Lesiones del ligamento cruzado anterior – Equilae
El ligamento cruzado anterior (LCA), junto con el cruzado posterior, el colateral medial y el colateral lateral, es uno de los principales ligamentos de la rodilla. Su función principal es proporcionar estabilidad a la articulación.
¿Cómo se producen las lesiones del ligamento cruzado anterior?
Las lesiones del ligamento cruzado anterior suelen estar relacionadas con el deporte, principalmente con los deportes de pivote como el fútbol, el baloncesto, el esquí, el rugby, etc.
Los pacientes con roturas agudas del ligamento cruzado anterior pasan por una fase inicial de dolor e inflamación, que disminuye tras las primeras semanas. Tras esas primeras semanas, aparecen los síntomas de «fallo» articular o inestabilidad al realizar gestos de rotación durante las actividades de la vida diaria.
En los pacientes que presentan síntomas de inestabilidad articular en las actividades de la vida diaria y/o deportivas, el tratamiento recomendado para dichas lesiones es la cirugía.
El objetivo de la cirugía es reconstruir el LCA para restablecer la estabilidad de la articulación y evitar así el daño de otras estructuras (como los meniscos o el cartílago) y la posterior aparición de artrosis.
La técnica quirúrgica y los protocolos de rehabilitación han evolucionado a lo largo de los años. En la actualidad, los resultados funcionales de la reconstrucción artroscópica del LCA son excelentes en prácticamente todas las series publicadas en la literatura médica.
Historia clínica
Existen diferentes maniobras clínicas para evaluar la funcionalidad del ligamento cruzado anterior, que junto con las radiografías y la resonancia magnética permiten el diagnóstico de dichas lesiones.
El momento ideal para la cirugía reconstructiva del ligamento cruzado anterior es cuando la articulación ha disminuido y el paciente ha recuperado la movilidad normal de la rodilla.
Tratamiento
La cirugía del ligamento cruzado anterior ha evolucionado mucho en los últimos años. En la actualidad, la técnica más extendida es la denominada «técnica anatómica» en la que se realizan los túneles óseos en el fémur y la tibia, reproduciendo la inserción del ligamento nativo. Una vez realizados los túneles, se procede a la plastia y se fija el LCA con la tensión adecuada.
En aquellos casos, en los que se evidencia una rotura parcial del ligamento cruzado anterior (entre el 18% y el 25%), se preserva la parte no dañada y se realiza una reconstrucción selectiva de la porción dañada del ligamento.
Actualmente, los tendones que más se utilizan como injertos en la reconstrucción de este ligamento son los tendones isquiotibiales y rotulianos mediante la técnica «hueso-tendón-hueso». Son autólogos, es decir, del mismo paciente. Los resultados publicados en la literatura para estos dos tipos de injertos son comparables, no existiendo diferencias significativas entre ambos.
El uso de tendón isquiotibial o rotuliano tiene ventajas e inconvenientes en cada caso.
En el caso de los isquiotibiales, la principal ventaja es la menor morbilidad de la zona de donde se toma el injerto y la posibilidad de que se regeneren. Además, es estéticamente favorable ya que la cicatriz es pequeña (2 cm) y se realiza en la parte interna de la rodilla. La principal desventaja es el tiempo de integración del tendón al hueso (10-12 semanas).
En el caso del tendón rotuliano, la mayor ventaja es tener un fragmento de hueso en sus extremos. Permite una integración más rápida (entre 4 y 6 semanas) del injerto dentro del túnel óseo en comparación con los isquiotibiales. La principal desventaja es el mayor índice de dolor de rodilla que puede aparecer después de la cirugía y la cicatriz, ya que se realiza en la cara anterior y tiene una longitud de entre 5 y 6 cm.
En conclusión, el uso de uno u otro injerto se decide en función de la edad, el morfotipo y el deporte practicado por el paciente.
Los aloinjertos de otras estructuras o tendones no suelen ser de elección en las cirugías primarias, reservando este tipo de injertos para las cirugías de revisión o multiligamentosas.
