción. Un análisis CBCT, con líneas de fisura verificadas subcrestalmente, también hacen que el retratamiento endodóntico sea una mala opción.
Otra alternativa de tratamiento con dientes endodonciados fallidos es la apicectomía. Esta modalidad de tratamiento parece estar en desgracia entre un número creciente de nuestros colegas dentistas. Parece que hay un concepto erróneo de la verdadera tasa de éxito de una apicectomía. En situaciones específicas, la apicectomía ofrece a nuestros pacientes una tasa de éxito relativamente alta con una mínima destrucción ósea. La utilización de microscopios quirúrgicos, microinstrumentación y microsuturas permite una destrucción ósea mínima. La apicectomía puede ser una opción de tratamiento primaria en ciertos pacientes médicamente comprometidos a los que no se les puede colocar un implante. Esta opción de tratamiento es un procedimiento rentable que no requiere costes protésicos adicionales después del procedimiento quirúrgico, como lo harían la extracción y la colocación de implantes.
Los hábitos parafuncionales de un paciente deben abordarse durante un análisis de los pilares, porque esos mismos hábitos también estarán presentes después de una extracción. El bruxismo, la recesión extensa, la movilidad y el biotipo genético de una persona deben ser interpretados críticamente en una consulta integral. En estas situaciones complejas, es obligatorio un enfoque multidisciplinar antes de tomar una decisión final sobre el éxito a largo plazo de un pilar. En esencia, sin un diagnóstico claro, se producirá un fracaso, ya sea de origen endodóntico, prostodóntico o implantológico.
No existe una fórmula exacta para determinar el éxito o el fracaso del pilar. Lo que es necesario es la incorporación de datos vitales en el análisis para poder utilizar criterios objetivos en la determinación del mejor plan de tratamiento para cada paciente.
Veamos algunos casos clínicos que ejemplifican un enfoque equilibrado en la evaluación de los planes de tratamiento con pilares frente a los implantes.

Casos clínicos
Caso 1
Este caso se refiere a un paciente que se sometió a un tratamiento endodóntico exitoso en el diente nº 13 en agosto de 2000 (Figuras 1a y 1b). Diez años después, el paciente volvió a mi consulta con una radiolucencia muy grande circunscrita alrededor de los dientes nº 12 y 13 (Figura 1c). A este paciente se le había dicho que ambos dientes no eran restaurables y que las extracciones y la terapia con implantes eran su mejor opción de tratamiento. Se realizó un escáner CBCT y, aunque era extremadamente grande, no penetraba en el seno maxilar ni en la corteza palatina (Figuras 1d y 1e). Un análisis completo no reveló una fractura vertical de ninguno de los dos pilares.
Se tomó la decisión de realizar una apicectomía junto con una regeneración tisular guiada (Figuras 1f y 1g). Un seguimiento de 2 años revela una curación completa y una regeneración ósea de calidad sobre los números 12 y 13 (Figura 1h). Este caso representa un buen ejemplo para comprobar que el tamaño de una lesión no se correlaciona bien con la tasa de éxito. Un diagnóstico preciso y completo antes del implante evitó que este paciente perdiera 2 dientes naturales.

Figura 1a. (Caso 1) Dexis 8/18/2000: La radiografía periapical del diente nº 13 revela una exposición cariada; el paciente es remitido para el tratamiento del conducto radicular. Figura 1b. (Caso 1) Dexis 25/8/2000: Diente nº 13 se completó la terapia endodóntica de rutina.
Figura 1c. (Caso 1) Dexis 8/2/2010: Desarrollo de un gran PAP, dientes nº 12 y 13. El paciente fue informado por otro dentista de que había que extraer ambos dientes y colocar implantes. Figura 1d. (Caso 1) TAC: Debido a la complejidad y al tamaño de la lesión, una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) revela una lesión quística de 1,5 cm x 1,5 cm.
Figura 1e. (Caso 1) TAC: Aunque la lesión es extremadamente grande, no penetra en el seno maxilar ni en la corteza palatina y está circunscrita. Figura 1f. (Caso 1) Dexis 8/5/2010: Se decide hacer una apicectomía en los dientes nº 12 y 13.
Figura 1g. (Caso 1) Dexis 8/5/2010: Regeneración tisular guiada e injerto óseo realizado durante el procedimiento quirúrgico
.		 Figura 1h. (Caso 1) Dexis 21/2/2012: Resolución completa de la lesión periapical con trabeculación ósea normal.

