Perlas PEM: 5 consejos para desmitificar la amoxicilina en las infecciones pediátricas

La amoxicilina es un antibiótico derivado de la penicilina contra bacterias grampositivas y gramnegativas susceptibles. Tiene una cobertura razonable para la mayoría de las infecciones de las vías respiratorias superiores y se utiliza como profilaxis para la asplenia y la endocarditis bacteriana. Este post pretende desmitificar el tratamiento con amoxicilina de las infecciones pediátricas más comunes.

Bacterias susceptibles

Recomendaciones y consejos de dosificación de amoxicilina

Indicación de dosis altas de amoxicilina

S. pneumoniae tienen una resistencia de intermedia a alta a los antibióticos penicilínicos. La amoxicilina a «dosis altas» ayuda a superar esta resistencia, y debe utilizarse en las infecciones que se observan habitualmente con S. pneumoniae, incluyendo las 3 condiciones siguientes:

* Existe controversia respecto a la dosis BID o TID para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Una simulación teórica por ordenador sugiere que la dosis TID puede ser superior (hipotética tasa de curación del 90% frente al 65% para la TID en comparación con la dosis BID basada en la farmacocinética).1 No existen estudios in vivo controlados y aleatorios sobre la amoxicilina a dosis altas que comparen los dos regímenes de dosificación. UpToDate recomienda BID o TID con la siguiente afirmación: «Aunque existen datos prospectivos y comparativos que apoyan la eficacia de la dosificación diaria de amoxicilina para el tratamiento de la otitis media aguda, no se dispone de datos similares para la neumonía neumocócica documentada en niños. A menos que el agente etiológico se identifique como un aislado de S. pneumoniae con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de <2 mcg/mL, puede estar justificado dividir la dosis total diaria de 90 a 100 mg/kg de amoxicilina en tres dosis.» Las directrices de la IDSA de 2011 recomiendan 90 mg/kg/día divididos en 2 dosis diarias o 45 mg/kg/día divididos en 3 dosis diarias.Dicho esto, el Libro Rojo de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de 2018 recomienda: «Es probable que la amoxicilina oral a una dosis de 45 mg/kg/día o 90 mg/kg/día en 3 porciones igualmente divididas sea efectiva en niños ambulatorios con neumonía causada por neumococos susceptibles y relativamente resistentes (CIM de 2,0 μg/mL), respectivamente.» Y el Algoritmo CAP del Comité de la Sección de Medicina de Urgencias de la AAP de 2017 recomienda la TID, pero afirma que la BID es una alternativa razonable, basándose en los patrones de resistencia local y las CIM.

• Dosis máxima recomendada para suspensión: 1000 mg/dosis dos veces al día (máximo 2000 mg/día)
• Dosis máxima recomendada para comprimido: 875 ó 1000 mg/dosis
• La amoxicilina líquida está disponible en muchas concentraciones. Prescriba concentraciones más altas para minimizar los volúmenes. Una concentración común es de 400 mg/5 mL.

Para más información sobre las recomendaciones relativas a la observación, vigilancia y prescripción de antibióticos de seguridad: Guías de manejo de la OMA de la Academia Americana de Pediatría

Indicaciones para prescribir amoxicilina-clavulanato en lugar de amoxicilina sola

La amoxicilina-clavulanato (Augmentin) es el antibiótico de elección cuando el tratamiento de la OMA fracasa o reaparece a pesar de la amoxicilina. El clavulanato inhibe irreversiblemente la betalactamasa bacteriana, aumentando la eficacia de la amoxicilina. El componente de amoxicilina sigue siendo de dosis «altas» (80-90 mg/kg/día).3

Las indicaciones para prescribir amoxicilina-clavulanato incluyen:

1. OMA tratada con amoxicilina en los últimos 30 días: El riesgo de resistencia a betalactamasas o de OMA debida a Haemophilus influenza no tipificable y Moraxella catarrhalis (que producen betalactamasas) aumenta.
2. OMA recurrente: Se define como tener ≥3 episodios de OMA en un periodo de 6 meses, o ≥4 episodios en 12 meses.4 El Haemophilus influenza no tipificable es común en los episodios recurrentes.
3. OMA con conjuntivitis purulenta concomitante: Típica de la gripe por Haemophilus no tipificable.

