Neumonía por Exophiala que se presenta con una tos que produce esputo negro
Abstract
Las especies de Exophiala son mohos negros similares a las levaduras que pueden causar quistes subcutáneos así como enfermedad diseminada. La neumonía aislada debida a especies de Exophiala es extremadamente infrecuente. Presentamos un caso de neumonía aislada por Exophiala en un paciente con bronquiectasias que presentó un empeoramiento de la disnea y una tos con producción de esputo negro. La producción de esputo negro, conocida como melanoptisis, es un hallazgo físico poco común con un diagnóstico diferencial limitado. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso descrito de neumonía por Exophiala que se presenta con una tos productiva de esputo negro.
1. Introducción
Las especies de Exophiala son hongos ambientales dematiáceos (de pigmentación oscura) con una distribución mundial. A menudo se describen como mohos negros similares a las levaduras . La infección por especies de Exophiala es poco común, pero suele presentarse como quistes subcutáneos y puede ocurrir tanto en individuos inmunocompetentes como inmunocomprometidos. La enfermedad diseminada suele ser neurotrópica y tiene un mal pronóstico. La neumonía aislada debida a las especies de Exophiala es extremadamente rara. Aunque se ha descubierto que Exophiala dermatitidis coloniza las vías respiratorias de hasta el 19% de los pacientes con fibrosis quística, sólo se han notificado unos pocos casos de neumonía por Exophiala dermatitidis en esa población. También se ha descrito un pequeño número de casos de neumonía por Exophiala dermatitidis, así como un único caso de neumonía por Exophiala jeanselmei, en pacientes sin fibrosis quística. Aquí presentamos un caso de neumonía por Exophiala en una paciente con bronquiectasias que presentó una tos productiva con esputo negro.
2. Presentación del caso
Una mujer de 75 años con bronquiectasias fue remitida a la clínica de enfermedades infecciosas con un empeoramiento de la disnea de esfuerzo y una tos productiva durante los 3 meses anteriores. Se le había diagnosticado bronquiectasia unos 30 años antes y estaba bien hasta 7 años antes de la presentación, cuando se le diagnosticó infección pulmonar por Mycobacterium avium complex. Fue tratada con claritromicina, rifampicina y etambutol durante más de 2 años, con una mejora de los síntomas. En los años siguientes, la disnea de esfuerzo y la producción de moco aumentaron lentamente. Durante los 5 años anteriores a la presentación, se realizaron 12 cultivos respiratorios para bacilos ácido-resistentes, y todos fueron negativos. También se realizaron siete cultivos respiratorios de hongos durante este tiempo, y todos resultaron positivos para Exophiala jeanselmei, lo que se pensó que representaba una colonización. Estos aislamientos se identificaron basándose en la morfología, que se sabe que no es fiable. En los 3 meses anteriores a la presentación, la disnea de esfuerzo y la tos empeoraron significativamente, y el paciente comenzó a producir esputo negro (Figura 1). La exploración física no era destacable. Una TC torácica reveló bronquiectasias sin cambios y nuevas consolidaciones en los lóbulos inferiores. El cultivo de esputo ácido-resistente fue negativo. En el cultivo de hongos en esputo creció un moho negro parecido a una levadura (Figura 2), que se identificó de nuevo por sus características morfológicas como Exophiala jeanselmei. Las pruebas de susceptibilidad demostraron una CIM de 0,5 μg/mL para la anfotericina B, 0,5 μg/mL para el itraconazol y 0,25 μg/mL para el voriconazol. El paciente empezó a recibir 200 mg de itraconazol al día. Después de 6 semanas de terapia, la paciente ya no producía esputo negro y comenzó a tener cierta mejoría en sus síntomas. A los 5 meses de tratamiento, la paciente había experimentado una mejora drástica de los síntomas. La terapia se continuó durante un total de 6 meses.
