Manifestaciones clínicas de las fístulas aortocavales en el aneurisma aórtico abdominal roto: Informe de dos casos
Abstract
La fístula aortocava (FCA) es una complicación inusual de la rotura de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), que afecta a menos del 3-6% de todos los casos de rotura. La presentación clínica suele ser oscura, dependiendo de la coexistencia de la rotura retroperitoneal y la inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico preoperatorio oportuno es esencial para planificar el enfoque operativo y mejorar el resultado del paciente. Presentamos el tratamiento quirúrgico de dos pacientes que acudieron al servicio de urgencias con FCA por rotura de AAA, cada uno de ellos con una presentación clínica diferente, destacando el alto índice de sospecha que debe tener el clínico para diagnosticar y tratar precozmente esta patología a menudo letal. También se discute la estrategia operatoria y las consideraciones especiales en el manejo de este subgrupo de pacientes.
1. Introducción
La rotura de un aneurisma de aorta abdominal en la vena cava inferior (VCI) es una afección infrecuente y a menudo devastadora, que afecta a menos del 3-6% de todos los aneurismas aórticos rotos . La fístula aortocava puede combinarse con o sin rotura retroperitoneal, en cuyo caso la presentación clínica puede ser oscura, imitando otras afecciones cardiovasculares que causan edema de las extremidades inferiores e insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo tanto, un alto índice de sospecha es vital para que el clínico pueda diagnosticar y tratar precozmente esta emergencia quirúrgica, a menudo letal. Presentamos dos casos de rotura de AAA con fistulación aortocava concomitante, tratados con reparación abierta convencional.
2. Casos clínicos
2.1. Caso 1
Un paciente varón de 77 años fue ingresado de urgencia tras un colapso. Al ingresar, estaba pálido y ansioso; su presión arterial era de 80/40 mmHg con una frecuencia cardíaca de 120/min. Se quejaba de dolor lumbar y en las extremidades inferiores desde hacía 6 horas. La exploración física reveló una masa abdominal pulsátil con un profundo estremecimiento en la pared abdominal inferior derecha. En la auscultación abdominal se oía un fuerte soplo sistólico, especialmente hacia la derecha, y había una evidente congestión venosa yugular, con taquicardia sinusal normal en el examen del ECG. El diagnóstico de rotura de AAA con fístula aortocava se confirmó mediante una ATC de urgencia. Esta reveló un AAA infrarrenal de 7,8 cm que se extendía distalmente hasta la arteria ilíaca común izquierda, un hematoma retroperitoneal y un llenado simultáneo con contraste de la aorta abdominal y la vena cava inferior (figura 1). El paciente fue trasladado urgentemente al quirófano para la reparación abierta planificada de su aneurisma y de la fístula aortocava. Tras una incisión en la línea media, se controlaron y pinzaron la aorta infrarrenal y las arterias ilíacas. Tras la apertura del saco aórtico, apareció una gran hemorragia venosa desde el interior del saco, y se logró un control temporal con compresión digital. Tras la extracción del trombo intramural, se identificó una fístula de un milímetro y se extirpó desde el interior del saco del aneurisma. La hemorragia sólo se controló parcialmente y se consideró necesario ligar la VCI infrarrenal y las venas ilíacas para obtener la hemostasia. Finalmente, se colocó un injerto bifurcado de Dacron de 18-9 mm para restablecer el flujo sanguíneo a las extremidades inferiores (Figura 2). Tras una estancia de 6 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la paciente fue dada de alta el 14º día postoperatorio, sin signos de edema periférico o TVP. La exploración dúplex de seguimiento tres meses después confirmó la interrupción de la VCI infrarrenal, con una extensa red de venas colaterales a través de la vena hemiáciga y la vena pancreaticoduodenal. Las venas ilíacas internas y externas eran patentes bilateralmente, y no había signos de trombosis venosa o síndrome de congestión pélvica. La paciente sigue bien después de 18 meses.
Tomografía computarizada abdominal que identifica un gran AAA de 7,8 cm con evidencia de ruptura retroperitoneal. Obsérvese el llenado sincrónico de contraste de la aorta y la VCI y su comunicación a través del saco, lo que indica la existencia de una fístula aortocava.
La fístula aortocava fue sobrepasada desde el interior del saco. Finalmente, se obtuvo la hemostasia mediante la ligadura de la VCI infrarrenal y de las venas ilíacas.
