Picadura del escorpión de la corteza: Indicaciones de Anascorp y controversias sobre la dosis

El género Centruroides, también conocido como escorpión de la corteza, se encuentra en todo el suroeste de Estados Unidos y el norte de México. Muchos profesionales de la medicina de urgencias del suroeste están excepcionalmente familiarizados con el tratamiento de las envenenaciones por Centruroides, ya que se registran un cuarto de millón al año1,2. Aunque las envenenaciones suelen ser leves en adultos, los niños y los ancianos corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves3. El síndrome tóxico consiste en una tormenta simpática y parasimpática que puede provocar daños en el miocardio, sacudidas involuntarias, movimientos oculares errantes y, lo más amenazante, la pérdida de las vías respiratorias.

Las envenenaciones por Centruroides se clasifican según estos síntomas, pasando del grado I-II (considerado leve) al grado III-IV (considerado grave)3.

¿A quién debemos tratar con antiveneno?

En la época anterior al antiveneno, la morbilidad y la mortalidad en los casos graves eran mucho mayores. El tratamiento consistía en cuidados de apoyo, normalmente con benzodiacepinas, opiáceos e intubación, si era necesario4. En el caso de los pacientes que recibían grandes dosis totales de benzodiacepinas para la disfunción neuromotora, existía el riesgo adicional de depresión respiratoria, intubación e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En 1965, la producción de anticuerpos enteros de inmunoglobulina derivados de cabras, logró tasas excepcionales de éxito en el tratamiento. Este antiveneno no fue aprobado por la FDA y vino acompañado de tasas relativamente altas de anafilaxia (3,4%) y de enfermedad sérica retardada (61%), lo que hizo que muchos profesionales siguieran confiando en los cuidados de apoyo4,5. En 2001, se interrumpió la producción de este antiveneno y las existencias se agotaron en 2004.

Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) fue aprobado en 2011 por la FDA y se considera el tratamiento estándar para las envenenaciones de grado III-IV. Este producto ha estado disponible en México (Alacramyn) durante muchos años antes de la aprobación de la FDA y se dosifica de manera más conservadora que Anascorp.

Dosificación de Anascorp: El prospecto de Anascorp recomienda una dosis inicial de 3 viales, seguida de viales adicionales según sea necesario con un máximo de cinco viales en total3,6. Anascorp es un derivado equino y tiene una baja tasa de enfermedad del suero (0,5%). No se han notificado casos de anafilaxia verdadera6,7.

La evidencia no es ciertamente sólida para determinar qué pacientes se beneficiarán más del tratamiento con antiveneno y tiende a causar variaciones en las prácticas estándar. Esto se ha convertido en un punto de interés para los departamentos de farmacia, ya que el coste de Anascorp es de ~3.000-4.000 dólares por vial, y preferimos no romper el banco para los pacientes con facturas médicas astronómicas. Hay informes de hospitales en Estados Unidos que cobran entre 7.950 y 39.652 dólares por vial8. Esto ha provocado que algunas instituciones del suroeste establezcan protocolos que administran un vial cada vez, con una metodología de «vigilar y esperar» antes de proporcionar viales adicionales.

¿Deberíamos desviarnos de la dosificación instruida por la FDA?

Este no sería el primer fármaco que se administra «fuera de etiqueta» en el servicio de urgencias (es decir, ondansetrón en el servicio de urgencias, naloxona PO, olanzapina IV, ketamina takedown, etc.). Los ensayos que otorgaron la aprobación de Anascorp evolucionaron hasta utilizar 3 viales inicialmente, pero ¿es realmente necesario?

Actualmente, el único estudio que tiene datos citables que intentan responder a esta pregunta está en proceso de ser publicado; afortunadamente, los autores presentaron sus resultados como un póster en la conferencia del American College of Medical Toxicology en 2015. Su estudio fue una revisión retrospectiva en la que se analizaron pacientes pediátricos con al menos una envenenación de grado III-IV y se compararon 3 grupos: los que no recibieron Anascorp, los que recibieron el régimen de dosificación aprobado por la FDA y los que recibieron una dosis conservadora con un vial inicialmente, seguido de viales adicionales si era necesario en función de los síntomas9.