Prescripción de amoxicilina-clavulanato:

• Dosis de amoxicilina-clavulanato: 80-90 mg/kg/día, dividida en 2 dosis diarias
• Duración:
  • < 2 años de edad = 10 días
  • ≥ 2 años de edad = 5-7 días

Tratamiento de la faringitis estreptocócica

Una secuela grave de la faringitis estreptocócica es la cardiopatía reumática. Los niños con diagnóstico o sospecha de faringitis estreptocócica son tratados con amoxicilina para prevenir dicha complicación.

Tradicionalmente, la dosis de amoxicilina para la faringitis estreptocócica del grupo A era de dos veces al día. Sin embargo, la evidencia reciente favorece la amoxicilina una vez al día en pacientes de 3 años o más.5

• Dosis de amoxicilina: 50 mg/kg una vez al día (máximo 1000 mg/dosis/día) para la edad ≥3 años
• Duración: 10 días

Tratamiento de la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad

La etiología de la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad (NAC) varía según el grupo de edad.

El tratamiento de primera línea es con amoxicilina a dosis altas durante 7 días. Si el paciente no mejora 48 horas después de iniciar la amoxicilina, considerar la posibilidad de ampliar la cobertura para incluir la neumonía atípica, el S. pneumo resistente a la penicilina o el S. aureus. Sustituir la amoxicilina por un macrólido, como la azitromicina.

• Dosis de azitromicina: 10 mg/kg/dosis PO el día 1 (máximo 500 mg/dosis), luego 5 mg/kg/dosis PO diaria los días 2-5 (máximo 250 mg/dosis)
• Duración: 5 días

También considerar otras etiologías, como:

• Neumonía viral
• Neumonía por aspiración
• Asma
• Aspiración de cuerpos extraños
• Complicaciones de la neumonía (derrame pleural, empiema, y neumonía necrotizante)

Tratamiento profiláctico de las infecciones bacterianas

La amoxicilina se utiliza como profilaxis de las infecciones bacterianas en los niños de mayor riesgo. Los ejemplos incluyen:

• Profilaxis cardíaca para un niño con válvulas cardíacas protésicas, enfermedad cardíaca congénita o historia de endocarditis infecciosa previa
• Profilaxis de infecciones del tracto urinario para niños >de 2 meses de edad con hidronefrosis o reflujo vesiculoureteral
• Profilaxis para niños con problemas funcionales (e.p. ej., secundaria a anemia falciforme) o anatómica (p. ej., extirpación del bazo) asplenia

Consulte a un especialista para la dosificación y la duración según sea necesario.

Efectos adversos con erupciones

La amoxicilina es notoria por causar erupciones. La amoxicilina puede seguir utilizándose en pacientes con reacciones de bajo riesgo, como una erupción causada por una mononucleosis infecciosa concurrente, o por reacciones de hipersensibilidad retardada sin características de alergia inmediata. Si la erupción está causada por una reacción inmediata mediada por IgE, deben evitarse las penicilinas. Si hay alguna duda sobre si la historia o el examen tienen características de una alergia inmediata, se recomienda que la familia evite las penicilinas hasta que pueda ser vista por un especialista en alergias.

Los factores de bajo riesgo que son tranquilizadores contra la respuesta de hipersensibilidad inmediata son:

• Manifestaciones cutáneasmanifestaciones cutáneas (sin síntomas mucosos o sistémicos)
• Erupción maculopapular en lugar de urticaria
• Una erupción que se produjo días después del tratamiento antibiótico
• No requirió esteroides sistémicos para controlar los síntomas

Infección concurrente por mononucleosis infecciosa

Pacientes con mononucleosis infecciosa secundaria al virus de Epstein-Barr que toman amoxicilina desarrollan con frecuencia una erupción eritematosa que pica, erupción eritematosa en las superficies extensoras y en los puntos de presión. La erupción suele desaparecer en 1 ó 2 semanas tras la interrupción de la amoxicilina. Esta erupción asociada a la amoxicilina en la mononucleosis infecciosa NO se considera una verdadera alergia al fármaco, aunque su mecanismo no se conoce bien.