2.2. Caso 2
Un paciente varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica (creatinina 2,4 mg/dL), tabaquismo y obesidad mórbida, ingresó en el servicio de urgencias por disnea de esfuerzo, disnea y episodios recurrentes de edema agudo de pulmón, sin motivo cardiológico evidente. En el momento de la presentación, estaba hemodinámicamente estable (frecuencia cardiaca 100/min, PA 120/85 mmHg). La exploración física reveló estertores pulmonares bilaterales, edema de las extremidades inferiores y, a pesar de la obesidad, se observó una gran masa pulsátil durante la exploración abdominal. No se observaron hematomas ni escalofríos durante la exploración inicial. La ATC de urgencia reveló un gran AAA infrarrenal de 9,8 cm con comunicación entre la aorta y la VCI y sin signos de rotura retroperitoneal (figura 3). Tras una laparotomía de urgencia y un pinzamiento aórtico, se encontró una comunicación aortocava de 1 mm tras la apertura del saco aórtico. Se utilizó la compresión digital para controlar la hemorragia de la VCI, y la fístula se cortó desde el interior del saco con suturas de monofilamento. Se colocó un injerto de tubo de Dacron de 20 mm para restablecer la perfusión de las extremidades inferiores. En el postoperatorio, el paciente fue trasladado a la UCI, donde se le sometió a hemofiltración venovenosa continua debido a la insuficiencia renal aguda, que se resolvió en el día 4. El paciente fue extubado el 10º día postoperatorio y fue dado de alta tras 25 días de hospitalización, con edema periférico bilateral pero sin evidencia de TVP. Sus edemas se han resuelto después de 3 meses, y el paciente sigue bien 16 meses después de la operación.
CTA abdominal que revela un gran AAA de 9.8 cm con comunicación entre la aorta y la VCI, sin evidencia de rotura retroperitoneal.
3. Discusión
Más del 80% de las fístulas aortocavales notificadas están relacionadas con la rotura de aneurismas aórticos abdominales. Otras causas se refieren a traumatismos penetrantes, aneurismas micóticos, arteritis de Takayasu y enfermedades del tejido conectivo . La rotura en la vena cava puede ser asintomática y reconocerse durante la reparación electiva del AAA o puede pasarse por alto cuando predominan los síntomas de rotura. Sin embargo, el diagnóstico preoperatorio es esencial para minimizar la pérdida de sangre y evitar una posible embolia pulmonar intraoperatoria.
Una presentación clínica típica incluye la aparición repentina de dolor abdominal, dificultad respiratoria y una masa abdominal pulsátil con un soplo audible similar a una máquina y/o un estremecimiento . Sin embargo, los síntomas parecen estar relacionados con la hemodinámica de la comunicación. En las fístulas aortocavales grandes y de alto flujo, los síntomas de insuficiencia cardíaca y la hipertensión venosa central repentina sin causa clara pueden ser los únicos hallazgos que sugieran el diagnóstico . La rotura intracavitaria de un aneurisma abdominal provoca una caída repentina de la resistencia vascular periférica con un aumento concomitante de la presión venosa. Esto conduce a un aumento del ritmo cardíaco y del volumen sistólico (VS), lo que da lugar a hipertrofia miocárdica, dilatación sinusal y, finalmente, insuficiencia cardíaca.
La TC con contraste en pacientes con sospecha de comunicación aortocava es diagnóstica en la mayoría de los casos, siempre que lo permita el estado hemodinámico de los pacientes. Los hallazgos patognomónicos son la indentación y la línea de fístula en la vena cava, la desaparición de los planos grasos entre la vena cava y la aorta, y el paso rápido y simultáneo de contraste a la vena cava desde la aorta.
Los pacientes con comunicación aortocava deben ser operados inmediatamente. La movilización del aneurisma debe hacerse con la mayor suavidad posible, para evitar una embolia pulmonar paradójica por desprendimiento de restos del saco aneurismático a la vena cava. El control vascular aórtico debe obtenerse en primer lugar, mientras que se han descrito algunas técnicas para controlar la hemorragia de la vena cava. Lo más frecuente es la compresión digital o con esponja de la VCI desde el interior del saco, mientras que se han descrito otras técnicas, como la inserción de catéteres de balón oclusivo, para evitar una hemorragia masiva o una embolia aérea. El cierre de la fístula debe hacerse desde el interior del saco aneurismático, utilizando suturas de colchón monofilamento. En los casos en que esto no sea posible, se puede aplicar la ligadura de la VCI infrarrenal y/o de las venas ilíacas para obtener la hemostasia . Las complicaciones esperadas tras la ligadura de la VCI incluyen edema de piernas (30%), TVP recurrente (16%), síndrome de compresión pélvica venosa y claudicación venosa, aunque se tolera bien en la mayoría de los casos.
En los últimos años se han publicado algunos informes sobre el éxito del tratamiento endovascular de la fistulación aortocava. Aunque la mayoría de ellos informan de resultados favorables en cuanto a la supervivencia temprana y la corta hospitalización, la persistencia de una fuga interna de tipo II es motivo de preocupación, mientras que falta un seguimiento a largo plazo.
4. Conclusión
La fístula aortocava es una complicación infrecuente de los AAA grandes y puede producirse con o sin rotura retroperitoneal, en cuyo caso podrían predominar los signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Este hecho subraya la importancia de una exploración abdominal exhaustiva -incluida la auscultación- por parte de cualquier cardiólogo que evalúe a un paciente con insuficiencia cardíaca derecha de inicio repentino y sin motivo cardíaco evidente. Un alto índice de sospecha clínica junto con un rápido diagnóstico y tratamiento quirúrgico es de suma importancia en el manejo de esta devastadora condición. Aunque las técnicas endovasculares han dado buenos resultados tempranos, la cirugía abierta con consideraciones especiales respecto a las maniobras intraoperatorias sigue siendo la piedra angular del tratamiento.