Estos resultados ilustran que no hubo diferencias significativas entre los resultados clínicamente relevantes, independientemente del grupo de tratamiento. Cabe señalar que hubo tasas mucho más altas de dificultad respiratoria en los 16 pacientes del grupo de la Dosificación FDA, lo que sugiere una población más «enferma». Sin embargo, el 93% de los pacientes del grupo de Dosificación Conservadora fueron considerados envenenados de grado IV. ¿Debería utilizarse la dificultad respiratoria como un mejor indicador para el tratamiento? Esto queda por responder, pero cuestiona la necesidad de 3 viales desde el inicio en las envenenaciones de grado III-IV en pacientes pediátricos.

El protocolo original de los ensayos de fase 2 y 3 de Anascorp comenzó con 1 vial seguido de viales adicionales en función de los síntomas cada 30 minutos. Encontraron un aumento de los acontecimientos adversos del tratamiento con 1-2 viales (42,5%) frente a los pacientes que recibieron 3, 4 o 5 viales (24,5%, 28,3% y 35,8%, respectivamente). A partir de entonces se cambió el protocolo para empezar con 3 viales10.

Farmacología

Anascorp tiene una vida media excepcionalmente larga de unas 160 horas y un área bajo la curva (AUC) de 706 µg*hr/mL para igualar6. Tras la administración de 1 vial de antiveneno, se ha observado que los niveles de veneno en suero descienden de 1.000-4.000 pg/mL a 200 pg/mL en 30 minutos y se vuelven indetectables en 2 horas11. En México, el antiveneno cuesta unos 100 dólares por vial y el régimen de dosificación se realiza de un vial a la vez, seguido de una observación de 30 a 60 minutos antes de repetir. Además, en México el antiveneno se utiliza con frecuencia para las picaduras de menor gravedad (grado I-II), probablemente debido al bajo coste12.

Desafíos y reflexiones finales

Aunque el prospecto de la FDA indica que se deben administrar 3 viales inicialmente, la FDA se limita a los estudios presentados para su aprobación. También puede ser una batalla cuesta arriba cambiar los hábitos de prescripción, especialmente de los proveedores que han ordenado 3 viales de antiveneno a un paciente con envenenamiento por escorpión y lo han tenido prácticamente libre de síntomas en cuestión de minutos a unas pocas horas. A esto le siguen sonrisas, chocar los cinco, pacientes y familiares agradecidos, el alta a casa desde el servicio de urgencias y, por último, pero no menos importante, una factura enorme.

La literatura y la práctica en los países vecinos parecen sugerir que el uso de 1 vial y la espera vigilante es una estrategia viable con resultados similares. La próxima vez que tenga un paciente con una envenenación por Centruroides de grado III-IV que no esté a punto de ser intubado, considere empezar con 1 vial de Anascorp y observe durante 30-60 minutos antes de administrar más. Puede reducir las dificultades económicas de los pacientes y suponer un importante ahorro de costes para el hospital, además de revertir los efectos del veneno.

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Michael Sisson PharmD

Farmacéutico
Chandler Regional Medical Center

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• Picadura de escorpión de corteza: Indicaciones de Anascorp y controversias sobre la dosis – 27 de julio, 2016

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Mark Culver, PharmD, BCPS

Farmacéutico de Medicina de Emergencia
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Instructor Clínico – Práctica Farmacéutica& Ciencia

@EMcritRX

Farmacéutico de Medicina de Emergencia/Cuidados Críticos. Centro de traumatología de nivel 1. Las opiniones son mías. Ahora mucho más viejo, canoso y arrugado que en mi foto de Twitter.

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