Evaluación de seis casos de úlcera gástrica antral idiopática | RegTech

Discusión

La infección por HP y los AINE son causas frecuentes de úlcera péptica, y la enfermedad también es causada raramente por ZES, infecciones que incluyen la infección por citomegalovirus, la infección por el virus del herpes simple, la tuberculosis, la sífilis, los fármacos distintos de los AINE, incluidos los bifosfonatos, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y los trastornos circulatorios de la mucosa debidos a la hipertensión portal o a las enfermedades ateroscleróticas, pero también se observa una úlcera idiopática sin una causa clara. La incidencia de las úlceras gástricas sin Hp ni AINE, incluida la úlcera idiopática, es relativamente alta (10-20%) en los países occidentales, pero es baja (menos del 10%) en Asia, y recientemente se ha informado de que en Japón es del 2%. Se ha sugerido que los casos idiopáticos están relacionados con el tabaquismo, el estrés psicológico y la infección por Helicobacter heilmanii, pero no hay consenso. Por otra parte, las úlceras antrales gástricas son causadas raramente por Hp y a menudo por AINE, pero también se sabe que el alendronato, un preparado de bifosfonatos, causa múltiples úlceras pequeñas en el antro. Se considera que estos fármacos causan úlceras antrales por daño directo a la mucosa debido a la concentración de los fármacos durante la expulsión del contenido gástrico. La infección por el virus del herpes simple también se ha sugerido como una causa poco frecuente de pequeñas úlceras múltiples del antro. Los 6 pacientes evaluados en este estudio fueron negativos para Hp y no tenían antecedentes de uso de AINE o bifosfonatos, y no mostraron ningún síntoma o reacción inflamatoria sugestiva de infección por el virus del herpes. La ZES y otras infecciones y la enfermedad de Crohn también se excluyeron por los hallazgos de laboratorio, incluyendo el nivel de gastrina sérica y los síntomas clínicos. El nivel de pepsinógeno I fue normal en los 4 pacientes en los que se midió, y la hiperacidez se consideró improbable. Así pues, los 6 pacientes fueron diagnosticados de úlcera antral idiopática de causa desconocida. En el antro de individuos no infectados por Hp se observa ocasionalmente una erosión elevada cubierta por piel, pero las lesiones de nuestros 6 pacientes eran claramente úlceras y no cambios erosivos.

Las úlceras de los 6 pacientes eran múltiples y solitarias en 3 de ellos, pero todas eran pequeñas úlceras localizadas principalmente en la curvatura mayor acompañadas de edema de la mucosa circundante y erosiones enrojecidas en otras zonas del antro. También presentaban muchas características endoscópicas comunes. Los pacientes eran en su mayoría mujeres de mediana edad o mayores y mostraban características clínicas comunes, incluida la resistencia a los IBP, lo que sugiere que se encontraban en el mismo estado patológico.

Dado que se observaron erosiones enrojecidas en otras partes del antro en los 6 pacientes, se consideró que la fricción mutua de la mucosa antral debido a un peristaltismo excesivo era la causa de las úlceras, aunque no se realizaron exámenes objetivos como la medición de la presión intragástrica y la electrogastrografía. Sin embargo, como se observó la curación mediante la administración de inhibidores de la secreción ácida gástrica en 4 pero no en 2, se consideró posible una implicación del ácido gástrico de forma similar a la úlcera péptica habitual.

