Necrosis ósea
Tratamiento quirúrgico de la osteorradionecrosis
Varios autores han aludido a la elevada tasa de morbilidad, que puede ser de hasta el 55%,22-31 cuando se realiza una reconstrucción por ORN avanzada de los maxilares. La supervivencia del 95% de los colgajos se considera el resultado estándar aceptable en las reconstrucciones con colgajos libres vascularizados y sin radioterapia previa, pero se ha informado de una tasa del 85% en una serie de 53 pacientes que se sometieron a una reconstrucción por ORN.30
Aunque estos pacientes corren el riesgo de sufrir complicaciones en la cicatrización de la herida que pueden ser mortales, muchos tienen una operación sin complicaciones y se recuperan al menos tan bien como los que se someten a operaciones similares pero no tienen ORN. Un estudio reciente cifra la duración media de la estancia en el hospital en 19 días.32 Las afecciones coexistentes reconocidas, como la mala alimentación, la diabetes y el consumo de alcohol, pueden aumentar el riesgo de problemas de cicatrización. Un estudio descubrió que el tabaquismo reducía el riesgo de recurrencia de la ORN.30 Otro estudio descubrió que cuanto más tiempo transcurriera desde la fecha de la radioterapia hasta la aparición de la ORN grave, mayor sería la probabilidad de complicaciones.25 Sin embargo, si el tratamiento con oxígeno hiperbárico (OHB) fracasa, los pacientes con ORN tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones después de la transferencia de tejido libre que los que no se han expuesto previamente a la OHB.26,27 Aparte de esto, es difícil predecir qué pacientes tendrán complicaciones después de la reconstrucción por ORN. Una reciente revisión Cochrane mencionada anteriormente ha indicado que puede ser un beneficio marginal en estos casos.6 Ningún método concreto de reconstrucción parece causar menos o más complicaciones.
Casi siempre hay un defecto compuesto, y es probable que la aportación de un colgajo vascularizado en lugar de uno pediculado produzca un resultado funcional y estético superior, junto con una mejor cicatrización debido al nuevo suministro de sangre. Sin embargo, la elección de un colgajo libre o pediculado viene determinada en cierta medida por el estado funcional del paciente. Dado que la mayoría de las ORN se producen en los dos años siguientes al tratamiento y que estos pacientes se han sometido a radioterapia radical y, a menudo, a cirugía radical, es poco probable que esto sea un problema. Idealmente, dado que en la mayoría de los casos sólo un lado del cuello se ve gravemente afectado por la radioterapia y, a menudo, por la cirugía, debería utilizarse el lado opuesto del cuello para la anastomosis del pedículo. A menudo hay una escasez de vasos donantes en el cuello donde está el daño de la radioterapia, y tanto la vena como la arteria pueden ser increíblemente frágiles y desgarrarse durante la exposición cuidadosa o la sutura. Los vasos cervicales profundos de la parte inferior del cuello no suelen estar dañados por la radioterapia y tienen un tamaño razonable. Si el drenaje venoso es un problema, se puede cortar la vena cefálica justo por encima del codo y transponerla superiormente al cuello. El uso de un bucle de vena cefálica entre los grandes vasos del cuello es una posibilidad, pero éstos suelen estar demasiado dañados para ser viables. Por lo tanto, un bucle entre la vena y la arteria axilares puede ser una solución. Por último, los vasos mamarios internos también pueden extraerse a mitad del esternón y transponerse al cuello. Aunque la arteria es casi siempre adecuada en términos de diámetro y flujo, las venas comitantes son menos constantes. Sin embargo, no hay razón para que no se pueda complementar con una transposición de vena cefálica. El siguiente paso es determinar el colgajo compuesto que se va a utilizar.
Cuando en la evaluación preoperatoria se decide utilizar un colgajo compuesto vascular libre, primero hay que determinar los requisitos óseos. Claramente, el ORN debe ser resecado hasta el hueso sangrante y esto normalmente puede ser evaluado con bastante precisión con imágenes simples. En segundo lugar, hay que determinar qué hueso puede convertirse en osteorradionecrótico después de la cirugía. Siempre existe la tentación de no resecar el cóndilo y posiblemente la coronoides, dejando cantidades variables de rama, porque esta parte de la mandíbula no es portadora de dientes y, por tanto, se ve afectada con poca frecuencia por la ORN. Esto hará que la reconstrucción sea más fácil de ejecutar, y se puede esperar una mejor función mandibular si se utiliza el cóndilo natural para la articulación. Sin embargo, tal vez debido a que el suministro de sangre está comprometido durante la cirugía, no importa lo grande o pequeño que sea este fragmento proximal, siempre existe el alto riesgo de que éste se necrose tras la cirugía (Fig. 45.4), por lo que el cóndilo debe ser sustituido y reconstruido (Fig. 45.5). La probabilidad de que el resto de la mandíbula se convierta en osteorradionecrótica no es probable en el cuerpo, pero una vez abordado el ángulo, el resto de la mandíbula proximal corre el riesgo de sufrir osteorradionecrosis en el futuro, por lo que debe extirparse. Para determinar la probabilidad de que se produzca una mayor pérdida de hueso debido a la ORN después de la cirugía, es preocupante la presencia de dientes que puedan requerir una extracción o causar sepsis, especialmente en la zona de la mandíbula. Si estos dientes colindan con la zona a resecar, el problema puede resolverse ampliando la zona de hueso a resecar. Durante la reconstrucción osteocutánea, en la que es necesario extraer dientes en el lado contralateral si éste ha sido irradiado, este segmento de hueso se suele sustituir ampliando la longitud del injerto óseo vascularizado. Sin embargo, como alternativa útil, se puede transponer un componente de tejido blando del colgajo vascularizado libre compuesto para cubrir los defectos de extracción, como se empleó para evitar la ORN en el lado contralateral en la Fig. 45.6B, en lugar de sustituir una zona muy larga de la mandíbula (véase la Fig. 45.5A y B). Desgraciadamente, se pueden observar signos tempranos de ORN en el cóndilo (Fig. 45.6C), que fue extirpado posteriormente.
