Náuseas anticipadas en vómitos cíclicos
El reflejo emético ha evolucionado para expulsar las toxinas ingeridas . Las náuseas son un componente vital de este reflejo protector: como sensación intensamente desagradable provoca posteriormente una potente aversión al alimento ofensivo por asociación. Así, una característica clave de las náuseas es su rápido condicionamiento, y las especies que no vomitan (por ejemplo, los roedores) dependen únicamente de esta «aversión condicionada al sabor» para evitar las toxinas. Por desgracia, este legado evolutivo es problemático en situaciones clínicas. Los pacientes oncológicos cuyos vómitos son provocados por fármacos citotóxicos también pueden desarrollar emesis antes de los tratamientos posteriores. Estas náuseas y vómitos anticipatorios (ANV) se producen a través del condicionamiento clásico (pavloviano). La quimioterapia (el estímulo no condicionado) se administra en el hospital (el estímulo condicionado). La quimioterapia provoca emesis (la respuesta incondicionada). Posteriormente, los pacientes asocian el hospital con las náuseas y los vómitos: los olores, las imágenes o los pensamientos sobre el hospital pueden provocar la emesis (la respuesta condicionada) sin el agente emetógeno.
El VAN también se observa en modelos animales, y es posible que esté implicado en la enfermedad del embarazo. Sin embargo, su aparición en el CVS ha permanecido desconocida. En el caso de esta paciente, la ANV precipitaba cada vez más los episodios de SVC. Antes de las Navidades de 1988, los ataques sólo se producían durante las infecciones. Las Navidades (asociadas a infecciones y vómitos en dos años sucesivos) fueron el primer estímulo condicionado. Posteriormente, la Navidad provocó la respuesta condicionada (vómitos) en ausencia del estímulo incondicionado (infección). La aparición de ataques sin infección previa hizo que el paciente temiera la enfermedad y buscara desencadenantes alternativos. Se produjo un aumento simultáneo de la frecuencia de los episodios, y eventos cada vez más insignificantes asociados a episodios anteriores se convirtieron en suficientes para desencadenar los vómitos. Esta «generalización del estímulo», por la que los estímulos condicionados se vuelven progresivamente menos específicos, es una característica de las respuestas condicionadas: en algunos pacientes oncológicos, la visión de cualquier enfermera puede acabar induciendo la emesis. En nuestra paciente de CVS, el miedo o la expectativa de un ataque se convirtió en sí mismo en un desencadenante, y llegó a ser consciente de ello. En consecuencia, muchos ataques se producían antes de ocasiones importantes (por ejemplo, vacaciones, celebraciones familiares, exámenes escolares, entrevistas en la universidad), cuando ella deseaba especialmente estar bien: esto reforzaba constantemente el condicionamiento. Como sus episodios siempre comenzaban durante el sueño, se sentía impotente para controlar sus NVA.
Un estudio encontró NVA en el 59% de los pacientes pediátricos con cáncer. El desarrollo de las NVA se correlaciona positivamente con la gravedad de los vómitos (intensidad, frecuencia, duración) y el número de ciclos de quimioterapia («ensayos de acondicionamiento»); e inversamente con la edad del paciente . En la EVC, la gravedad de la emesis y el número de ensayos de acondicionamiento pueden ser superiores a los de los pacientes de quimioterapia, y la EVC afecta principalmente a los niños. Basándose en estos predictores, y en los vínculos evolutivos intrínsecos entre el condicionamiento y las náuseas, otros pacientes del CVS podrían desarrollar NVA, como ilustra la descripción de otra joven: «Durante unos dos meses… me ponía enferma todos los sábados por la mañana. Me ponía enferma hasta el miércoles, me sentía bien el jueves y el viernes y luego el ciclo volvía a empezar. Mirando ahora hacia atrás, sé que me preocupaba cuando llegaba el siguiente sábado. Creo que me preocupé tanto que, en cierto modo, ayudé a mi cuerpo a entrar en el ciclo». . Creemos que las náuseas y vómitos podrían complicar muchos casos de síndrome de fatiga crónica, además de estos dos, pero son extremadamente difíciles de reconocer para los médicos. Mientras que los factores desencadenantes de las NVA asociadas a la quimioterapia son específicos, están controlados y pueden ser observados objetivamente por los médicos dentro del hospital; los estímulos condicionados de las NVA asociadas a la EVC son sutiles (por ejemplo, un determinado día de la semana), subjetivos (por ejemplo, el miedo a un ataque de EVC) y se producen fuera del hospital, por lo que son invisibles para los médicos. Como relato de primera mano, este informe de caso proporciona, por tanto, una perspectiva única y cualitativa sobre los factores desencadenantes vistos a través del ojo del paciente, y revela el papel oculto del condicionamiento.
