Nuevas pautas para la localización endoscópica de la arteria etmoidal anterior: Un estudio cadavérico
DISCUSIÓN
La arteria etmoidal anterior es un punto de referencia clave para la fóvea etmoidal y la base de la fosa craneal anterior. Separa el receso frontal anteriormente de la celda etmoidal anterior posteriormente en el techo anterior de la fosa nasal. El límite superior del receso frontal desciende posteriormente en un ángulo de 15° y se vuelve más horizontal en la unión con la fóvea etmoidal. Justo detrás de la unión, la arteria etmoidal anterior atraviesa la pared orbital medial hasta la unión de la lámina lateral de la lámina cribrosa y la placa cribiforme.
En la frontoetmoidectomía endoscópica, la localización de la arteria etmoidal anterior es un paso importante antes de poder continuar la disección con precisión, seguridad y confianza. La alternativa es identificar el receso frontal o el ostium del seno frontal, lo que puede ser difícil, incluso con la ayuda de una sonda de seno. La localización endoscópica de la arteria etmoidal anterior, que sirve como punto de referencia para la base del cráneo y el techo etmoidal, ha sido defendida por Kennedy. 2
La técnica de localización de la arteria etmoidal anterior descrita inicialmente por Stammberger 3 utiliza el límite superior de la pared anterior de la bulla etmoidal, que actúa como puntero superior a la unión de la pared posterior del receso frontal con el techo de la celda etmoidal anterior. La arteria se encuentra entre 1 y 2 mm posterior a esta unión de la base del cráneo. Sin embargo, la posición de la arteria etmoidal anterior en el canal etmoidal es varios milímetros más alta que el nivel de la placa cribiforme. Cuando la arteria pasa del canal etmoidal a la fosa olfativa intracraneal, pasa a través de una unión formada por la lámina lateral y la placa cribiforme. Esta unión ósea, potencialmente frágil, es susceptible de sufrir un traumatismo, que puede provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo. La lesión de la arteria etmoidal provoca una hemorragia profusa y también puede dar lugar a una emergencia ocular quirúrgica cuando se forma rápidamente un hematoma orbitario como resultado de la retracción de la arteria lacerada hacia la órbita. Por estas razones, la exploración quirúrgica de la arteria etmoidal anterior se realiza con mucha precaución y, en la práctica, puede ser necesario realizar una disección limitada para salvar la arteria etmoidal anterior de los daños y evitar complicaciones mayores.
Los atlas de anatomía y el estudio cadavérico como el de Becker 4, que utiliza secciones de cabeza de cadáveres, son materiales de referencia útiles que demuestran visualmente la relación de la arteria etmoidal anterior con el receso frontal y las celdas aéreas etmoidales anteriores. Todas estas representaciones visuales tienen el inconveniente de que no pueden aplicarse directamente en la disección endoscópica, especialmente porque la morfología de las celdas aéreas etmoidales anteriores intervinientes, normales o enfermas, puede ser variable.
Ohnishi y Yanagisawa 5 mostraron la anatomía endoscópica de la arteria etmoidal anterior basándose en el aspecto endoscópico de la base del cráneo anterior después de la frontoetmoidectomía, pero no está claro cuántos casos se cotejaron ni cómo se abordó y expuso la arteria con seguridad. Un estudio clásico de la anatomía de las arterias etmoidales realizado por Kirchner et al. 6 se basaba en la disección cadavérica de la base del cráneo mediante un abordaje craneal de la órbita; sus hallazgos eran útiles principalmente para la ligadura de la arteria etmoidal transorbital y no eran aplicables en la cirugía endoscópica de los senos. Por el contrario, nuestro estudio describe una técnica sencilla que implica una regla adecuada y la alineación del eje endoscópico con puntos de referencia sencillos para localizar la arteria etmoidal anterior por vía endoscópica. Esta técnica es potencialmente útil en el ámbito clínico.
