Los cirujanos opinan: LIOs acomodativas vs. multifocales
- Mitchell A. Jackson, MD, y Quentin B. Allen, MD, exponen sus casos sobre la mejor LIO para corregir la presbicia en pacientes con cataratas.
- Acomode mejor las altas expectativas de sus pacientes de cataratas
- Para más información:
- Las LIO multifocales son la mejor opción general de lentes para presbicia
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Mitchell A. Jackson, MD, y Quentin B. Allen, MD, exponen sus casos sobre la mejor LIO para corregir la presbicia en pacientes con cataratas.
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Debates del CEDARS es un artículo mensual en Ocular Surgery News. CEDARS -Sociedad de Córnea, Enfermedades Externas y Cirugía Refractiva- es un grupo de especialistas en córnea, cataratas y cirugía refractiva, aquí para discutir algunos de los últimos temas de actualidad en oftalmología.
Este mes, Mitchell A. Jackson, MD, y Quentin B. Allen, MD, discuten los pros y los contras del uso de LIOs acomodativas frente a LIOs multifocales para la cirugía de cataratas. El interés por la corrección de la presbicia tras la cirugía de cataratas es cada vez mayor, y muchos pacientes esperan no tener que llevar gafas en la medida de lo posible tras la cirugía. A medida que las expectativas de los pacientes aumentan, también lo hace la necesidad de una LIO eficaz y fiable para satisfacer esta demanda. Tanto las LIOs acomodativas como las multifocales se utilizan desde hace varios años y han ganado una amplia aceptación. Los cirujanos siguen variando en cuanto a la LIO que prefieren. ¿Qué LIO es realmente superior y cómo deciden estos cirujanos qué LIO elegir? Esperamos que disfrute de este debate.
Kenneth A. Beckman, MD, FACS
Editor de Debates de CEDARS de la OSN
Acomode mejor las altas expectativas de sus pacientes de cataratas
Mitchell A. Jackson
Tenemos la suerte de contar con varias opciones en el ámbito de las LIOs correctoras de presbicia para ofrecer a nuestros pacientes de cataratas. Estos diseños de lentes fundamentalmente diferentes nos dan la oportunidad de adaptar el implante a las necesidades y el estilo de vida de cada paciente, especialmente cuando perseguimos el ideal de un resultado emétrope. Sin embargo, para poder recomendar la mejor opción para cada paciente también es necesario conocer a fondo los puntos fuertes y débiles de estas tecnologías de lentes para poder gestionar adecuadamente las expectativas de los pacientes. Después de haber tenido una amplia experiencia con diseños de lentes multifocales y acomodativas, he descubierto que estas últimas proporcionan el rango y la calidad de visión que más pacientes esperan conseguir después de la cirugía, con menos de las quejas comúnmente asociadas a las LIOs multifocales.
Sólo hay una LIO acomodativa aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. disponible para los cirujanos estadounidenses, la Crystalens Advanced Optics (AO) (Bausch + Lomb). A diferencia de los diseños multifocales, esta lente está libre de aberraciones y tiene una potencia uniforme de centro a borde, lo que produce un rango de visión más natural a través de la acomodación física en el ojo (movimiento hacia adelante). El diseño óptico también permite que la lente utilice el 100% de la luz disponible, independientemente del tamaño de la pupila o del centrado de la lente, para mejorar la sensibilidad al contraste.
He implantado más de 2.000 de estas lentes hasta la fecha, y mi experiencia con la Crystalens AO refleja los resultados de los estudios clínicos en los que los pacientes lograron una visión intermedia superior y una excelente visión de lejos inmediatamente después de la operación, con menos neuroadaptación a la óptica necesaria que con las multifocales. Estos estudios también documentaron una mejora de la calidad de la visión a lo largo del tiempo, con pacientes que informaron de mejores resultados 7 años después de la cirugía que al año.
Aunque algunos pacientes pueden seguir necesitando gafas para mejorar la visión de cerca, he comprobado que aquellos con estilos de vida activos harán el cambio para obtener la calidad de la visión intermedia y de lejos que proporciona el Crystalens AO. La mayoría de las tareas de visión de cerca hoy en día implican ordenadores portátiles, iPads, tabletas y teléfonos inteligentes, todos los cuales se pueden ver claramente después de la implantación de Crystalens AO. También confío en que tendrán mínimos problemas de alteración visual, como deslumbramientos o halos, asociados a la conducción nocturna y otras actividades rutinarias.