El VAN progresó en esta paciente debido a sus náuseas extremadamente severas, y su consecuente miedo a futuros episodios. El condicionamiento es más potente cuando el paciente está ansioso ; y en pacientes que esperan y experimentan mucha angustia por las náuseas . Basándose en estas observaciones, la terapia para prevenir las NVA en el SVD debería tener dos objetivos: la reducción de las náuseas y la reducción de la ansiedad. En consonancia con esto, se ha observado que los pacientes con SVC que reciben un tratamiento rápido contra las náuseas durante un ataque experimentan una recurrencia de los ataques con menos frecuencia.
Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes con SVC son tratados por personas no especializadas, que pueden pasar por alto las náuseas, ya que son subjetivas e incuantificables. Por lo tanto, el tratamiento estándar se centra en la rehidratación, que, sin controlar las náuseas, no puede evitar el temor a futuros ataques y el desarrollo de NVA. La ansiedad iatrogénica puede agravar esta situación: los cambios de comportamiento inducidos por las náuseas que se observan durante los ataques, que pueden parecer «psicóticos» y «regresivos», pueden inducir a un diagnóstico erróneo de vómitos facticios, lo que aumenta la ansiedad del paciente mediante la estigmatización. Por ejemplo, la paciente de la que se habla aquí temía estar enferma antes de los exámenes escolares, no sólo por el malestar físico de la enfermedad y las consecuencias educativas de perderse exámenes importantes, sino también porque creía que sus médicos interpretarían un ataque de vómitos en ese momento como una prueba de enfermedad psicosomática.
El tratamiento de las náuseas debe comprender un plan individualizado diseñado entre el paciente y el médico. Cuando los ataques son lo suficientemente frecuentes como para justificar la medicación diaria, la profilaxis antimigrañosa (por ejemplo, ciproheptadina, pizotifeno, amitriptilina o propranolol) podría ayudar a prevenir los episodios. La profilaxis también requiere la mejora de los factores desencadenantes conocidos, por ejemplo, la infección aguda o crónica. En pacientes con síntomas prodrómicos, el ondansetrón oral y/o el lorazepam a veces abortan el episodio. Si comienzan los vómitos, debe iniciarse inmediatamente una infusión intravenosa con glucosa, sodio, potasio y ranitidina. El ondansetrón intravenoso y el lorazepam pueden poner fin a los vómitos; de lo contrario, debe sedarse al paciente para reducir las sensaciones de náusea. Esto puede lograrse utilizando clorpromazina intravenosa más difenhidramina cada 3 ó 4 horas hasta que el episodio desaparezca.
El segundo objetivo de la terapia, la reducción de la ansiedad por la enfermedad, será el resultado de un tratamiento exitoso de las náuseas, pero también se ve facilitado por un enfoque holístico de la atención centrado en el paciente. Las náuseas establecidas pueden tratarse mediante enfoques conductuales basados en la relajación, como el «contracondicionamiento» (desensibilización sistemática) y la hipnosis. Sin embargo, dado que las NVA están mediadas por el proceso psicológico normal del condicionamiento clásico, deben considerarse como una respuesta normal a las náuseas graves, y no como un trastorno de ansiedad primario (aunque la ansiedad preexistente podría exacerbar las NVA). Los pacientes oncológicos a menudo asumen que las NVA son un indicio de que les pasa algo psicológicamente malo (lo que provoca más ansiedad) y, por lo tanto, son reacios a informar al personal del hospital, por lo que es importante tranquilizarlos sobre su normalidad.