Nefropatía analgésica
Nefropatía analgésica clásica
La nefropatía analgésica se considera la forma más común de ERC inducida por fármacos y se ha destacado en Australia, Europa y Estados Unidos. Esta enfermedad es el resultado del consumo habitual durante varios años de analgésicos, a menudo preparados que contienen al menos dos agentes antipiréticos y normalmente codeína o cafeína. Se caracteriza por una necrosis papilar renal (NPR) y una nefritis intersticial crónica. Esta lesión se ha asociado más comúnmente con la ingestión crónica de analgésicos compuestos que contienen aspirina, fenacetina y cafeína. La identificación de la fenacetina como causa del síndrome llevó a muchos países a retirar el fármaco de los mercados de venta libre y de prescripción durante las últimas 3 o 4 décadas. Sin embargo, la eliminación de la fenacetina no fue seguida uniformemente por la reducción esperada en la incidencia del síndrome en algunos países, particularmente en Bélgica. Se desconocen los efectos aislados de la fenacetina, ya que sólo se comercializaba como parte de un analgésico combinado. La falta de un descenso uniforme de la nefropatía analgésica tras la sustitución de la fenacetina por otros agentes sugiere que otras mezclas combinadas podrían ser las responsables. En Bélgica, existe una correlación geográfica entre la prevalencia de la nefropatía analgésica y las ventas de mezclas analgésicas que no contienen fenacetina pero que tienen un mínimo de dos componentes analgésicos.
Numerosos estudios epidemiológicos realizados en el pasado demostraron una amplia variación en la incidencia mundial de la nefropatía analgésica. Gran parte de esta variabilidad podría explicarse por las diferencias en el consumo anual per cápita de fenacetina. En los países con las tasas de consumo más elevadas, como Australia y Suecia, la nefropatía por analgésicos era responsable de hasta el 20% de los casos de enfermedad renal terminal (ERT) en la década de 1970. En Canadá, que tenía el menor consumo per cápita, la nefropatía por analgésicos sólo representaba entre el 2% y el 5% de los pacientes con ERT durante esa época. Se ha estimado que entre el 2% y el 3% de todos los casos de ERS en Estados Unidos pueden ser atribuibles al consumo habitual de analgésicos. Incluso dentro de los Estados Unidos, también hay diferencias regionales en la incidencia notificada de nefropatía por analgésicos que muy probablemente reflejan diferencias en el consumo de analgésicos. Por ejemplo, el uso de analgésicos combinados es más común en el sureste de los Estados Unidos, y se cree que la nefropatía por analgésicos es más común como causa de ESRD en Carolina del Norte que en Filadelfia.
El desarrollo de la nefropatía por analgésicos está asociado a una serie de características clínicas bien definidas. La enfermedad suele ser más frecuente en las mujeres por un factor de 2 a 6. El pico de incidencia se produce a la edad de 53 años. Los pacientes suelen consumir analgésicos compuestos a diario, a menudo por dolencias crónicas como el dolor de cabeza o la artritis, o para mejorar la productividad laboral. Se ha estimado que la nefropatía se produce tras la ingestión acumulada de 2 a 3 kg del fármaco índice. A menudo los pacientes presentan un perfil psiquiátrico típico caracterizado por un comportamiento adictivo. Son frecuentes las complicaciones gastrointestinales, como la úlcera péptica. La anemia se presenta con frecuencia como resultado de la pérdida de sangre gastrointestinal, así como la enfermedad renal crónica. Se ha informado de que la cardiopatía isquémica y la estenosis de la arteria renal aparecen con mayor frecuencia en estos pacientes. Por último, se sabe que el uso prolongado de analgésicos es un factor de riesgo para la posterior generación de tumores uroepiteliales. El carcinoma de células transicionales es el que más se ha asociado a la nefropatía por analgésicos, pero también se han descrito el carcinoma de células renales y el sarcoma.
Los pacientes con nefropatía por analgésicos presentan predominantemente una disfunción tubulomedular caracterizada por un deterioro de la capacidad de concentración, defectos de acidificación y, raramente, un estado de pérdida de sal. La proteinuria tiende a ser de baja a moderada en cantidad. El patrón de proteinuria suele ser una mezcla de origen glomerular y tubular. La piuria es común y suele ser estéril. Ocasionalmente, se observa hematuria, pero si es persistente, debe plantearse la posibilidad de un tumor uroepitelial.
Hay muchas características de la nefropatía por analgésicos que dificultan su diagnóstico. La enfermedad es lentamente progresiva y los síntomas y signos son inespecíficos. Los pacientes suelen ser reacios a admitir el uso intensivo de analgésicos y, por lo tanto, son diagnosticados erróneamente o no son diagnosticados hasta que la ERC está muy avanzada. Además, la falta de una prueba sencilla y no invasiva que implique de forma fiable a los analgésicos como causa de la lesión renal ha sido un importante factor limitante. La tomografía computarizada abdominal sin contraste se consideraba anteriormente una herramienta diagnóstica útil en este contexto, dada su utilidad en el diagnóstico de la RPN. Los hallazgos característicos incluyen diversos grados de pérdida de volumen renal, cicatrización cortical y daño papilar con calcificación (Fig. 38-4). Sin embargo, el reciente Estudio Nacional de Nefropatía Analgésica examinó la sensibilidad de estos hallazgos en la detección de la lesión renal asociada a los analgésicos y descubrió que esta constelación no se producía con suficiente frecuencia entre los grandes consumidores de analgésicos como para que la tomografía computarizada fuera útil para el diagnóstico. En los Estados Unidos, la mayoría de los grandes consumidores de analgésicos tenían un «riñón calcificado de pequeño tamaño» negativo (SICK).
La NRP es un hallazgo característico en los individuos que abusan de los analgésicos, especialmente en Bélgica. Aunque la nefropatía analgésica clásica tiene una mayor asociación con la RPN, varios AINE, solos o en combinación con la aspirina, también se han asociado con el desarrollo de esta lesión a través de mecanismos similares. El parénquima de esta región del riñón tiene una pobre irrigación sanguínea en comparación con la corteza y la médula externa. Además, la vasculatura de esta zona es muy dependiente de los prostanoides. De hecho, la tasa de actividad de la prostaglandina sintetasa de la papila es 10 veces mayor que la de la médula y 100 veces mayor que la de la corteza. Por lo tanto, los agentes que inhiben la actividad de la ciclooxigenasa, como los AINE, pueden comprometer el flujo sanguíneo e inducir una isquemia en esta región ya infraperfundida. Otra razón por la que la papila es vulnerable es la función del túbulo de concentrar solutos para establecer la hipertonicidad medular. En consecuencia, los analgésicos pueden acumularse en la médula y provocar una lesión papilar. Por lo general, el abuso de analgésicos por sí solo no causa RPN. También se requiere una condición predisponente, como la diabetes, la obstrucción del tracto urinario, la hemoglobinopatía falciforme o el rechazo del trasplante renal. La mayoría de las lesiones son asintomáticas, pero los pacientes pueden presentar dolor en el costado, cólicos ureterales y hematuria, que pueden confundirse con nefrolitiasis. El diagnóstico puede obtenerse mediante la visualización de tejido necrótico en la orina o, si las lesiones están avanzadas, mediante imágenes. El tratamiento es de apoyo y debe incluir el cese de los analgésicos ofensivos.