En cuanto a la necesidad de tejidos blandos en la planificación de la reconstrucción de un caso de ORN, además de la necesidad de tejidos blandos para cerrar cualquier defecto, puede ser necesario considerar dos factores adicionales. En primer lugar, el cuello ipsilateral debe abrirse incluso cuando la anastomosis vaya a ser contralateral. Teniendo en cuenta que la radioterapia daña todos los tejidos, tanto duros como blandos, lo ideal es utilizar una elipse de piel libre vascularizada y tejido subcutáneo para cerrar el cuello. Esto actúa como una isla de tejido nuevo entre los dos lados de la incisión del cuello, o cualquier fístula cervical que pueda estar presente. Si no se hace esto, puede resultar en un curso prolongado para la curación del cuello, así como una fístula orocutánea. En segundo lugar, cuando ha habido una destrucción ósea importante, en particular si hay una fractura patológica, tanto el tejido blando interno como el externo pueden contraerse y fibrarse, lo que hace necesaria la inserción de una anchura considerablemente mayor de tejido blando para permitir la corrección de la posición mandibular.
Por las razones mencionadas, a menos que la longitud de hueso requerida exceda la longitud de una hemi-mandíbula, un colgajo de escápula puede ser preferible a un peroné, porque la escápula es capaz de impartir una mayor cantidad de reemplazo de tejido blando (Fig. 45.7) a la zona donante, que casi siempre puede cerrarse principalmente con una escápula pero no con un peroné. La longitud del pedículo puede ser problemática, sobre todo cuando el colgajo debe anastomosarse en el cuello contralateral. Hasta cierto punto, esto puede resolverse colocando el componente óseo lo más lejos posible del cuello contralateral, incluso si esto significa resecar hueso mandibular aparentemente sano. Alternativamente, el colgajo puede basarse en los vasos toracodorsales y el ángulo de la escápula con su pedículo utilizado para reconstruir el defecto.
El injerto de cresta ilíaca vascularizada es un método útil de reconstrucción, particularmente cuando el cuello ipsilateral puede utilizarse para la anastomosis, porque el pedículo es corto. El tratamiento de los casos de ORN utilizando el componente muscular para la cavidad oral y el componente de tejido blando para el cuello y la mejilla fue descrito por Urken y colegas33 en un estudio que incluía un gran número de casos bilaterales. Sin embargo, una cuidadosa selección preoperatoria del paciente es vital en términos de viabilidad del pedículo cutáneo, ya que las perforadoras pueden estar ausentes o no surgir de la arteria ilíaca circunfleja profunda.
Aunque el componente óseo es limitado en el colgajo compuesto de antebrazo radial, este colgajo se ha descrito como un método útil para reconstruir la ORN. El excelente componente de tejido blando de este colgajo puede convertirlo en un método de reconstrucción especialmente útil, y su largo pedículo puede utilizarse para alcanzar el lado opuesto del cuello. En definitiva, cualquier colgajo compuesto puede utilizarse para tratar la ORN. A la hora de determinar qué colgajo utilizar, no sólo hay que tener en cuenta los factores pertinentes para el paciente, sino también con qué colgajo se siente más cómodo el cirujano. Especialmente en el caso de los defectos laterales, un colgajo de sólo tejido blando puede ser una opción. Es poco probable que la función y la estética sean tan buenas como cuando se utiliza un colgajo compuesto, pero la cirugía será inevitablemente más sencilla. Aunque el tiempo de la cirugía será más corto, es poco probable que esto sea un problema porque los pacientes cuyo estado de rendimiento los hace aptos para una transferencia de tejido libre de tejido blando probablemente sean aptos para una transferencia de tejido libre de composite. En raras ocasiones, cuando una reconstrucción de tejido libre vascularizado es aparentemente exitosa en términos de viabilidad del tejido, pero que se degrada gradualmente durante un período de meses o años, esta es una de las circunstancias en las que una transferencia de tejido libre sólo de tejido blando es apropiada. La tentación de poner un nuevo colgajo compuesto es grande, pero en la experiencia del autor la transferencia repetida de tejido libre compuesto está sujeta a una regla de rendimientos decrecientes: la paradoja del colgajo libre exitoso pero funcionalmente fallido (Fig. 45.8) es muy difícil de tratar, y un largo período de vendaje de la herida puede ser la única opción.
Ningún método particular de reconstrucción parece causar menos o más complicaciones. Sin embargo, como consecuencia de la revisión de los resultados de esta serie, siempre introducimos una transferencia de tejido libre en el cuello y la cavidad oral cuando reconstruimos para ORN, ya sea por vía subcutánea o expuesta como una paleta de piel.32 Desde que se hace esto, menos heridas se han roto gravemente.