Además, a diferencia de los multifocales, el Crystalens AO puede implantarse en pacientes con patología corneal o retiniana conocida sin inducir aberraciones adicionales. No hay forma de predecir si alguien puede desarrollar patología corneal y/o retiniana en el futuro; si ya tiene colocada una LIO multifocal, sería demasiado tarde. Especialmente en los pacientes con cataratas después de la cirugía refractiva, la óptica AO de las Crystalens no induce aberraciones adicionales, como los problemas de visión «cerosa» de los que se informa con las multifocales implantadas en este entorno. En mi presentación en el podio de la Sociedad Europea de Cataratas y Cirujanos Refractivos de 2012 en Milán, mostré que en los pacientes con kappas angulares superiores a 0,4 mm (fácilmente medidos en dispositivos como el Marco OPD III o el Tracey Technologies iTrace), aquellos con implantes de LIO multifocal tenían tasas mucho más altas de quejas visuales después de la operación. Desde ese estudio, reservo el uso de la LIO multifocal para los pacientes que realizan una conducción nocturna limitada y tienen kappas angulares de 0,4 mm o menos.
La plataforma Crystalens se ha ampliado recientemente con un diseño tórico, la LIO tórica Trulign. Esta lente representa otra innovación porque es la primera y única LIO aprobada para la corrección simultánea del astigmatismo y de un rango de visión más amplio. La mayoría de las LIOs tóricas sólo corrigen el astigmatismo, pero ésta es la única en Estados Unidos que puede afirmar que mejora la visión no corregida de cerca, intermedia y de lejos (según el etiquetado de la FDA). El Trulign comparte las ventajas de la ausencia de aberraciones y de la potencia de centro a borde del Crystalens y ofrece al cirujano un centrado eficaz y una estabilidad rotacional inigualable, con un 96,1% de lentes que muestran menos de 5° de rotación a los 6 meses del postoperatorio en el estudio de la FDA. En el entorno actual de la cirugía refractiva de cataratas, es más fácil conseguir el factor «sorpresa» para un paciente en el primer día con el Trulign si un paciente tiene astigmatismo y una córnea que no puede tolerar la colocación de incisiones de relajación limbal, por ejemplo.
En conjunto, esta familia de LIOs únicas me permite corregir la presbicia y/o el astigmatismo en mis pacientes de cataratas sin comprometer la calidad de la visión. Al igual que con cualquier LIO de alta calidad, la selección cuidadosa del paciente y una discusión abierta sobre las expectativas y los resultados son fundamentales para el éxito con el Crystalens AO o Trulign. Sin embargo, estas lentes se han convertido en la piedra angular de mi práctica de LIOs premium.
Kandarel R, Colvard M. 7 year outcomes with the Crystalens At-45. Documento presentado en: American Society of Cataract and Refractive Surgery meeting; 2013; San Francisco.
Para más información:
Mitchell A. Jackson, MD, puede ser contactado en Jacksoneye, 300 N. Milwaukee Avenue, Suite L, Lake Villa, IL 60046; 847-356-0700; fax: 847-589-0609; correo electrónico: [email protected].
Disclosure: Jackson forma parte de la oficina de conferenciantes de AMO y es consultor de Bausch + Lomb.
Las LIO multifocales son la mejor opción general de lentes para presbicia
Quentin B. Allen
Con la llegada del láser de femtosegundo para la cirugía de cataratas y el entusiasmo por esta nueva tecnología, el énfasis en la tecnología de las lentes correctoras de la presbicia ha pasado a un segundo plano frente a la discusión sobre los méritos y el uso de las nuevas plataformas láser. Sin embargo, la decisión sobre qué sistema visual de presbicia eligen los pacientes para el resto de su vida -monovisión, multifocalidad, lentes acomodativas o monofocales a distancia- sigue siendo la que más afectará a su realidad cotidiana mientras navegan por su mundo cada día. Por lo tanto, la solución ideal para la presbicia sigue siendo una consideración diaria importante para los cirujanos de cataratas y sus pacientes. Estoy convencido de que las LIO multifocales siguen siendo la mejor opción global para nuestros pacientes que desean reducir la necesidad de corrección de las gafas y evitar el azote de la corrección quirúrgica de la presbicia.