Este estudio ha demostrado que la arteria etmoidal anterior está a una distancia media de 21 mm de la axila del cornete anterior en ambos lados y que la diferencia entre los sexos es insignificante. La distancia más corta medida entre estos dos lugares fue de 17 mm en el lado derecho y de 18 mm en el izquierdo, aunque la distancia media fue de 20 mm en ambos lados. Además, la posición de la arteria puede confirmarse por su distancia desde el borde superomedial de la fosa nasal (entre las cruras medial y lateral), que fue, en promedio, de 62 a 64 mm. Esta distancia media era de 61 mm en el lado derecho y de 63 mm en el izquierdo en las hembras, y los valores medios eran de 64 mm y 65 mm, respectivamente, en los machos. Por lo tanto, la variación intersexual para esta distancia media fue de hasta 4 mm. La variación interindividual de esta distancia fue de hasta 18 mm. Esta distancia no fue inferior a 60 mm, sin perjuicio de la única excepción, en un cadáver femenino de 90 años. En general, la relación entre la distancia medida desde la arteria etmoidal anterior hasta la axila del cornete medio y la distancia medida desde la arteria hasta el borde de la fosa nasal fue aproximadamente de 1 a 3.
La mayor variación interindividual posible se produjo en la medición de la distancia entre la arteria y el borde de la fosa nasal (hasta 18 mm); la medición de la distancia entre la arteria y la axila del cornete anterior mostró menos variación (hasta 8 mm). La variación intraindividual para esta última distancia entre los dos lados fue inferior a 2 mm, con dos excepciones (cadáveres 13 y 19), que mostraron una diferencia de 3 mm. Por lo tanto, la medición de la distancia entre la arteria y la axila del cornete anterior debería ser más útil en el ámbito clínico. Estas variaciones de medición, por pequeñas que sean, siguen siendo importantes, y hay que seguir teniendo mucha precaución al disecar la región frontoetmoidal. El reconocimiento visual de las estructuras endoscópicas debe seguir siendo la norma para determinar cómo proceder durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales.
En el curso de estas disecciones cadavéricas, se descubrió que la arteria etmoidal anterior, la axila del cornete anterior y el borde superomedial de la fosa nasal estaban en línea recta. Este descubrimiento fue muy útil en la búsqueda endoscópica de la arteria etmoidal anterior, porque mejoró la orientación de la frontoetmoidectomía. La relación lineal entre estas tres estructuras ayuda a señalar la posición de la arteria etmoidal anterior.
Si el eje del endoscopio se apoyara contra el borde de la fosa nasal superior pero muy por debajo del borde superior de la axila del cornete anterior, sería muy probable que la punta del endoscopio apuntara a otras estructuras como la arteria etmoidal posterior detrás de la arteria etmoidal anterior. La relación lineal es especialmente útil cuando la arteria etmoidal atraviesa el canal etmoidal dentro del techo etmoidal de forma bastante imperceptible, sin mostrar ninguna dehiscencia, o dentro de un mesenterio, o, de hecho, sin una cresta ósea elevada identificable. Sin embargo, también hay que destacar que las disecciones de este estudio se realizaron exclusivamente en la población china y no se debe presumir la extrapolación de estos datos a otros grupos étnicos.
La experiencia de este y otros estudios ha demostrado que la arteria etmoidal anterior puede variar de tamaño o estar ausente por completo (aunque este último caso no se presentó en esta serie). Además, puede ser imposible identificar la arteria etmoidal anterior, ya que cruza la base del cráneo imperceptiblemente dentro del hueso. En estas circunstancias, las disecciones deben realizarse con mucho cuidado para evitar intentos peligrosos e inútiles de identificar la arteria. En su lugar, deben emplearse otros puntos de referencia regionales, como el ostium del seno frontal, para guiar la disección endoscópica. La identificación del ostium del seno frontal se ve facilitada por el uso de un nasoendoscopio rígido de 45°, que proporciona una mejor visión del receso frontal que las versiones de 30° o 70°. Bajo visión endoscópica directa, se introducen instrumentos angulados como curetas curvas o pinzas Giraffe para eliminar restos de uncinado, bulla etmoidal o células agger nasi, que pueden doblarse hacia arriba, seguir la concavidad del receso frontal y oscurecer el ostium. Este principio, apodado «destapar el huevo», se aplicó con éxito durante algunos años en la Facultad de Medicina de la Universidad de Graz (Austria). La clave del principio consiste en localizar los bordes de estas placas óseas obstructoras (o «cáscara de huevo») en el receso frontal (o «portahuevo»). En la práctica, la hemorragia intraoperatoria y la difícil orientación anatómica pueden hacer que esta disección sea un reto, incluso con endoscopios y pinzas adecuadamente angulados. Sin embargo, si se puede identificar primero la arteria etmoidal anterior, como sugieren los métodos propuestos en este estudio, se puede mejorar la identificación y extracción de las placas óseas que obstruyen el ostium del seno frontal, ya que estos restos se encuentran por delante de la arteria.