Nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica

Klein y sus colegas1 han analizado retrospectivamente los resultados derivados del estudio prospectivo y aleatorizado Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF) y aportan un interesante artículo a este número inaugural de Circulation: Heart Failure. Su análisis aporta más pruebas de que el nivel de la función renal en pacientes con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y deterioro de la función sistólica es un importante factor predictivo de la rehospitalización por eventos cardiovasculares y de la muerte en los 60 días siguientes al alta. La función renal se evaluó al ingreso. Se registraron los cambios durante la hospitalización para el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la tasa de filtración glomerular estimada (TFG). La TFG estimada se calculó con la ecuación de 4 variables del estudio Modification of Diet in Renal Disease, que depende de la creatinina sérica, la edad y el sexo.2 Resulta interesante que el BUN en el momento del ingreso y el cambio en el BUN durante la estancia en el hospital (independientemente del valor del ingreso) fuera un predictor estadísticamente mejor de la tasa de mortalidad a los 60 días y de los días de rehospitalización que la TFG estimada. Dado que el BUN se ve afectado por la ingesta de proteínas, el catabolismo y la reabsorción tubular de la urea, no es un índice tan fiable de la función renal como el FG. Por ello, esta observación de Klein et al1 es de especial interés y merece una explicación.

La creatinina sérica se filtra libremente en el glomérulo, no se reabsorbe, sino que sufre una secreción tubular. Por lo tanto, el aclaramiento de creatinina supera el aclaramiento de inulina, el estándar de oro para la TFG. En cambio, la urea se filtra libremente, no se secreta, sino que es reabsorbida por los túbulos renales. Esta reabsorción de urea es dependiente del flujo, de modo que se reabsorbe más urea cuando el flujo de orina es menor (Figura 1).3 Lo más importante es que la reabsorción de urea en el conducto colector está mediada por el efecto de la arginina vasopresina (AVP) sobre el transportador de urea en el conducto colector.4

Con la insuficiencia cardíaca de bajo rendimiento, la activación del eje neurohumoral mantiene la perfusión arterial, incluida la liberación no osmótica de AVP. Esta liberación no osmótica de AVP está mediada por los barorreceptores arteriales.5 En el estudio OPTIME-CHF del presente número,1 en el que se analizó el BUN sérico por cuartiles, tanto la presión arterial sistólica (110 frente a 126 mm Hg) como la diastólica (64 frente a 76 mm Hg) fueron menores en el cuarto cuartil que en el primero. Por lo tanto, se esperaría que el cuarto cuartil de BUN más alto tuviera una mayor liberación de AVP no osmótica mediada por barorreceptores. Además, se espera que estas concentraciones plasmáticas de AVP más elevadas aumenten la reabsorción de urea en el conducto colector, aumentando así el BUN. A este respecto, se ha demostrado que las concentraciones plasmáticas de vasopresina y los canales urinarios de agua dependientes de la vasopresina aumentan progresivamente a medida que empeora la insuficiencia cardíaca según el índice cardíaco y la clasificación de la New York Heart Association.6 Además, se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de la V2-vasopresina aumentan la excreción de agua libre de solutos en pacientes con insuficiencia cardíaca7,8 y en animales de experimentación con insuficiencia cardíaca.9 En el estudio de Klein et al,1 la concentración plasmática de sodio disminuyó significativamente en el cuarto cuartil de BUN, aunque el cambio fue pequeño. Sin embargo, la hiponatremia en los pacientes con insuficiencia cardíaca está determinada no sólo por la AVP plasmática no osmótica, sino también por la ingesta de agua. La sed está aumentada en los pacientes con insuficiencia cardíaca, y se ha demostrado que la hiponatremia es un factor de riesgo de aumento del riesgo de muerte en la insuficiencia cardíaca avanzada.10

La respuesta neurohumoral al infradesarrollo arterial secundario a la disminución del gasto cardíaco implica no sólo la AVP, sino también la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático (Figura 2).11,12 Los efectos renales del aumento de la angiotensina y la estimulación adrenérgica ejercen efectos tanto vasculares como tubulares en el riñón. En concreto, la angiotensina y la estimulación adrenérgica provocan vasoconstricción renal y disminuyen el FG y el flujo sanguíneo renal, pero también aumentan la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Como consecuencia, la disminución resultante del aporte de líquido distal ralentizará el flujo tubular en el conducto colector y aumentará la reabsorción de urea dependiente del flujo (Figura 1). Así pues, aunque los componentes humorales del eje neurohumoral reforzado no se miden clínicamente de forma rutinaria en los pacientes con insuficiencia cardíaca, el aumento del BUN puede servir como índice de activación neurohumoral por encima de cualquier descenso del FG. El aumento de la tasa de mortalidad a los 60 días a medida que aumentan los cuartiles de BUN es compatible con esta interpretación. En este sentido, las concentraciones plasmáticas más elevadas de la actividad de la renina plasmática13 y de la norepinefrina14 se asocian a un mayor riesgo de muerte en la insuficiencia cardíaca, como ocurrió con los valores más elevados de BUN al ingreso y los cambios en los valores de BUN durante la hospitalización.