Las lentes multifocales permiten a nuestros pacientes mantener la suma visual binocular tanto de lejos como de cerca, sin sacrificar la percepción de la profundidad. La mayoría de los pacientes implantados con una LIO multifocal disfrutan de una excelente agudeza de cerca y no necesitan gafas de lectura en la mayoría de las situaciones. Los pacientes implantados con una lente acomodativa con un objetivo bilateral de lejos suelen necesitar un complemento de lectura de baja potencia. Cuando se emplea una estrategia de minimonovisión con lentes acomodativas, se mejora la capacidad de lectura funcional binocular, mientras que se sacrifica la agudeza de lejos y la binocularidad. En mi experiencia, la utilización de cualquier estrategia de monovisión aumenta el riesgo de necesitar una mejora de la visión con láser, ya que la necesidad de una orientación refractiva precisa en el ojo lejano deja un margen de error mínimo. Con las lentes multifocales, un leve «fallo» refractivo en un ojo se suele tolerar bien si el segundo ojo ha alcanzado el objetivo refractivo. Esto no ocurre con la monovisión.
Las lentes acomodativas tienen una deficiencia inherente en la predicción de la posición efectiva de la lente debido al diseño háptico. La óptica de la lente puede ser ligeramente más posterior o anterior de lo previsto debido a problemas de tamaño capsular. En mi experiencia, la predictibilidad refractiva con las lentes acomodativas ha sido menos consistente que con las lentes monofocales o multifocales. Esta es también una de las razones por las que algunos cirujanos abogan por colocar un anillo de tensión capsular cuando se utilizan LIOs acomodativas para expandir el fórnix capsular, así como para retrasar o prevenir la contracción capsular.
La contracción capsular en una LIO monofocal no suele alterar significativamente la posición de la óptica. Sin embargo, incluso en una LIO monofocal, puede producirse algún movimiento óptico postoperatorio, ya sea anterior o posterior, especialmente si hay compromiso zonular. Estas fuerzas pueden tener un impacto aún mayor en una lente acomodativa, y el láser YAG temprano puede ser útil para abordar estas preocupaciones.
Debido a estas consideraciones, el uso de lentes acomodativas implica una planificación quirúrgica cuidadosa, la evaluación del estado zonular y capsular, y una limpieza meticulosa del epitelio capsular anterior para reducir la fibrosis y la contracción capsular postoperatoria.
El deseo de independencia de las gafas sigue siendo la principal razón por la que los pacientes preguntan por la corrección de la presbicia. Presenté un estudio en 2011 en la reunión de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva que evaluaba la dependencia de las gafas y la satisfacción del paciente entre los pacientes implantados con lentes multifocales y aquellos con estrategias de acomodación y monovisión. El grupo con mayor índice de independencia de las gafas fue el de las lentes multifocales. La satisfacción de los pacientes fue mucho mayor en el grupo de lentes multifocales que en el de lentes acomodativas. Este resultado confirmó lo que había sido mi experiencia anecdótica.
En base a estas consideraciones, mi lente «de cabecera» para la corrección de la presbicia es una lente multifocal. Por supuesto, en función de las necesidades del paciente, la cantidad de conducción nocturna, el tipo de personalidad, consideraciones anatómicas como el tamaño de la pupila y otros factores, elegiré qué tipo de multifocal y, en algunos pacientes, incluso implantaré una lente acomodativa. Creo que hay un lugar para cada una de estas tecnologías, y nosotros, como cirujanos, tenemos la suerte de contar con opciones para personalizar para cada paciente.
Para más información:
Quentin B. Allen, MD, puede ser contactado en el Florida Vision Institute, 1050 SE Monterey Road, Suite 104, Stuart, FL 34994; correo electrónico: [email protected].
Disclosure: Allen es consultor y/o forma parte de la oficina de conferenciantes de Alcon, Bausch + Lomb y Allergan.
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