La enfermedad resistió a los IBP y fue refractaria en 4 de los 6 pacientes. Para el establecimiento de una úlcera péptica, son necesarias la deshidratación y la fijación del tejido por el ácido gástrico, y las úlceras suelen curarse controlando la secreción de ácido gástrico con IBP o H2-RA. Sin embargo, se ha informado de que entre el 2,5 y el 4% de las úlceras gástricas son resistentes a los IBP, un potente inhibidor de la secreción ácida, y se ha informado de que sus características morfológicas son un gran tamaño, una socavación profunda, una forma irregular y una elevación circunferencial. Se ha informado de que las úlceras con estas características morfológicas presentan factores de refractariedad como el crecimiento histopatológico de fibras de colágeno callosas en el fondo, que impide la contracción de la úlcera, la alteración circulatoria, que impide la aparición de epitelio de regeneración, y la fibrosis de la mucosa, que interfiere en la maduración epitelial . Aunque las úlceras observadas en nuestros pacientes eran pequeñas, se considera que el edema de la mucosa que las rodea se corresponde con la elevación circunferencial del informe anterior, y se considera que la curación ha sido difícil de conseguir debido a factores como la formación de callo. Además, la resistencia a los inhibidores de la secreción ácida puede haberse debido a la fricción mecánica mencionada anteriormente. La resistencia a los IBP puede haber sido causada por la insuficiencia de su actividad debido a la inactivación en el estómago por el trastorno de la eyección en el duodeno o por la aceleración de su metabolismo debido al polimorfismo genético . Sin embargo, en los 4 pacientes resistentes a los IBP, no se observó ninguna deformidad del estómago, como el estómago en forma de cartera; la endoscopia no mostró ninguna retención de alimentos en el estómago, y se excluyó el trastorno de eyección de los IBP en el duodeno. Además, no se considera que se produzca una aceleración del metabolismo como en los metabolizadores rápidos en la administración a largo plazo de IBP, a diferencia de la administración a corto plazo para la erradicación de Hp. Por estas razones, aunque no se realizó una monitorización del pH intragástrico, se considera improbable la insuficiencia de la actividad de los IBP en los 4 pacientes.

En 1 de los 4 pacientes, la monitorización del pH intragástrico de 24 horas reveló NAB, y la administración de IBP y H2-RA en combinación fue eficaz. En los otros 3 pacientes, no se realizó la monitorización del pH, pero la administración combinada fue eficaz en 1 de ellos. Se ha informado de que el NAB debido a la insuficiente inhibición de la secreción de ácido gástrico por los IBP durante la noche es una causa de esofagitis por reflujo grave y se observa con frecuencia en pacientes con Hp negativo. Para su tratamiento, se recomienda la administración concomitante de H2-RA, que tiene una excelente actividad inhibidora de la secreción ácida gástrica, y un aumento de la dosis y la administración fraccionada de IBP. Existe la opinión de que la inhibición de la secreción ácida nocturna puede ser eficaz para el tratamiento de la esofagitis por reflujo grave, pero no para el tratamiento de las úlceras gástricas comunes. Sin embargo, dado que no se ha realizado ninguna evaluación relativa a la inhibición de la secreción ácida nocturna en pacientes con úlcera péptica refractaria, las respuestas a la combinación de IBP y H2-RA observadas en nuestros 2 pacientes son interesantes. Se ha informado de que la administración continua de H2-RA provoca tolerancia y atenuación del efecto inhibidor de la secreción ácida en pacientes con Hp negativo, pero también se ha informado de que se mantiene su efecto inhibidor de la secreción ácida nocturna . Tenemos la intención de hacer un seguimiento de estos 2 pacientes y ver si la curación de la úlcera puede mantenerse con la administración continua de H2-RA con IBP. En los otros 2 casos refractarios, el tratamiento sigue siendo difícil, ya que no se ha conseguido la cicatrización a pesar de la administración de IBP en combinación con potenciadores del factor de protección de la mucosa, como las prostaglandinas, y estamos evaluando terapias más fuertes de inhibición de la secreción ácida, como duplicar la dosis de IBP.

Buscando en la Japana Centra Revuo Medicina y en MEDLINE la literatura publicada entre 1990 y 2010 utilizando como palabras clave «non-Hp, non-NSAID ulcer», «idiopathic peptic ulcer», y «gastric antral ulcer», encontramos 1 caso de úlcera antral gástrica idiopática reportado por Tsuji et al , 2 casos reportados por Nishikawa et al , y 2 casos reportados por Aoyama et al en sus artículos sobre úlcera péptica. Aunque no se dispone de información detallada sobre la morfología o el curso clínico, estos informes sugieren que las úlceras antrales gástricas idiopáticas se han notificado de forma esporádica. Esperamos que se sigan acumulando casos y que en el futuro se aclare la etiología de esta enfermedad ulcerosa.