Reacción de hipersensibilidad retardada

Los pacientes pueden desarrollar una erupción después de más de una dosis de amoxicilina, o incluso varias horas después de la última dosis. Los pacientes con una reacción de hipersensibilidad «retardada» NO conllevan el riesgo de anafilaxia potencialmente mortal (no mediada por IgE). Sin embargo, si se trata de una alergia grave a la penicilina, lo mejor es remitir al paciente a un especialista en alergias para una reexposición supervisada.

Para la alergia no grave (es decir, no anafiláctica) a las penicilinas, se recomienda cefdinir para la OMA y la NAC.

• Dosis de cefdinir: 7 mg/kg/dosis PO BID (máximo 600 mg/día)
• Duración: La misma que para amoxicilina

Reacción inmediata mediada por IgE

Los pacientes con una reacción de hipersensibilidad «inmediata» mediada por IgE a la amoxicilina corren el riesgo de desarrollar una anafilaxia potencialmente mortal con la reexposición. Los pacientes pueden no desarrollar síntomas con la primera dosis (a medida que se desarrolla la sensibilización alérgica), pero pueden mostrar síntomas una hora después de la última dosis.

Si el paciente tenía una alergia grave preocupante por la anafilaxia, se recomienda azitromicina en lugar de un antibiótico betalactámico tanto para la OMA como para la NAC.

• Dosis de azitromicina: 10 mg/kg/dosis PO el día 1 (máximo 500 mg/dosis), luego 5 mg/kg/dosis PO diaria los días 2-5 (máximo 250 mg/dosis)
• Duración: 5 días

Puntos para llevar a casa

La amoxicilina se utiliza para tratar una variedad de afecciones en pediatría, más comúnmente la neumonía adquirida en la comunidad, la otitis media aguda y la faringitis estreptocócica.

• NAC y OMA: se prescriben dosis altas de amoxicilina (para superar la resistencia bacteriana) 80-90 mg/kg/día divididas en 2 dosis
• Faringitis por estreptococo del grupo A: 50 mg/kg/día, una vez al día (para prevenir la fiebre reumática)
• Amoxicilina-clavulánico: Utilizar si OMA tratada en los últimos 30 días, OMA con conjuntivitis purulenta, 3+ episodios de OMA en 6 meses, o 4+ episodios de OMA en 12 meses
• Asesoramiento: Educar a los padres/tutores sobre los efectos adversos potenciales con amoxicilina:
  • Erupciones cutáneas (debidas a reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE o retardadas o a la coinfección por el virus de Ebstein-Barr)
  • Si hay signos de anafilaxia, llevar a urgencias inmediatamente.

Imagen en miniatura: © Nicholas Larento, #19510647

*Actualizado el 5 de septiembre de 2019

1. Andrews M, Condren M. Amoxicilina una vez al día para la faringitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Amoxicilina a altas dosis: Justificación del uso en los fracasos del tratamiento de la otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y prevención? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octubre 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Amoxicilina a dosis altas: Justificación del uso en los fracasos del tratamiento de la otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y prevención? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Amoxicilina una vez al día para la faringitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octubre 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Amoxicilina a dosis altas: Justificación del uso en los fracasos del tratamiento de la otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y prevención? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Amoxicilina una vez al día para la faringitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octubre 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Amoxicilina a altas dosis: Justificación del uso en los fracasos del tratamiento de la otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y prevención? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Amoxicilina una vez al día para la faringitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octubre 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Amoxicilina a dosis altas: Justificación del uso en los fracasos del tratamiento de la otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y prevención? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Amoxicilina una vez al día para la faringitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

• Bio
• Últimos mensajes

Rosy Hao, MD

Becario de Medicina de Emergencia Pediátrica
SUNY Downstate y Kings County Medical Center

Los últimos posts de Rosy Hao, MD (ver todos)

• Perlas PEM: 5 consejos para desmitificar la amoxicilina en las infecciones pediátricas – 23 de agosto de 2019

• Bio
• Últimos posts

Sonny Tat, MD MPH

Profesor Adjunto
Medicina de Urgencias Pediátricas
Universidad de California, San Francisco

Los últimos posts de Sonny Tat, MD MPH (ver todos)

• Perlas PEM: Medicamentos intranasales en las urgencias pediátricas – 20 de julio de 2020
• Perlas PEM: Inhalador de dosis medida versus nebulizador – 24 de junio de 2020
• Perlas PEM: 5 consejos para desmitificar la amoxicilina en las infecciones pediátricas – 23 de agosto de 2019

.