El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyó significativamente a medida que aumentaba el BUN al ingreso en el estudio OPTIME-CHF. En contextos de aumento de la angiotensina circulante, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, la ECA puede bloquear la acción selectiva de la angiotensina para constreñir la arteriola eferente del glomérulo y, por lo tanto, reducir la presión hidrostática glomerular y disminuir la TFG, a menos que se produzca un aumento suficiente del gasto cardíaco para compensar.15 Sin embargo, se produce una paradoja, ya que estos pacientes con los valores de BUN más elevados pueden necesitar más el efecto cardioprotector de los inhibidores de la ECA. Se ha demostrado que este efecto cardioprotector de los IECA se produce en todo el espectro de valores de BUN.16 Sin embargo, en el estudio OPTIME-CHF, el mayor BUN al ingreso y la menor TFG en el cuarto cuartil no pudieron explicarse por un mayor uso de IECA, y aparentemente el uso no cambió durante la hospitalización.

La observación de que durante la hospitalización el aumento del BUN en los 4 cuartiles, independientemente del BUN al ingreso, también se correlacionó con el aumento de la tasa de mortalidad a los 60 días es algo más difícil de interpretar. Aunque en el estudio OPTIME-CHF no se informó de los cambios en la dosis de diuréticos ni en el peso corporal, el tratamiento de la congestión pulmonar con diuréticos puede mejorar la respiración pero, al mismo tiempo, disminuir el índice cardíaco y aumentar el BUN (figura 3). También es importante señalar que los diuréticos de asa actúan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, donde se encuentra la mácula densa. Por lo tanto, independientemente de cualquier efecto sobre el equilibrio de sodio y agua, los diuréticos del asa bloquean la reabsorción de cloruro de sodio en la mácula densa y, por lo tanto, estimulan el SRAA.17 Aunque la activación del SRAA contribuye a mantener la presión arterial en presencia de un bajo gasto cardíaco, la angiotensina16,18 y la aldosterona19 tienen efectos negativos sobre el remodelado cardíaco.

Otra observación interesante en el estudio OPTIME-CHF es el aumento significativo de la presión venosa yugular a medida que aumentan los valores de BUN del cuartil. El aumento asociado de la presión venosa renal aumentaría la presión intersticial renal y activaría el SRAA.20 Además, se sabe que un aumento de la precarga cardíaca y la dilatación cardíaca son factores de riesgo importantes para el aumento de la tasa de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca.21 En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, la eliminación de líquidos mediante diuréticos o ultrafiltración puede no sólo mejorar la congestión pulmonar, sino también la función cardíaca (figura 4). Este hecho puede estar relacionado con una disminución de la tensión de la pared ventricular y con una insuficiencia mitral menos funcional. Existen posibles ventajas teóricas, pero aún no demostradas, de la ultrafiltración frente a los diuréticos de asa para la eliminación de líquidos en los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.22 Se ha calculado que la movilización de líquido intersticial hacia el compartimento intravascular se produce a una velocidad de 14 a 15 ml/min en los pacientes con sobrecarga de líquidos.23 Así, en los pacientes con insuficiencia cardíaca, si la eliminación juiciosa de líquidos con ultrafiltración no supera esta velocidad, es posible que el SRAA no se estimule aún más y, si la función cardíaca mejora, la activación podría incluso disminuir. Además, para el mismo volumen de líquido, se elimina más cloruro de sodio por ultrafiltración isotónica que por la diuresis hipotónica que se produce con los diuréticos de asa. Además, la ultrafiltración evita las pérdidas de potasio y magnesio que se producen con los diuréticos de asa, pero obviamente la ultrafiltración es más invasiva. Como está bien establecido, el cloruro de sodio, y no la eliminación de agua, es el principal determinante del cambio en el volumen de líquido extracelular. Dado que se estima que el 50% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada son dados de alta con poco o ningún cambio en el peso corporal24 , la eliminación de líquidos en estos pacientes debe ser algo inconsistente. No obstante, la mejora clínica con el reposo en cama por sí solo puede mejorar a estos pacientes con insuficiencia cardíaca en ausencia de eliminación de líquidos, pero la descompensación puede reaparecer tras el alta y el restablecimiento de la actividad normal. Así pues, queda mucho por aprender sobre la eliminación de líquidos y el síndrome cardiorrenal en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y deterioro de la función sistólica, especialmente porque se ha demostrado que el aumento del BUN durante la hospitalización se correlaciona con una mayor tasa de mortalidad a los 60 días.

Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores ni las de la American Heart Association.

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