Tres semanas después de suspender el itraconazol, el paciente volvió a presentar un aumento de la disnea y tos con esputo negro. El cultivo de hongos en el esputo en ese momento cultivó un aislado morfológicamente identificado como Exophiala dermatitidis. La secuenciación del ADN de las regiones ITS y D1/D2 confirmó que la muestra era Exophiala dermatitidis. Las pruebas de susceptibilidad revelaron una CIM de 1 μg/mL para la anfotericina B, 0,5 μg/mL para el itraconazol, 0,25 μg/mL para el posaconazol, <0,03 μg/mL para el voriconazol y 0,015 μg/mL para la terbinafina. El paciente comenzó a recibir voriconazol 200 mg dos veces al día con la mejora de los síntomas y la resolución de la producción de esputo negro, con un plan para continuar la terapia durante al menos un año. La terapia se suspendió después de 7 meses cuando el paciente desarrolló alopecia y neuropatía periférica. Se inició el tratamiento con 300 mg de posaconazol dos veces al día, pero se interrumpió al cabo de 2 meses cuando aparecieron nuevos síntomas neurológicos. El paciente optó por no seguir ningún otro tratamiento antifúngico en ese momento.
3. Discusión
Sólo se han descrito en la literatura un puñado de casos de neumonía por Exophiala. Estos incluyen 3 casos en pacientes con fibrosis quística , 2 casos en pacientes con bronquiectasias , y 2 casos en pacientes sin enfermedad pulmonar previa . Se sabe que Exophiala dermatitidis coloniza las vías respiratorias de los individuos con fibrosis quística, pero no se han realizado estudios para investigar si Exophiala dermatitidis también coloniza habitualmente las vías respiratorias de los pacientes con bronquiectasias no relacionadas con la fibrosis quística. En nuestra paciente, las especies de Exophiala habían estado presentes en los cultivos respiratorios durante 5 años antes de su presentación. Parece probable que la paciente estuviera colonizada por este organismo durante muchos años y que la infección sólo se produjera en los pocos meses anteriores a la presentación, cuando sus síntomas empeoraron considerablemente, comenzó la producción de esputo negro y se encontraron consolidaciones en la TC. El tratamiento con antifúngicos dio como resultado la mejora de los síntomas y la resolución de la producción de esputo negro.
En esta paciente, los aislados de Exophiala procedentes de cultivos de esputo se identificaron originalmente como Exophiala jeanselmei y posteriormente como Exophiala dermatitidis. La secuenciación del ADN confirmó que el último aislado era efectivamente Exophiala dermatitidis. Parece poco probable que este paciente tuviera una infección mixta con dos especies de Exophiala. Lo más probable es que Exophiala dermatitidis fuera el único agente etiológico, y que los aislados originales, que se identificaron únicamente por sus características morfológicas, fueran identificados erróneamente.
Aunque las especies de Exophiala producen melanina y parecen negras, ningún informe anterior de neumonía por Exophiala ha mencionado el esputo negro como característica de presentación. La producción de esputo negro, denominada melanoptisis, es un hallazgo clínico poco común en general y tiene un diagnóstico diferencial limitado. Parece ocurrir con mayor frecuencia en mineros del carbón con fibrosis masiva progresiva y neumoconiosis cavitaria. También se ha descrito en fumadores de cocaína alcaloide (crack) y como consecuencia de un melanoma maligno . La infección por otro hongo que produce melanina, el Aspergillus niger, también se ha descrito como causa de melanoptisis . Curiosamente, se informó de que una paciente que presentó un micetoma subconjuntival por Exophiala dermatitidis tenía depósitos negros en sus lágrimas.
En conclusión, la neumonía por Exophiala aislada es una causa rara de neumonía que parece ocurrir con más frecuencia en individuos con fibrosis quística o bronquiectasias. La producción de esputo negro, denominada melanoptisis, es un hallazgo físico poco común. La neumonía exofiala puede añadirse al diagnóstico diferencial en los pacientes que presentan este hallazgo inusual.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a David Roberts, M.D., y a Terra Cederroth, M.D., sus fotografías.