Pérdida masiva de sangre; hemorragia

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Descripción del problema

La pérdida masiva de sangre puede provocar daños en los órganos y posiblemente la muerte y, por lo tanto, es una emergencia médica que requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediatos.

Existen diferentes definiciones de pérdida masiva de sangre. Por ejemplo, la pérdida de al menos un volumen de sangre (aproximadamente 10 unidades de glóbulos rojos en un paciente de 70 kg) en las primeras 12 horas es una definición. Algunos consideran que es la pérdida del 50% del volumen total de sangre en un plazo de 1 a 3 horas. La definición de pérdida masiva de sangre dependerá en cierta medida de los hechos específicos de un determinado paciente. Por ejemplo, una pérdida de sangre menor (por ejemplo, 1 litro) podría considerarse masiva o clínicamente muy significativa en un paciente que rechaza los productos sanguíneos indicados médicamente (por ejemplo, un testigo de Jehová).

Se debe intentar simultáneamente: 1) identificar la fuente de la hemorragia y controlarla lo más rápidamente posible, y 2) preparar y transfundir al paciente según corresponda para mantener la estabilidad hemodinámica y evitar la lesión de órganos.

Manejo de la emergencia

El tratamiento de la pérdida masiva de sangre es MUY laborioso. Asegúrese de pedir y obtener la ayuda adecuada, ya que a veces se necesitan al menos 3 ó 4 médicos (es decir, médicos, enfermeras, personal de nivel medio) y técnicos para realizar todas las actividades enumeradas a continuación. Tenga en cuenta que estas actividades deben realizarse en la mayoría de los casos en paralelo, NO en serie.

A) Identificar la fuente de la hemorragia y controlarla lo antes posible. En muchos casos, esto implicará pedir ayuda urgente a otros clínicos, por ejemplo, a un cirujano en el caso de una probable hemorragia quirúrgica o a un gastroenterólogo en el caso de una hemorragia digestiva importante. Esta identificación de la fuente de la hemorragia debe realizarse al mismo tiempo que se prepara y reanima al paciente (nº 2). Recuerde que durante una hemorragia aguda (sin administración de líquidos) no es probable que el hematocrito/hemoglobina disminuya.

B) La preparación para la transfusión de sangre/reanimación con fluidos incluye lo siguiente:

  • Asegurarse de que hay un acceso intravenoso adecuado (las vías periféricas de gran calibre pueden ser mejores en algunos casos que los catéteres venosos centrales de menor calibre).

  • Insertar un catéter intraarterial si no se dispone ya de él. Recuerde que puede extraer sangre venosa de muchos catéteres intravenosos para determinar la hemoglobina/hematocrito, el lactato cálcico y otros ensayos hasta que se disponga de un catéter arterial.

  • Asegúrese de que al menos un calentador de fluidos esté conectado para calentar los productos sanguíneos y otros fluidos. Dependiendo de la institución y de la magnitud de la hemorragia, puede ser prudente establecer un infusor rápido de nivel uno o de Belmont. Lo ideal es utilizar también el calentamiento convectivo.

  • Llame al Banco de Sangre/Servicios de Transfusión e infórmeles de que está atendiendo a un paciente con hemorragia masiva y que les enviará muestras y solicitudes de sangre.

  • Si aún no está disponible o no se ha hecho, envíe un tipo de sangre y una prueba de detección.

  • Si el paciente tiene una pérdida de sangre aguda que pone en peligro su vida y la sangre cruzada no está disponible inmediatamente, pida al Banco de Sangre que envíe sangre de liberación de emergencia (tipo O) o sangre de un tipo específico (pero no cruzada). Solicite la compatibilidad de un número adecuado de productos sanguíneos. En algunos casos serán 6 unidades de hematíes, 4 unidades de PFC y 1 féresis o multipack de plaquetas. Sin embargo, el número solicitado dependerá de muchos factores. Por ejemplo, si el paciente tiene una trombocitopenia conocida, puede ser prudente solicitar más plaquetas. O si hay una fuente quirúrgica importante de hemorragia (por ejemplo, una lesión aórtica), entonces puede ser prudente solicitar más glóbulos rojos (por ejemplo, 10 unidades). O si se sabe que el paciente tiene una deficiencia importante de factores, entonces puede ser prudente solicitar más PFC y/o crioprecipitado. Últimamente existe un interés en la comunidad traumatológica a favor de una relación 1:1 entre PFC y GR durante la transfusión masiva, pero el beneficio de esta estrategia aún no se ha demostrado.

  • Envíe los análisis estadísticos (hemograma, bioquímica7, TP, TPT, fibrinógeno) ya que los cambios en estos valores con el tiempo pueden ser útiles. Sin embargo, se reconoce que en muchos casos la transfusión es empírica, ya que es necesario tomar decisiones antes de que se disponga de todos los resultados de laboratorio apropiados. Debe reconocerse que en las primeras etapas puede ser útil obtener análisis frecuentes (por ejemplo, cada 30-60 minutos) durante las primeras1 a 2 horas.

C) En algunos casos puede ser apropiado intubar la tráquea del paciente con una ETT (por ejemplo, si el paciente es muy inestable y va directamente al quirófano). Sin embargo, la laringoscopia/intubación en sí misma puede ser perjudicial si se administran fármacos sedantes/hipnóticos, ya que muchos de estos fármacos disminuyen el gasto cardíaco y la presión arterial. Considere el uso de ketamina si la intubación es necesaria en este contexto. Además, la intubación suele ir seguida de la utilización de ventilación con presión positiva, lo que disminuye el retorno venoso y puede reducir el gasto cardíaco y la presión arterial. Por lo tanto, en algunos casos puede ser preferible no intubar al paciente a menos que se considere necesario. En la mayoría de los casos debe insertarse una sonda urinaria de Foley.

D) En la mayoría de los casos de hemorragia masiva será útil obtener un análisis frecuente de la gasometría arterial (por ejemplo, cada 30 minutos durante las primeras 2 horas). La mayoría de estos pacientes desarrollarán una acidosis metabólica, y la acidemia puede requerir una corrección con el aumento de la ventilación minuto y/o la administración de bicarbonato sódico. Sin embargo, la administración de bicarbonato sódico es controvertida, ya que hay algunas pruebas de que la acidemia puede ser beneficiosa para el paciente en este contexto. Algunos clínicos no corrigen la acidemia a menos que el pH sea inferior a 7,2 aproximadamente. La evaluación del potasio y el calcio ionizado a partir de la ABG también es importante, ya que la administración de glóbulos rojos viejos puede provocar hipercalemia y la administración de glóbulos rojos citados puede deprimir los niveles de calcio ionizado. Durante la administración rápida de PFC (por ejemplo, 500 ml en 30 minutos) el calcio ionizado disminuirá significativamente y debe medirse y complementarse según corresponda.

La administración de Factor VIIa recombinante puede considerarse cuando sea apropiado. Sin embargo, su uso no debe sustituir a la administración rutinaria de glóbulos rojos y componentes (PFC, plaquetas, crio).

Diagnóstico

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Patofisiología

NA

Epidemiología

NA

Consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y de la salud aliada.

Como se ha descrito anteriormente, debido a la naturaleza intensiva en mano de obra del diagnóstico y tratamiento de las hemorragias masivas, las enfermeras y los profesionales sanitarios aliados (por ejemplo, técnicos) desempeñan un papel importante en esta emergencia médica. No se puede exagerar su importancia. Para ello, es útil que los hospitales, incluidos los quirófanos y las UCI, elaboren directrices sobre el diagnóstico y el tratamiento de las hemorragias masivas.

¿Cuál es la evidencia?

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