Caso 2
Un paciente acudió a nuestra consulta con el diente nº 19 con una movilidad de +2 y depresible en el alveolo. Un minucioso examen clínico y radiográfico reveló que este diente estaba necrótico. Se verificó una lesión en forma de J que rodeaba la raíz distal con sondeo hasta el ápice (Figura 2a). El paciente fue presentado previamente con un plan de tratamiento que incluía la extracción y la colocación de un implante debido a la preocupación de una fractura vertical. Tras el examen, se determinó que este diente tenía una buena tasa de éxito. No tenía ningún otro problema periodontal generalizado y su diente contralateral estaba intacto. La paciente estaba de acuerdo con la terapia endodóntica conservadora, que se completó en nuestra consulta (Figura 2b). Al volver a examinarla, esta lesión grande y sospechosa se resolvió sin problemas, ya que el diagnóstico previo al implante demostró que esta lesión era completamente de origen endodóntico (Figura 2c).

Figura 2a. (Caso 2) Dexis 8/9/2012: Preoperatorio +2 de movilidad, necrótico, depresible en el alveolo, no se observa fractura vertical. Figura 2b. (Caso 2) Dexis 20/8/2012: Tratamiento endodóntico conservador realizado.

Figura 2c. (Caso 2) Dexis 21/2/2013: La revisión reveló la curación completa del PAP debido a que la lesión era de origen endodóntico.

Caso 3
Un varón de 13 años acudió a nuestra consulta en septiembre de 2011 con una inflamación masiva en la región anterior maxilar izquierda, que obliteraba el pliegue mucobucal. Se verificó una historia previa de traumatismo, pero el examen clínico y radiográfico no apoyó el diagnóstico de diente fisurado (Figura 3a). El diente nº 10 fue evaluado y sometido a una prueba pulpar (EPT) no vital. Debido al tamaño de la lesión, se tomó una CBCT (Figura 3b). Se desarrolló una conferencia multidisciplinar y un plan de tratamiento con el odontopediatra y el cirujano oral; esto incluía una endodoncia de una visita, con una apicectomía concomitante realizada por el cirujano oral. La CB reveló que la lesión tenía un tamaño tremendo, que medía aproximadamente 3 cm x 2 cm y se extendía casi hasta la corteza palatina. Tanto el cirujano oral como nuestra consulta coordinaron el tratamiento y la endodoncia, y la apicectomía se realizó el 26 de septiembre de 2011 (Figura 3c). En un seguimiento de 6 meses se verificó la calidad de la cicatrización en la zona periapical del nº 10, pero ahora apareció una radiolucencia periapical alrededor del diente nº 9 (Figura 3d). La EPT verificó un diagnóstico de pulpa necrótica. Se realizó una terapia endodóntica conservadora en marzo de 2012 (Figura 3e). Una radiografía de recuerdo en enero de 2013 muestra claramente la curación completa de las lesiones apicales de ambos dientes nº 9 y 10 (Figura 3f).

Figura 3a. (Caso 3) Dexis 21/9/2011: Un varón de 13 años presenta una tremenda inflamación que oblitera el pliegue mucobucal localizado en el nº 10. Antecedentes de traumatismo y el diente estaba necrosado en la EPT. Figura 3b. (Caso 3) TAC: La CBCT reveló una lesión de 3 cm x 2 cm que casi perforaba la corteza palatina y sinusal. Se desarrolló un enfoque multidisciplinar con pedodoncista y cirujano oral que incluía tratamiento de conductos en una visita y apicectomía y marsupialización de la lesión.
Figura 3c. (Caso 3) Dexis 9/26/2011: Tratamiento de conductos en una visita realizada antes de la remisión en el mismo día al cirujano oral. Figura 3d. (Caso 3) Dexis 26/03/2012: Curación espectacular alrededor del diente nº 10, pero ahora aparece PAP alrededor del nº 9. EPT verificó pulpa necrótica.
Figura 3e. (Caso 3)
Dexis 29/3/2012: Canal radicular completado en el diente nº 9.		 Figura 3f. (Caso 3) Dexis 1/3/2013: La revisión revela la curación completa de los dientes nº 9 y 10.

Caso 4
Una paciente, remitida por su odontólogo restaurador, se presentó para una ECA en el diente nº 21. El examen clínico y radiográfico reveló una reabsorción externa en el bucal que se extendía cerca de la cresta ósea (Figura 4a). En este cuadrante existía una enfermedad periodontal moderada, incluyendo cierta pérdida de hueso furca alrededor del diente nº 19. Para conocer una imagen completa de esta lesión, se realizó una CBCT, que verificó la extensión de la destrucción del diente y el nivel de reabsorción hasta la cresta del hueso nº 21 (Figuras 4b y 4c). Se presentaron dos opciones de tratamiento, que incluían la ECA, la cirugía de alargamiento de la corona seguida de la restauración con una corona. Una segunda opción era la extracción y colocación de un implante. Tras un cuidadoso análisis y una consulta con el dentista restaurador, se determinó que la cirugía de alargamiento de corona en el cuadrante para exponer la estructura radicular sana podría poner en peligro los niveles óseos de los dientes adyacentes. Por lo tanto, en este caso se realizó la extracción y colocación de implantes como mejor alternativa (Figuras 4d a 4g).