Dicho esto, existe un grupo de pacientes que tienen una mayor tasa de fracaso tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. En este grupo se encuentran: los pacientes menores de 18 años, los deportistas con altas demandas de rotación, los pacientes con hipermovilidad articular, los que tienen un alto grado de inestabilidad rotacional y los que se han sometido a una cirugía de revisión.
Para los pacientes que entran en una de las categorías mencionadas, se suele realizar una tenodesis anterolateral con el fin de reducir la tasa de fracaso tras la reconstrucción del LCA.
Rehabilitación
Las fases aproximadas de la rehabilitación pueden dividirse en seis bloques distintos, cada uno con su propio período de tiempo.
FASE I (0 a 2 semanas)
– Control del dolor y la inflamación y recuperación de la extensión completa de la rodilla.
– No soportar peso, uso de muletas obligatorio
– Férula-rodilla extendida permanentemente.
– Ejercicios a realizar: Isométricos de cuádriceps (elevaciones de piernas).
Fase II (2 a 4 semanas)
– carga parcial progresiva según tolerancia con muletas sin férula.
– Ejercicios a realizar: Isométricos de cuádriceps (elevaciones de piernas) y extensión de rodilla, que debe llegar a ser la misma que la rodilla contralateral.
– No se deben realizar ejercicios de isquiotibiales ni de cadena abierta.
FASE III (desde la 5ª semana hasta conseguir los objetivos de la fase)
– Caminar correctamente, sin cojera y ser capaz de ponerse de pie sobre la pierna operada.
– Terminar con el uso de muletas.
– Recuperar la flexión completa evitando las flexiones forzadas.
– Ejercicios a realizar: Isométricos de cuádriceps y cadena cerrada (prensa y sentadillas) a 70º de flexión, ejercicios de equilibrio y propiocepción y estiramientos musculares. No realizar ejercicios de cadena abierta.
Fase IV (Desde el cumplimiento de los objetivos de la Fase III hasta las 12-16 semanas)
– Realizar ejercicios ligeros y de bajo impacto sin dolor.
– Ejercicios a realizar: Ejercicios de cuádriceps de cadena cerrada y de cadena abierta, ejercicios de iniciación a los isquiotibiales, ejercicios de equilibrio y propiocepción y ejercicios de impacto controlado.
FASE V (Desde la consecución de los objetivos de la fase IV hasta la semana 24-40)
– Conseguir un buen control neuromuscular en ejercicios deportivos específicos de bajo impacto.
– Ejercicios a realizar: ejercicios deportivos de bajo impacto, pliometría, correr distancias cortas y continuar progresivamente fortaleciendo cadera y tronco cuádriceps e isquiotibiales.
FASE V: Retorno a cualquier actividad deportiva
El retorno a la actividad deportiva debe ser progresivo, el paciente debe simular y ejercitar de forma controlada todas las situaciones que puedan darse durante la práctica deportiva. A excepción de los casos de deportistas que requieran un retorno precoz a su actividad deportiva, se aconseja evitar la actividad de contacto y pivotante hasta 8-10 meses después de la cirugía en los casos en los que el deporte sea de tipo más ocasional.
La cirugía de revisión
Se realiza en pacientes a los que se les ha realizado una plastia del ligamento cruzado anterior y éste se encuentra roto. Entre las causas más frecuentes del fracaso de una plastia, está el error en la ubicación de los túneles óseos en el fémur y/o la tibia, un nuevo caso de esguinces, la aparición de infecciones, etc.
Para programar una revisión del ligamento cruzado anterior, se realiza previamente una exploración física, una resonancia magnética y un TAC 3D. Esta última prueba es la que permitirá tomar una decisión sobre el número de cirugías necesarias (entre 1 y 2) para la nueva reconstrucción del ligamento.
Respecto a los injertos utilizados para este tipo de cirugía, se puede utilizar el tendón del propio paciente (autoinjerto) o uno del banco de tejidos (aloinjerto).
Revisión del ligamento cruzado anterior 
Revisión del ligamento cruzado anterior 
Revisión del ligamento cruzado anterior 