Figura 4a. (Caso 4) Dexis 10/5/2011: El paciente fue remitido para tratamiento de conductos en el diente nº 21. El examen clínico y radiográfico reveló una reabsorción externa en bucal que se extendía cerca de la cresta ósea.

Figuras 4b y 4c. (Caso 4) TAC: se realizó un TAC que verificó la extensión de la reabsorción hasta el nivel de la cresta. Se tomó la decisión de que el tratamiento de conductos, el alargamiento de la corona seguido de una restauración permanente no era el mejor enfoque a largo plazo.

Figura 4d. (Caso 4) Dexis 19/10/2011: Extracción e injerto óseo del sitio del diente nº 21. Figura 4e. (Caso 4) Dexis 2/7/2012: Una curación de 4 meses que muestra un injerto intacto y una buena curación ósea.
Figura 4f. Caso 4 Dexis 6/5/2012: Implante dental Tapered Groovy (Nobel Biocare) colocado, visita fase II. Figura 4g. Caso 4 Dexis 6/5/2012: Implante dental Tapered Groovy (Nobel Biocare) colocado, visita de fase II.

Caso 5
Un paciente con dolor intenso fue remitido para una ECA en el diente nº 30. El examen clínico y radiográfico reveló un diente doloroso al tacto con inflamación mucobucal. La evaluación y las pruebas pulpares revelaron una pulpa necrótica. Existía una gran radiolucencia periapical así como en la furcación (Figura 5a). Este diente también era doloroso al soltar una pieza dental. Se hizo un diagnóstico provisional de absceso agudo con síndrome de diente fisurado. Se sugirió que el diagnóstico definitivo podría determinarse más claramente con la extracción de una corona clínica. Al retirar esta antigua restauración, se visualizó una clara línea de fisura mesiodistal. Lamentablemente, pudimos colocar un instrumento a través de esta grieta en la furca (Figura 5b). Se le dijo al paciente que este diente no era restaurable y se discutieron las opciones de tratamiento, incluyendo un puente de 3 unidades frente a un implante dental. El paciente optó por la extracción de este diente y el injerto del lugar para un futuro implante dental (Figura 5c). La resolución completa del absceso agudo y la buena cicatrización ósea pueden verse en la fase II de destape (Figura 5d). Este paciente se benefició de un enfoque secuencial del diagnóstico y el tratamiento, y pudo realizar la extracción y el injerto el mismo día, minimizando las múltiples visitas al consultorio.

Figura 5a. (Caso 5) Dexis 12/1/2011: El paciente fue remitido para tratamiento de conductos debido a dolor en el diente nº 30. Pre-operación de gran PAP y radiolucencia de furca-no hay bolsas evidentes, aunque el dolor en la liberación del diente sleuth. Figura 5b. (Caso 5) Dexis 12/22/2011: Se sugirió la extracción de la corona para verificar la grieta MD-existía una clara línea de grieta con capacidad de penetrar la grieta en la furca. Este diente se consideró no restaurable.
Figura 5c. (Caso 5) Dexis 12/22/2011: Se realizó la extracción quirúrgica de los segmentos fracturados el mismo día para aliviar el dolor, minimizar el traumatismo excesivo en la zona. Se colocó un injerto óseo en la cavidad. Figura 5d. (Caso 5) Dexis 09/10/2012: Etapa II de descubrimiento del implante dental Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10.

COMENTARIOS DE CIERRE
La odontología de implantes se ha convertido en una opción de tratamiento fantástica y predecible en las consultas dentales actuales. Como todos los péndulos se mueven hacia adelante y hacia atrás, es mi opinión que no todos los casos justifican la extracción y la colocación de implantes. Cuando se utiliza un enfoque multidisciplinario, con todos los profesionales dentales involucrados en un enfoque basado en la evidencia, se realizará un plan de tratamiento más objetivo. La CBCT debería convertirse en un estándar de oro en las decisiones de tratamiento complejas que implican el éxito o el fracaso de los pilares. La perspectiva única de un endodoncista al tratar estos dientes complejos o estratégicos ofrece al paciente y al dentista restaurador la información objetiva necesaria para ayudar a determinar el plan de tratamiento más adecuado para cualquier pilar comprometido.

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El Dr. Roth mantiene una consulta de endodoncia a tiempo completo en Manhattan, NY. Es diplomado del Congreso Internacional de Implantología Oral, profesor clínico adjunto en el Columbia College of Dental Medicine, miembro del American College of Dentists, consultor en el Manhattan Veterans’ Administration Hospital, y forma parte del consejo asesor dental de Dentistry Today. Imparte numerosas conferencias sobre diversos temas de endodoncia e implantología. Se puede contactar con él en el teléfono (212) 838-2011 o en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..

Disclosure: El Dr. Roth no ha declarado nada.